胰岛素泵餐前大剂量自动化输注的临床疗效观察

郭 建, 温 雅, 杨 芳, 许 璇, 唐 勤

(四川省乐山市第二人民医院 内分泌科, 四川 乐山, 614000)



胰岛素泵餐前大剂量自动化输注的临床疗效观察

郭 建, 温 雅, 杨 芳, 许 璇, 唐 勤

(四川省乐山市第二人民医院 内分泌科, 四川 乐山, 614000)

目的 观察围术期2型糖尿病(DM2)住院患者应用胰岛素泵(CSII)餐前大剂量自动化输注的方便性、有效性和安全性。方法 选取围术期2型糖尿病住院患者413例，根据随机数字表法分为自动化输注组207例和人工输注组206例，观察2组患者治疗后血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生情况。结果 2组在缩短血糖达标时间、减少胰岛素用量、降低低血糖发生率上比较，差异无统计学意义(P>0.05); 自动化输注组调泵时间短于对照组，人力成本低于人工输注组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胰岛素泵餐前大剂量自动化输注方法与餐前大剂量人工输注方法的有效性与安全性一致，但前者使用更方便，操作性更强，适于在基层医院推广运用。

胰岛素泵; 餐前大剂量; 自动化输注; 糖尿病; 围术期

糖尿病是临床常见的慢性终身性疾病，围术期合并糖尿病的患者由于手术及麻醉反应，可使体内升糖激素分泌增多，导致外因胰岛素抵抗，肝糖生成增加，胰岛素分泌减少，脂肪和蛋白质降解加速，从而使血糖严重升高并导致酮症酸中毒，增大手术风险，引起术后伤口不愈合、感染等[1-3]，因此在围术期积极控制血糖对于患者的围术期安全尤为重要。目前围术期强化血糖控制多采用皮下多次注射胰岛素(MSII)及持续胰岛素泵皮下注射(CSII)两种有效方法[4], 但MSII难以模拟胰岛素的生理分泌过程且存在胰岛素快相分泌的缺陷，血糖控制往往需要时间长且不稳定[5]。CSII是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式，其可使血糖控制在正常并保持稳定，减少严重低血糖的危险，对延迟和减少并发症的发生非常有效[6-8]，与MSII相比更适用于糖尿病围术期患者的血糖控制。但目前中国使用的胰岛素泵基本都是开环式泵，即需要预先设定胰岛素释放的基础量和餐前大剂量，然后根据血糖监测结果调整基础和餐前剂量，进行人工输注，操作复杂且增加医护人员的人力成本，使得胰岛素泵在基层医院推广受限。本研究采用胰岛素泵方法对自动餐前大剂量与人工给予餐前大剂量治疗进行对比，探索胰岛素泵餐前大剂量自动化输注的优势，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月—2015年10月本院外科住院病房的围术期2型糖尿病患者413例，纳入标准: ① 均符合中华医学会糖尿病学会2007年制定的《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准; ② 糖尿病病程>6个月，无严重性并发症; ③ 行择期手术的外科住院患者; ④ 术中单纯应用MSII或CSII治疗者，临床资料记录完善。排除标准: ① 近期患有急慢性传染性疾病、合并冠心病等基础性疾病; ② 合并1型糖尿病、妊娠期糖尿病、胰岛腺外分泌疾病及影响代谢的其他内分泌疾病，如甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等; ③ 近期内应用过降糖药物者; ④ 近期内应用过糖皮质激素等药物导致血糖升高者。根据随机数字表将413例患者分为胰岛素泵餐前大剂量自动化输注组(自动化输注组)207例及胰岛素泵餐前大剂量人工输注组(人工输注组)206例。自动化输注组中，男127例、女80例，年龄 45～78岁，平均(65.3±3.8)岁，病程1～20年，平均(12.2±2.8)年，体质量指数(BMI)18.5～25.5 kg/m2, 平均(22.8±3.2)kg/m2，收缩压(SBP)95～110 mmHg, 平均(105.2±8.7) mmHg，舒张压(DBP)70～85 mmHg, 平均(75.6±5.4) mmHg; 人工输注组中，男116例、女90例，年龄 45～77岁，平均(64.3±3.5)岁，病程1～20年，平均(12.4±2.5)年, BMI为18.2～25.8 kg/m2, 平均(22.4±2.8) kg/m2, SBP为92～112 mmHg, 平均(104.2±8.4) mmHg, DBP为70～84 mmHg,平均(75.2±5.3) mmHg。2组性别、年龄、病程、BMI、SBP、DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

本研究采用美敦力胰岛素泵餐前大剂量自动化输注的给药模式，即将餐前大剂量在餐前一定时间段进行输注，类似于传统的餐前大剂量的方波类型，并把这一时间段作为基础率的一段，融入整个基础率的分段，从而实现全天候自动化输注。操作流程及标准均参照《2009中国胰岛素泵使用指南》，所用胰岛素为诺和诺德公司的门冬胰岛素(诺和锐)。观察组采用胰岛素泵餐前大剂量自动化输注给药模式，对照组采用胰岛素泵餐前大剂量人工输注给药模式。所有患者在围术期禁食阶段只给予基础量胰岛素，在治疗中均使用罗氏血糖仪检测指尖血糖(测空腹、三餐前、三餐后2 h及睡前)。

1.3 观察指标

观察2组患者指尖血糖(空腹血糖、餐后2 h及睡前血糖)、血糖达标时间、每天胰岛素用量、低血糖发生率，根据2010年《中国2型糖尿病防治指南》设定围术期血糖控制目标: 空腹血糖<7.0 mmol/L, 餐后2 h血糖<10.0 mmol/L, 血糖<3.36 mmol/L者视为低血糖。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组治疗前后血糖水平比较

