精索静脉曲张显微外科手术与腹膜后高位结扎术对精子质量、性激素和抗精子抗体影响的对比研究*

罗程鹏袁海川顾朝辉李连红邵佳亮宋 武**王 翔**

1. 复旦大学附属华山医院宝山分院泌尿外科（上海 200431）2. 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科

精索静脉曲张显微外科手术与腹膜后高位结扎术对精子质量、性激素和抗精子抗体影响的对比研究*

罗程鹏1袁海川1顾朝辉1李连红1邵佳亮2宋 武1**王 翔2**

1. 复旦大学附属华山医院宝山分院泌尿外科（上海 200431）2. 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科

目的 比较精索静脉曲张显微外科手术与腹膜后高位结扎术对患者术后抗精子抗体（ASA）、精子质量和性激素水平的影响。方法 选取本院2013年6月至2015年1月手术治疗的120例精索静脉曲张患者，根据手术方式分为腹膜后精索静脉高位结扎术53例（传统组）和经外环口显微镜下精索静脉结扎术67例（显微手术组），比较两组患者术后ASA阳性率、精子质量和性激素的差异。结果 术前显微手术组和传统组患者的精液量、精子浓度、前向运动精子率、精子活动率、精子存活率和ASA阳性率差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，显微手术组患者的精子浓度、前向运动精子率、精子活动率、精子存活率均显著的高于传统组（P＜0.05）；显微手术组患者的ASA阳性率显著低于传统组患者（P＜0.05）。术前显微手术组和传统组患者的血清睾酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，显微手术组患者的血清睾酮T显著高于传统组患者（P＜0.05），而显微手术组患者的FSH、LH水平均显著低于传统组患者（P＜0.05）。结论 与腹膜后精索静脉高位结扎术相比，显微外科手术患者术后ASA抗体阳性率、精子质量和性激素水平改善较更为明显。

显微外科手术; 精索静脉曲张; 精子能动性; 性腺甾类激素

精索静脉曲张（Varicocele，VC）可导致患者精子质量下降，出现少精症，甚至无精子症，是男性不育症的常见病因之一[1]。手术是治疗VC的重要方式，腹膜后精索静脉高位结扎术作为传统术式，虽然能够结扎精索静脉，缓解临床病症，但术后复发率高，对精子质量的改善效果有限。显微镜下精索静脉结扎术借助于10～20倍的放大功能，能够清晰辨认精索动脉、静脉、淋巴管和神经，结扎所有曲张的精索静脉，保留睾丸动脉，恢复生精功能[2]。本研究对我院收治的120例VC患者分别采用腹膜后精索静脉高位结扎术与显微镜下精索静脉结扎术，并对比分析其临床疗效及对患者抗精子抗体（ASA）、精子质量和血清性激素素水平的影响，为临床选择更佳的治疗方案提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

选取本院2013年6月至2015年1月手术治疗的120例VC患者，根据手术方式分为腹膜后精索静脉高位结扎术（传统组）和显微镜下精索静脉结扎术治疗（显微手术组）。传统组53例，年龄22～37岁，平均年龄（29.0±5.8）岁，VC部位分布：左侧41例、双侧12例；曲张程度：Ⅱ度33例、Ⅲ度20例。显微手术组67例，年龄22～39岁，平均年龄（28.7±6.0）岁，VC部位分布：左侧49例、双侧18例；曲张程度：Ⅱ度40例、Ⅲ度26例。两组患者的年龄、曲张部位数量及VC程度差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、纳入排除标准

1. 纳入及诊断标准：（1）VC患者诊断参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的标准[3]；（2）患者因阴囊坠胀、酸痛、不育等原因入院，保守治疗效果不佳；（3）超声诊断患者的VC程度≥Ⅱ度；（4）患者年龄18～40岁。

