心理护理对乙型肝炎后肝纤维化患者抑郁状态及生存质量的改善

纪晓燕, 陈 珏, , 张志胜, 周稳兰, 朱蔚岗, 何学军, 刘延庆

(1. 扬州大学附属泰州市第二人民医院, 江苏 泰州, 225500;2. 扬州大学医药研究所, 江苏 扬州, 225001)



心理护理对乙型肝炎后肝纤维化患者抑郁状态及生存质量的改善

纪晓燕1, 陈 珏1, 2, 张志胜1, 周稳兰1, 朱蔚岗1, 何学军1, 刘延庆2

(1. 扬州大学附属泰州市第二人民医院, 江苏 泰州, 225500;2. 扬州大学医药研究所, 江苏 扬州, 225001)

肝纤维化; 抑郁; 生存质量; 心理护理

B型嗜肝病毒感染导致的肝炎及肝炎后肝纤维化是肝功能衰竭、原发性肝癌等致命性疾病的主要因素[1]。肝纤维化是肝炎-肝癌转化的关键病理阶段，病程长、治疗周期长且预后欠佳[2], 由此给患者带来巨大的躯体及心理刺激。国外研究[3]显示，肝炎后肝纤维化患者中约半数人群合并心理抑郁，导致症状加重，影响生存质量，降低治疗依从性，恶化远期预后。国内外目前对肝炎后肝纤维化合并抑郁临床上无特异性治疗，对该患者人群的心理评估及生存质量评估报道较少。积极的心理护理对改善患者的抑郁状态，提高生存质量，改善远期预后作用明显[4-5]。国内学者在慢性乙型病毒性肝炎患者中应用心理护理取得满意效果[6], 本研究探讨在肝炎后肝纤维化患者人群予以心理及生存质量评估，观察患者抑郁状态及生存质量的改善，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2014年3月—2015年12月在本院感染病科就诊的乙型肝炎后肝纤维化患者。入选标准: 年龄大于18周岁; 临床确诊为乙型肝炎后肝纤维化; Child-Pugh分级为A、B级; 能够接受此项研究并完成量表调查及研究过程访视; 无认知损伤证据; 无其他系统急、慢性重大疾病; 入选前无抑郁病史及治疗史。本研究获得本院伦理委员会批准，所有入选患者签署知情同意书。共146例初诊为乙型肝炎后肝纤维化患者进入受试者筛选范围，132例符合入选标准者进入研究起始端抑郁评分和生存质量评分，16例患者在进入研究后第2周首次依从性评分前脱落，最终共118例参与全部研究并进入统计。抑郁组患者44例，非抑郁组74例，2组人口学资料比较无统计学差异。见表1。

表1 2组患者的人口学资料比较[n(%)]

1.2 观察指标

生存质量评估采用SF-36生存质量量表，包含8个维度，包含生理、心理、社会、精神等领域，目前广泛用于生存质量的评价。各领域计分相加为生存质量(QOL)总积分，积分越高，生存质量越好[7]。心理抑郁采用张氏简明抑郁量表(Z-SDS)进行评估。该量表包含10对相反的问答选择。国内常模积分大于50分即考虑为抑郁状态[8]。初始评分高于50分的患者(含50分)纳入抑郁组，50分以下的则纳入非抑郁组。所有纳入护理研究的患者在入选时和研究开始后第3个月末分别行上述评分。研究开始前指定2名高年资护师接受心理及生存质量评估的相关培训，完成培训后由其协助完成问卷的填写和评估期间的访视。访视采取电话约谈或门诊复诊访视。

1.3 护理措施

1.3.1 常规护理: 及时的常规入院宣教，健康相关知识的宣讲，制定具体的饮食计划和建议，详细记录病情的进展和转归情况，规律地指导和协助用药，严格执行医嘱并详细记录，宣讲疾病的相关知识和注意事项。

1.3.2 心理护理措施: ① 建立详细的患者档案，内容包括患者的家庭及社会关系、教育程度、收入及医疗保险情况。②组建心理分析引导小组，其中参与者包括管床医生、心理科医师、护士长、责任护士、管床护士、患者家属及患者本人。共同分析患者在生理、心理、社会、总体状况等各方面的不足或潜在缺陷，制定具有针对性的心理引导、干预、护理计划。③ 定期开展疾病相关的健康讲座，使患者对疾病及治疗情况有一定的理性认识，了解自我护理的常识并让患者能够主动积极地参与护理安排。④ 定期安排专职护士与患者进行互动，详细掌握患者的心理变化，及时对患者进行心理引导，消除负面情绪。根据患者的反馈情况及时修订护理计划，尽可能满足患者的护理需求。⑤ 科学合理的为患者制定饮食和运动计划。鼓励患者参与社会与家庭活动，尽可能消除因疾病导致的患者与社会、家庭的隔阂和距离感。⑥ 定期约谈患者家属，了解患者的心理活动状况，及时分析负性情绪的诱因，制定解决措施，帮助患者树立战胜疾病的信心。⑦ 对于出院后门诊随访患者，采取延时护理计划，定期约谈或电话访谈。通过上述措施帮助患者尽可能消除负性情绪，正确认识疾病的保健、治疗措施和转归，树立信心。

