肠系膜上动脉狭窄的血管腔内治疗

张希全，葛世堂

(中国人民解放军第148医院全军腔内介入诊疗中心，山东 淄博 255300)



肠系膜上动脉狭窄的血管腔内治疗

张希全*，葛世堂

(中国人民解放军第148医院全军腔内介入诊疗中心，山东 淄博 255300)

目的探讨介入治疗肠系膜上动脉狭窄的安全性及临床疗效。方法对12例肠系膜上动脉狭窄的患者行选择性肠系膜上动脉造影，然后行球囊扩张或支架植入治疗，评价疗效。结果12例肠系膜上动脉狭窄的患者技术成功率100%，其中单纯球囊扩张2例，球囊扩张+内支架植入术10例。对所有患者随访6～24个月，平均16个月，其中10例无明显症状，2例有腹痛症状，经再次腔内治疗，症状得到明显改善。随访中所有患者均未出现肠坏死、死亡等严重并发症。结论血管腔内介入治疗肠系膜上动脉狭窄是一种安全、有效的方法。

介入治疗；肠系膜动脉，上;支架

肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)狭窄是较少见的疾病，其临床表现与小肠缺血具有相关性[1]。由SMA狭窄引起的急性肠缺血是一种严重威胁患者生命的血管性疾病，其病程凶险。目前，SMA狭窄疾病的治疗已成为血管外科重要的研究领域。我科对SMA狭窄的患者采用血管腔内介入的治疗方法，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2011年6月—2015年10月期间我院全军腔内介入诊疗中心收治的12例SMA狭窄患者的资料，其中男7例，女5例，年龄54～81岁，平均(71.3±4.0)岁。所有患者均有慢性腹痛，餐后腹痛病史，表现为餐后30～60 min中上腹部

图1 患者男，71岁，肠系膜上动脉狭窄 A.造影显示肠系膜上动脉狭窄，狭窄程度约80%； B.PTA及支架植入后，血流完全通畅

疼痛不适；所有患者均有明显消瘦，5例有黑便史。合并高血压3例、动脉硬化性疾病12例、脑梗死1例，有高血脂病史2例，心房颤动史3例，糖尿病病史1例，吸烟史5例。所有患者均于术前接受CTA检查，诊断为SMA狭窄，且在肠系膜上、下动脉之间均出现Riolan动脉侧支循环代偿(动脉粥样硬化所致)。

对所有患者经系统检查排除常见病因，同时肠系膜下动脉和腹腔动脉分支形成的侧支循环不足以代偿；12例患者狭窄程度均>70%。血管狭窄程度计算公式[2]：血管狭窄程度=(狭窄部近心端正常血管直径-狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径×100%。

1.2 方法 采用Seldinger技术经右肱动脉穿刺，穿刺成功后置入6F血管鞘(Terumo)，送入4F单弯导管(Cordis)，透视下在长150 cm、直径0.089 cm的超滑导丝(Terumo)配合下将导管送至腹主动脉，连接高压注射器(Meorao)，选择性SMA造影，明确SMA狭窄的范围及程度。

血管腔内成形术：①沿单弯导管送入150 cm超滑导丝，捻转导丝使其通过狭窄段，跟进导管，退出导丝，以260 cm导丝置换导管，先用4 mm×(40～60)mm球囊(Bard公司)进行预扩张，然后选用6 mm×(40～60)mm球囊进行扩张，即时造影评估血流通畅情况。②若造影显示重度狭窄或捻转导丝通过狭窄段失败时，沿导管送入2.7F Progreat微导管(Terumo)，捻转微导丝使其通过狭窄段，退出微导丝，V-18可控导丝(Boston Scientific)置换微导管，沿导丝送入3 mm×(40～60)mm微球囊进行扩张。退出微球囊及微导丝，沿导管送入260 cm导丝，然后选用直径5 mm左右球囊进行梯度扩张，即时连接高压注射器造影，以评估球囊扩张的效果。

内支架植入术：球囊扩张后，造影评估扩张效果，若残余狭窄>30%或对比剂出现滞留，则进行支架植入术[3]。经肱动脉沿260 cm导丝送入(6～8)mm×(40～60)mm的LUMINEXX血管支架(BARD)。待支架达SMA狭窄处，透视下缓慢释放支架，支架的定位及释放可在路径图的指引下进行。

技术成功标准：造影示血流通畅，或残余狭窄≤30%。

术后给予低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)5 000 U/12 h皮下注射，连续3～5天，口服阿斯匹林肠溶片(Bayer公司，国药准字J20080078)100 mg/天，氢氯吡格雷(Sanofi Winthrop公司，国药准字J20040006)75 mg/天，维持3～6个月，随后单独维持口服阿斯匹林肠溶片[4]。

1.3 随访 出院后每隔6个月行彩色多普勒超声检查，对彩色多普勒超声检查疑似SMA再狭窄的患者，进一步行DSA检查。

2 结果

12例SMA狭窄的患者技术成功率100%，其中单纯行球囊扩张术2例，球囊扩张+内支架植入10例(图1)。术后无穿刺部位血肿等并发症发生。8例患者术后1～2天开始饮食；术后3～6个月内，11例患者体质量增加2～13 kg(平均6 kg)，1例无变化。对所有患者随访6～24个月，平均16个月，其中10例无明显症状，2例有腹痛等症状。彩色多普勒超声复查疑似2例SMA再狭窄，进一步行DSA造影检查，证实支架内再狭窄，然后行球囊扩张术，造影显示血流完全恢复通畅，待出院时患者症状明显改善。随访患者中未出现肠坏死、死亡等严重并发症。