2. 排除标准：（1）因睾丸、阴囊其他疾病引起的阴囊坠胀、疼痛等；（2）因肿瘤疾病压迫导致精索静脉、髂静脉等阻塞；（3）既往具有腹膜后及盆腔手术病史的患者。

三、手术方法

传统组53例患者采用腹膜后精索静脉高位结扎术，行硬脊膜外麻醉，取平卧位，于腹股沟韧带上方腹股沟管内环口处体表行2～3cm切口，逐层切开，对腹内斜肌、腹横肌进行分离，进入腹膜外间隙，于腹膜后脂肪组织内分离并充分暴露精索内血管，此时术者轻轻拉动睾丸以证实精索血管已分离出，动作轻柔，保护淋巴管与睾丸动脉，避免牵拉精索。将精索血管暴露于手术切口之外，再次仔细分离，轻轻挤压同侧阴囊，待瘀滞睾丸静脉血流出后，结扎两端，切断中间。无显著出血后缝合关闭切口，无需引流。

显微手术组67例患者采用显微镜下精索静脉结扎术，患者保持平卧位，1%利多卡因于腹股沟外环口皮肤局麻，并行精索封闭麻醉，取腹股沟外环下方行约2cm长切口，切开皮肤、皮下组织，充分暴露并提起精索，将其分离至阴囊，并将精索提出至切口外。切开精索内外筋膜与提睾肌，在10～20倍手术显微镜下，首先仔细识别精索内动脉、输精管及其血管和精索淋巴管，并加以牵引保护，然后将所有精索外静脉、扩张迂曲的提睾肌静脉、精索静脉穿支或睾丸引带静脉逐一进行结扎或者集束结扎。术中应注意轻柔操作，避免损伤睾丸动脉、淋巴管和神经。最后，检查确定无精索内静脉漏扎、无出血后，还纳精索，关闭并缝合切口。

四、观察指标检测方法

对比两组患者手术前、手术后3个月的精液量、精子浓度、前向运动精子率、精子活动率、精子存活率、睾酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、抗精子抗体（ASA）阳性率。

五、统计学方法

数据分析及统计在专业软件SAS9.0软件包中处理，正态分布指标采用均数±标准差（±s） 表示，两组间比较采用t检验；百分比资料组间比较采用x2检验； P值＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者精子质量、ASAASA阳性率比较

术前，显微手术组和传统组患者的精液量、精子浓度、向前运动精子率、精子活动率、精子存活率、ASA阳性率差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，显微手术组患者的精子浓度、前向运动精子率、精子活动率、精子存活率均高于传统组患者（P＜0.05），显微手术组患者的ASA阳性率低于传统组患者（P＜0.05），（表1）。

表1 两组患者精子质量、ASA阳性率比较

二、两组患者血清生殖激素水平比较比较

术前，显微手术组和传统组患者的血清T、FSH、LH差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，显微手术组患者的血清T高于传统组患者（P＜0.05），显微手术组患者的FSH、LH水平均低于传统组患者

（P＜0.05），（表2）。

表2 两组患者血清生殖激素水平比较比较（±s）

表2 两组患者血清生殖激素水平比较比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

组别nT(ng/mL)FSH(mIU/mL)LH(mIU/mL)术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月显微手术组671.63±0.111.81±0.09*1.90±0.141.52±0.16*3.27±0.522.46±0.47*传统组531.60±0.131.70±0.10*1.93±0.151.68±0.14*3.19±0.602.88±0.50*t值1.3692.7530.8823.0210.7635.198 P值 0.1960.0350.4280.0270.528＜0.001

三、两组患者术后复发率及并发症的发生率的比较

术后3个月显微手术组患者术后复发率（1.4%）及并发症的发生率（10.1%）均低于传统组，有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后复发率及并发症的发生率的比较 [n(%)]

讨 论

VC是临床男性泌尿外科常见疾病，是精索静脉中常见的一种异常扩张、迂曲，是因瓣膜功能失常、精索静脉回流受阻所致血液反流而诱发血液瘀滞，蔓状静脉丛迂曲扩张，导致睾丸局部生精环境改变，影响精子生成[4]。VC患者以阴囊坠胀、慢性胀痛不适为主要临床病症，对患者的生活质量造成严重影响。临床研究指出[5]，VC会造成患者精子活力下降，刺激幼稚精子与畸形精子数量增加，并诱发精液抗精子抗体（ASA）升高，对精子顶体酶活性产生较大影响。若不及时治疗，则会诱发肾及肾上腺有毒物质返流、睾丸组织缺氧、局部血液循环障碍，损害睾丸功能，影响精子形成与睾丸生长，诱发性功能、生殖功能障碍，最终导致男性不育[6]。