1.4 治疗依从性的评估

治疗依从性评估采用Morisky量表(MMSF-8)。该量表由8个正反向问答构成。评分<6为依从性差，6～7分为依从性中等，8分为依从性良好[9]。在本研究中将第6条问答中的肿瘤一词置换为疾病，首次依从性评估为研究开始后第2周。

2 结 果

2.1 护理前后抑郁评分变化

研究起始端共发现44例(37.29%)患者存在抑郁状态, SDS评分为(62.82±8.93)分; 74例(62.71%)非抑郁状态患者SDS评分为(40.61±7.86)分。同期受测的21例健康医护人员对照中平均SDS积分为(26.36±4.73)分。2组患者在研究的第3个月末再次接受评分，结果抑郁组29例(65.91%)患者SDS评分低于50，非抑郁照组有11例(14.86%)出现SDS积分升高超过50。见表2。

表2 护理干预前后2组患者SDS评分变化±s) 分

与干预前比较, **P<0.01。

2.2 护理前后生存质量评分比较

研究起始端，抑郁组患者生存质量各维度评分显著低于非抑郁组患者，经心理护理干预后，在研究的第3个月末，生存质量各维度评分值显著上升(P<0.01), 但与非抑郁组同期评分比较，各维度评分仍显著偏低(P<0.05)。非抑郁组在研究的第3个月末生存质量各维度评分均较起始端显著上升(P<0.01), 见表3。

表3 护理干预前后2组患者SF-36评分变化 分

本研究发现, SDS评分与生存质量密切相关。经Pearson相关分析，研究起始端SDS评分与SF-36总分呈负性相关(P<0.01); 至研究的第3个月末, SDS评分与SF-36评分仍存在负性相关(P<0.05)。结果提示抑郁状态对生存质量具有负性影响。

2.3 护理前后治疗依从性的变化

抑郁组首次治疗依从性评估显示治疗依从性差15例(34.09%), 而非抑郁组仅8例(10.81%), 具有显著性差异(P<0.01)。至研究的第3个月末再次评估，抑郁组治疗依从性显著提高，组内干预前后比较具有显著差异(P<0.01)。同时与非抑郁组比较，治疗依从性无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 护理干预前后两组患者治疗依从性变化[n(%)]

与本组干预前比较, **P<0.01; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

本研究对肝炎后肝纤维化患者评估抑郁评分、生存质量评分、治疗依从性评分，分析了其中的相关性，并采取积极的心理护理对抑郁患者进行护理干预。结果显示，在肝纤维化患者人群中，抑郁状态的发生率较高，且对生存质量及治疗依从性产生显著的负性影响。多项研究[10-13]显示，抑郁存在慢性疾病的发病过程中，如慢性肾功能不全、慢性肝炎、高血压病、心衰等。抑郁的存在不仅会影响患者的生存质量，导致体内细胞因子的紊乱，加重病情[14]。在慢性肝炎患者中，抑郁可能加重肝脏酶代谢异常，进一步恶化肝功能[15]。因此，抑郁和生存质量应当成为肝炎后肝纤维化临床实践中需要重视的重要问题，同时也为临床治疗和护理干预提供了新的研究方向。

心理护理在护理的全过程中，通过积极的护患交流及缜密的护理操作，引导患者的身心状态发展[16]。目前，心理护理已经在各临床学科开展，对疾病的愈合和好转产生积极的影响。心理护理干预可减轻肿瘤患者的不适症状，缓解治疗的不良反应，提高患者的生存质量，延长生存周期[17]。围术期心理护理可以减少患者对手术的恐惧，促进术后的愈合康复[18]。卒中患者加强心理护理可促进康复、减轻认知损伤[19]。在肝炎患者中，加强心理护理可以改善肝脏的酶代谢，防止肝功能损伤的进一步加重[20]。本研究通过心理护理干预，使得大部分合并抑郁的肝纤维化患者的SDS评分减轻，生存质量评分提高。

肝炎到肝纤维化甚至肝功能衰竭、肝癌是一个长期逐渐进展的过程，在此过程中病情的不断反复，治疗和操作带来的副反应以及巨大的治疗费用对患者是严重的心理考验。本研究发现，尽管研究第3个月末抑郁组SDS评分下降，但仍然有部分患者的抑郁状态并未解除，甚至部分非抑郁患者出现抑郁评分的升高。因此心理护理应该强调全程这一原则，同时护理过程中应该重视患者的自身护理，并引入延时护理理念。

抑郁会加重患者对长期治疗的副作用的恐惧及后续巨大的治疗费用的担忧，导致治疗依从性的下降[21]。本研究发现，抑郁组研究起始阶段治疗依从性较差，通过心理护理干预后治疗依从性上升。心理干预的参与会提高慢性病患者的治疗依从性，保证临床治疗手段的顺利开展。因此，心理护理在改善患者抑郁的同时，能够提高治疗的依从性，从而更好的配合临床的治疗，促进患者的康复。

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2016-07-25

国家自然科学基金项目(81274141)

刘延庆, E-mail: liuyanqingyzu@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)24-137-03

10.7619/jcmp.201624051