3 讨论

SMA狭窄的三联征为餐后上腹部疼痛、体质量减轻和上腹部血管杂音，但出现率仅60%左右[5]。由于临床对SMA狭窄的认识不足，常被误诊为恶性肿瘤、胆结石、胆囊炎等疾病，因此诊断方法尤为重要。彩色多普勒超声检查对SMA狭窄诊断价值较高，可准确显示SMA狭窄的部位、狭窄程度和血流动力学的改变[6-7]。CTA也是一种常用诊断方法，夏立栋等[8]报道16排CT血管成像可快速、准确地诊断SMA狭窄，值得临床推广应用。本组所有患者在术前均行CTA检查，为下一步治疗提供了依据。DSA血管造影检查结果，是诊断本病的“金标准”[9]。对经CTA检查疑似SMA狭窄的患者，可进一步行DSA血管造影检查。当CT或MRI诊断不清、症状不缓解、患者尚无腹膜炎等剖腹探查的指征时，应及时行腹主动脉及SMA正、侧位造影，同时还可进行PTA和支架介入治疗[10]。

当造影显示重度狭窄时，沿导管送入微导管，反复捻转微导丝使其通过狭窄段，然后用V-18导丝置换微导管。选用直径3 mm左右微球囊进行预扩张，然后用直径4～6 mm球囊进行扩张。该技术的应用可降低夹层形成和血管急性闭塞的发生率。即时造影评估血流通畅情况，若出现对比剂滞留或狭窄程度>30%时则植入支架。本组患者2例接受单纯球囊扩张，10例接受PTA及内支架植入手术治疗，造影显示对比剂无滞留，血流完全通畅。PTA及支架植入是治疗肠系膜动脉狭窄所致的缺血性肠病的安全、可靠、有效的方法[5,11-12]。

血管腔内介入治疗入路的选择对于成功开通闭塞段至关重要[13]。由于SMA与主动脉的夹角呈锐角，如从股动脉入路，则球囊或支架较难越过夹角通过SMA狭窄段，且易导致相关并发症的发生。本组所有患者均选择从肱动脉入路，建立工作导丝通道后较容易进行球囊扩张或血管内支架植入术。

对本组患者随访期间，2例患者出现腹痛等症状，彩色多普勒超声检查疑似SMA再狭窄，进一步行DSA显示支架内再狭窄，经再次介入治疗后血流恢复通畅，出院时患者症状得到明显改善，临床疗效满意。但支架植入后远期支架再狭窄率>70%，通过彩色多普勒超声复查发现1年支架再狭窄率约35%，4年支架再狭窄率约87%[9]。SMA支架植入后发生再狭窄，多可通过再次介入治疗使支架开通[10]。

张同等[14]报道接受外科手术后3～5天患者开始饮食。而本组接受腔内介入治疗患者术后1～2天开始饮食。因此，笔者认为介入治疗的方法在保证疗效的同时可明显缩短住院时间。SMA狭窄较常见于老年患者，本组患者年龄最大81岁，此类患者常不能耐受外科手术。高龄患者由于器官储备能力下降，常伴有不同程度的基础疾病，重要器官组织创伤修复能力下降，外科手术后并发症发生率和死亡率高[15]。采用介入的方法，避免了外科麻醉等风险的发生，且介入治疗方法具有创伤小、操作简单、手术风险性小、并发症发生率低等优点。

总之，血管腔内介入治疗SMA狭窄技术成功率高，临床疗效确切，是一种安全有效的治疗方法。血管腔内介入治疗肠系膜动脉狭窄或闭塞性疾病可行[16-17]。但该手术方法缺乏大样本研究及随机对照试验，中远期效果仍需进一步观察。

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CT and MRI appearances of malignant lung tumors after Argon-Helium cryoablation therapy

WANGYingshu,QUJinrong,LIXiang,WANGLifeng,ZHANGHongkai,LIFangkun,GAOPengrui,LIHailiang*

(DepartmentofRadiology,AffiliatedCancerHospitalofZhengzhouUniversity,HenanCancerHospital,Zhengzhou450008,China)

Objective To evaluate the CT and MRI characteristics of malignant lung tumors after Argon-Helium cryoablation therapy. Methods Twenty-four malignant lung tumors patients received Argon-Helium cryoablation therapy were enrolled. All the patients underwent CT and MRI scans respectively before treatment and one day, one week, one month, three months, six months and one year after treatment. According to the follow-up results, patients were divided into the complete ablation group (group A) and the remnant or recurrence group (group B). Results From 1 to 7 days afer treatment, the lesion size became significantly larger compared with pre-treatment, and a hypointense rim surrounding the ablation zone were seen on both CT images and MRI. The hypointense rims in group A were complete, which were relatively incomplete in group B. The peripheral rims on MRI were clearer than that on CT images. From 1 to 6 months after treatment, the ablated lesion size in group A decreased without enhancement, while in group B, the lesion size increased with inhomogeneous enhancement. From 6-month to 1 year follow-up CT and MRI examination after treatment, the ablated lesion size in group A decreased gradually, while increased obviously in group B. Conclusion CT and MRI findings of the ablation zone in malignant lung tumors after Argon-Helium cryoablation therapy are characteristic, the hypointense rim surrounding ablation zone after treatment is a helpful sign to determine whether recurrence will occur later, and the rim is clearer on MRI than on CT.

Lung neoplasms; Argon-Helium cryoablation therapy; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging

R543.5; R815

A

1672-8475(2016)11-0662-03

国家自然科学基金面上项目(81372370)。

汪颖姝(1991—)，女，河南驻马店人，在读硕士。研究方向：影像诊断。E-mail: wys1285@163.com

黎海亮，郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院放射科，450008。E-mail: cjr.lihailiang@vip.163.com

2016-07-18

2016-09-19

10.13929/j.1672-8475.2016.11.005