临床常采用手术治疗VC，腹膜后精索静脉高位结扎术作为传统术式，能够结扎精索静脉，但术中对机体的创伤较大，术后对精子质量的改善效果有限[7]，因此本研究选择显微镜下结扎术，以提高其临床疗效。显微镜下结扎术不需要提出睾丸至切口，不切开腹外斜肌腱膜，不对腹股沟管的解剖结构造成破坏，对患者机体损伤较少[8]。在8倍显微镜下分离精索静脉，对更多的精索内静脉的小静脉以及分支进行仔细结扎，预防遗漏，避免术中对精索淋巴管误伤，同时也避免术后出现阴囊肿胀、睾丸鞘膜积液[9,10]，降低了复发率及并发症的发生率。显微镜借助于放大功能，可以清晰辨认曲张的精索内外静脉及其侧支、曲张的提睾肌静脉、淋巴管等结构，准确切断需要结扎的静脉，保留睾丸动脉，利于恢复睾丸正常的生精功能[11,12]。本研究中，显微手术组患者接受手术治疗后3个月的精子浓度、前向运动精子率、精子活动率、精子存活率均高于传统组患者（P＜0.05），显微手术组患者的ASA阳性率低于传统组患者（P＜0.05），这说明显微镜下结扎术能够有效阻止静脉反流，去除局部血液淤积，改善局部病症，改善患者睾丸的生长环境，恢复睾丸与精子功能，提高致孕率。

雄激素（T）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）等生殖激素对精子分化的启动与维持具有重要的调节作用，下丘脑-垂体-生殖腺轴的神经内分泌细胞分泌促性腺激素释放素，促进垂体分泌FSH与LH，其中FSH能够促进睾丸支持细胞合成雄激素结合蛋白（ABP）[13,14]；LH刺激睾丸间质细胞分泌T，并促进T与ABP结合，维持生精小管内T水平，形成精子[15]。本研究还发现，两组患者术前的血清T、FSH、LH差异均无统计学意义（P＞0.05）；显微手术组患者接受显微镜下结扎术3个月后的血清T高于传统组患者，且显微手术组患者的FSH、LH水平均低于传统组患者（P＜0.05），这提示生殖激素变化能够有效反映VC对睾丸功能损害程度，同时也说明VC患者应用显微镜下结扎术治疗的临床疗效优于腹膜后精索静脉高位结扎术，有效解决了精索静脉逆流问题，降低血管活性物质毒性作用，改善睾丸的循环障碍与睾丸代谢，修复了睾丸屏障，降低抗精子抗体水平，提高精子密度、精子活力，改善患者精液质量，提高生育能力。

国内外也有类似研究，但比较因素相对较少，本研究比较两种不同的手术方式产生的不同效果，从多方面入手如精子质量、性激素、特别是抗精子抗体，较全面而具体的突出了显微镜下结扎术治疗VC的良好效果。

综上所述，本组病例显微镜下结扎术治疗VC患者具有较好的临床疗效，显微镜下结扎术治疗VC患者术后ASA抗体阳性率低于腹膜后精索静脉高位结扎术，精子质量也高于腹膜后精索静脉高位结扎术，值得临床进一步探讨。

1 陈小珂, 张峰, 郑航, 等. 显微外科与腹腔镜精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效. 中华实用儿科临床杂志 2015; 30(16):1276-1277

2 蒲军, 吴小候, 唐伟,等. 精索静脉显微结扎术与传统手术方式治疗原发性精索静脉曲张的疗效比较. 重庆医科大学学报 2014; 9(6): 816-819

3 彭靖, 龙海, 袁亦铭,等. 显微镜下和腹腔镜下精索静脉结扎术的疗效比较. 北京大学学报·医学版 2014; 46(4): 541-543

4 李峻. 显微镜下和腹腔镜下精索静脉结扎术中情况及术后并发症比较. 广东微量元素科学 2016; 9(2): 46-49

5 江志勇, 李学德, 何庆鑫, 等. 中药联合低位显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张致不育症的疗效分析.中国性科学 2014; 7(10): 82-84