2组间治疗前、治疗后血糖基线水平比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但治疗后2组患者血糖均得到有效控制，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组糖尿病患者治疗前后血糖水平比较±s) mmol/L

与治疗前比较, *P<0.05。

2.2 2组血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率比较

在胰岛素总量、血糖达标时间及低血糖发生次数方面比较，自动化输注组与人工输注组差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组患者血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生情况比较±s)

2.3 2组输注方式调泵所需时间及人力资源比较

自动化输注组每例患者调泵所需时间及每天完成固定量患者调泵人次较人工输注组少，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组输注方式调泵所需时间及人力资源比较±s)

与人工输注组比较, *P<0.05。

3 讨 论

围术期2型糖尿病患者持续高血糖状态可使机体代谢紊乱，抗感染能力下降，伤口愈合时间延长[10-11]。围术期患者对低血糖的感知及调控能力较差，容易出现严重低血糖而导致靶器官的永久性损害，因此平稳、安全、有效地控制血糖是围术期胰岛素治疗的关键。目前围术期常用胰岛素治疗方案包括CSII和MSII治疗。但据报道，胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌，可使吸收更为准确和稳定，几乎无皮下沉积，避免了运动后加速胰岛素吸收的危险，还可通过设定夜间基础量，避免夜间低血糖、黎明现象及Somogyi现象的发生[12], 另外，CSII持续24 h基础胰岛素输注可抑制肝糖生成，从而使夜间及两餐前血糖平稳下降。每餐给予追加释放量胰岛素控制餐后血糖高峰，更易获得稳定的血糖控制，而低血糖发生率明显降低，血糖变异性小。患者多可在术前3 d内达到平稳而满意的血糖，缩短术前待手术期，尽快手术，同时术中血糖波动小，更好地保证手术安全，此外术后血糖稳定，低血糖发生率低，有利于手术创面及切口的愈合，并降低术后感染率。CSII快速、安全的降糖模式也明显减少了高渗性昏迷、酮症酸中毒等急性并发症的发生。胰岛素泵在控制血糖方面优于多次皮下注射胰岛素。

本研究结果表明，同样使用胰岛素泵的情况下，采用餐前大剂量自动化输注方式(餐前大剂量由方波模式设置在基础率中定时自动输注)与传统的每天基础量自动化输注+餐前大剂量人工输注的给药模式相比，其血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率差异无统计学意义，故其应用于2型糖尿病患者围术期的治疗安全性与可靠性均能得到有效保证。

[1] Berthe E, Lireux B, Coffin C, et al. Effectiveness of in tensive insulintherapy by multiple daily in jection and continuous subcu taneous infusion a comparison study in type 2 diabetes with conventional isulin regin enfailure[J]. Horm Metab Res, 2007, 39(3): 224-229.

[2] 蒋海玉, 齐俊荣, 孙蕾. 围手术期糖尿病患者应用胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素的效果比较[J]. 实用医学杂志, 2010, 26(20): 3734-3735.

[3] 郭江明, 魏爱生. 糖尿病强化治疗学[M]. 广州: 广东科技出版社, 2005: 143-143.

[4] Wainstein J, Metzger M, Boaz M, et al. Insulin pumptherapy vs mutiple daily injections in obese Type2 diabetic patients[J]. DiabetMed, 2005, 22(8): 1037-1046.

[5] 鲜杨, 李蓬秋, 张学军. 胰岛素泵与皮下注射胰岛素控制血糖效果比较[J]. 实用医院临床杂志, 2007, 4(9): 90-91.

[6] 于凯. 糖尿病患者围术期使用胰岛素泵治疗的临床效果[J]. 糖尿病新世界, 2015, 35(20): 194-196.

[7] 高超, 潘峰. 胰岛素泵在糖尿病患者围术期应用中的优势[J]. 中国医药指南, 2015, 13(30): 54-54.

[8] 许曼音. 糖尿病学[M]. 上海: 上海科学技术出版社出版, 2003: 284-284.

[9] Cummins E, Royle P, Snaith A, et al. Clinical effectiveness and costeffectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: systematic review and economic evaluation[J]. Health Technol assess, 2010, 14(11): 170-181.

[10] 马学毅. 胰岛素泵治疗糖尿病[M]. 北京: 人民军区出版社, 2006: 66-66.

[11] 潘长玉. Joslin糖尿病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 1089-1089.

[12] 洪雪梅. 胰岛素泵治疗初诊2型糖尿病的临床疗效观察[J]. 中国现代医生, 2010, 48(22): 7-8.

Clinical effect of large-dose automatical injection of premeal insulin using insulin pump

GUO Jian, WEN Ya, YANG Fang, XU Xuan, TANG Qing

(DepartmentofEndocrinology,LeshanSecondPeople′sHospital,Leshan,Sichuan, 614000)

Objective To observe convenience, effectiveness and safety of automatical injection of premeal insulin using insulin pump (CSII)for hospitalized patients with type 2 diabetes(DM2). Methods A total of 413 hospitalized patients with type 2 diabetes were randomly divided into automatical injection group with 207 cases and artificial infusion group with 206 cases, blood glucose control to target level, insulin dosage, hypoglycemia occurrence, incision healing after treatment were observed. Results No significant difference was seen in shortening time of blood glucose and reducing insulin dosage and the incidence of hypoglycemia in two groups (P>0.05). The adjusting time of pump was shorter and labor costs was less in the automatical injection group than artificial infusion group and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Efficacy and safety of two methods are almost the same, but automatical injection is more convenient, more practical, and suitable for promotion and application in primary hospitals compared with artificial infusion.

insulin pump; premeal high-dose; automatic infusion; diabetes mellitus; perioperation

2016-09-25

R 473.5

A

1672-2353(2016)24-049-03

10.7619/jcmp.201624014