6 Verstandig A G, Shamieh B, Shraibman V, et al. Radiation dose reduction in fl uoroscopic procedures: left varicocele embolization as a model. Eur Radiol 2014; 25(6): 1639-1645

7 Christman MS, Zderic SA, Canning DA, et al. Active surveillance of the adolescent with varicocele: predicting semen outcomes from ultrasound. J Urol 2014; 191(5): 1401-1406

8 呙林杰, 李成龙, 熊鹰, 等. 腹腔镜和显微镜下精索静脉高位结扎术的疗效比较. 临床泌尿外科杂志 2014; 6(10): 918-920

9 张志伟. 显微镜与腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的疗效分析. 河南医学研究 2015 24(11): 117-118

10 李林锦, 朱建龙, 鲍文朔, 等. 显微镜下与传统开放手术治疗精索静脉曲张疗效对比分析. 浙江医学 2014; 9(10): 882-883

11 魏仁波, 卓晖, 李强. 显微镜辅助下精索静脉曲张结扎术与腹腔镜下精索静脉曲张结扎术疗效分析: 附60例报告. 国际泌尿系统杂志 2016; 36(1): 88-91

12 马秀丽, 余洪亮, 张书红, 等. 显微镜下小切口精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果观察. 中国生育健康杂志 2014; 25(4): 316-318

13 张羽, 湛炜璋, 关永祥,等. 腹腔镜与显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效对比. 深圳中西医结合杂志 2015; 25(9): 37-39

14 卓晖, 魏仁波, 李强. 显微镜辅助下精索静脉曲张结扎术手术疗效及体会: 附32例报告. 四川医学 2015; 36(4): 549-550

15 刘毅东, 叶惟靖, 吴旻, 等. 显微镜下精索静脉结扎术治疗青春期精索静脉曲张. 临床小儿外科杂志 2015; 7(1): 45-47

（2016-07-25收稿）

Effect of microsurgical varicocelectomy in patients with varicocele compared with retroperitoneal high ligation*

Luo Chengpeng1, Yuan Haichuan1, Gu Zhaohui1, Li Lianhong1, Shao Jialiang2, Song Wu1**, Wang Xiang2**
1. Department of Urology, Huashan Hospital Baoshan Branch, Fudan University, Shanghai 200431, China 2. Department of Urology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiaotong University

Objectivee To compare the effect of microsurgical varicocelectomy and traditional retroperitoneal high ligation on anti-sperm antibody (ASA), sperm quality and sexual hormones in the treatment of patients with varicocele. Metthhooddss A series of 120 varicocele patients treated in our hospital from Jun. 2013 to Jan. 2015 were enrolled in the study. Patients were divided into two groups, microsurgery group treated by microsurgical ligation of varicocele veins via sub-inguinal route (n=67) and traditional group treated by retroperitoneal high ligation (n=53). ASA positive rate, semen analysis result and sexual hormone level were comparatively analyzed before surgery and 3 months after surgery. Ressuullttss Before surgery, both groups had no signifi cant differences in sperm volume, sperm concentration, rate of sperm with forward movement, sperm motility, rate of sperm activity, survival rate of sperm and the positive rate of ASA (P＞0.05). Three months after surgery, the rate of sperm with forward movement, sperm motility rate, activity rate and survival rate in microsurgery group were higher than those in traditional group (P＜0.05), and the positive rate of ASA in microsurgery groupwas lower than that in traditional group (P＜0.05) as well. Both groups showed no signifi cant differences (P＞0.05) in serum Testosterone, FSH and LH before surgery. Three months after surgery, serum Testosterone in microsurgery group was higher than that of the traditional group (P＜0.05), FSH and LH in microsurgery group were lower than that of the traditional group (P＜0.05). Conclusionusion Microsurgical varicocelectomy showed better improvement in sperm quality, sexual hormones and positive rate of ASA compared with retroperitoneal high ligation in the treatment of patients with varicocele.

ords microsurgery; varicocele; sperm motility; gonadal steroid hormones

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.009

R 699.8

资助： 上海复旦大学附属华山医院宝山分院青年科研基金项目资助（编号：YKYJ2014-B02）

上海申康医院发展中心项目资助（编号：SHDC2015903）

**共同通讯作者，宋武，E-mail：songwu021@126.com；王翔，E-mail: drseanwang@163.com