白内障超声乳化术后迟发性脉络膜上腔出血2例

张建军 毛春亮 俞存

白内障超声乳化术后迟发性脉络膜上腔出血2例

张建军 毛春亮 俞存

白内障超声乳化术后迟发性脉络膜上腔出血（delayed suprachoriodal haemorrhage,DSCH）[1]是白内障手术术后严重的并发症，发生率较小，一旦发生可导致预后较差甚至视力丧失。因此探讨内眼手术后的处理，分析其危险因素，对于有效治疗和预防该并发症的发生具有重要意义。我院近年来发生DSCH 2例，现总结其经验教训并报道如下。

1 临床资料

例1 患者，男，75岁。2016年2月16日就诊，24年前行左眼抗青光眼手术，16年前行右眼抗青光眼手术，术后眼压不理想。3个月前患者自觉左眼视力下降加重伴眼胀来院就诊。高血压病史6年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片/d（自备），血压控制理想，否认糖尿病病史及青光眼家族史。入院检查：视力：右眼无光感，左眼:0.03矫正-4.00DS/-1.50DC×100°=0.15，非接触眼压计（日本株式会社生产，型号NCT-200）眼压（NCT）：右眼测不出，左眼：12.5mmHg，双眼角膜透明，前房中深，右眼上方结膜滤泡扁平，左眼上方滤泡扁平，右眼瞳孔闭锁，对光反应消失；左眼瞳孔圆，直径5mm，对光反应消失，左眼晶状体混浊C2N3；眼底：右眼窥不清，左眼隐约可见视盘界清，色淡，C/D约0.9，动静脉走形可，管径比约为2/3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光消失。入院诊断：1.左眼年龄相关性白内障；2.双眼开角型眼青光眼（右眼绝对期）；3.双眼抗青光眼术后。于入院后第3天在局部浸润麻醉下行“左眼Phaco+IOL植入术+小梁切除术”。术中顺利、术后安返病房。夜间查房未述眼部无不合适，术后第2天患者诉轻度眼胀，无明显眼疼，查体：视力:手动/眼前，NCT:L:26.3mmHg，左眼结膜睫状充血，鼻上方球结膜滤过泡扁平，角膜雾状水肿，后弹力层皱褶，前房中央轴深约3CT，周边约1/3CT，鼻上及颞上方可见根切口，瞳孔6mm，人工晶体位正、居中，人工晶状体前可见渗出，眼底窥不清。B超（图1）检查：左眼脉络膜脱离，左眼脉络膜下出血，左眼玻璃体混浊；考虑“左眼DSCH”，给予全身地塞米松注射液10mg、20%甘露醇250ml静脉快速输液（30min内输注完毕），注射用血凝酶1U，2次/d。于1周后在局部浸润麻醉下行“左眼巩膜外放液术”术中鼻下方灌注，在颞上方，距角膜缘后巩膜4mm处作巩膜穿刺膜放出不凝血近2.0ml，眼底反光可见，脉络膜脱离基本恢复，玻璃体腔注射消毒空气3ml。术后继续全身及局部抗炎、活血等对症治疗。左眼术后2周检查：视力：指数/40cm，眼压：左眼:21.0mmHg，左眼结膜轻度充血，鼻上方滤过泡尚可，角膜透明，前房轴深4CT，周边深度1/2CT，瞳孔6mm，对光反射消失，人工晶状体位正、居中，眼底模糊窥不清。术后1个月复查，左眼眼底（图2）可见视盘界清，色淡C/D=0.9，玻璃体少量积血，后极视网膜可见散在出血点，黄斑区水肿，脉络膜基本复位，视网膜皱褶。OCT（日本株式会社拓普康生产，型号3D OCT-2000）（图3）视网膜水肿、皱褶。视力：左眼0.1，眼压16mmHg。2个月复查，视力：左眼 0.3，眼压14mmHg眼底网膜平复，点状出血已吸收。

例2 患者，女，72岁。左眼视物模糊伴眼胀1个月，于2016年3月28日入院，既往高度近视病史，否认糖尿病及青光眼家族病史。入院检查：右眼：0.05，矫正：-12.00DS/-1.50DC×105°=0.4）；左眼:0.02，矫正-17.00DS/ -1.75DC×100°=0.5，眼压（NCT）：右眼17mmHg，左眼42mmHg，右眼角膜透明，左眼角膜雾状混浊，中央轴深2.5CT，周边深度1/4CT，右眼瞳孔闭锁，对光反应消失，左眼瞳孔圆，直径4mm，对光反应消失，双眼晶状体混浊C1N2P1，双眼纹理状眼底改变，可见小片状萎缩病灶，黄斑光发射欠佳，UBM检查示周边房角呈“裂隙状”。入院诊断：1.左眼青光眼（闭角型）；2.左眼老年性白内障；3.双眼高度近视眼底改变。入院后全身及局部降眼压治疗，眼压14～18mmHg。2016年4月1日在局部浸润麻醉下行“左眼Phaco+IOL植入术”。术前给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30min内输注完毕），30min后手术眼压14mmHg。术中顺利术后安返病房。夜间无不适。术后次日上午换药，视力右眼0.08，眼压18mmHg，未诉不适，查体：结膜轻度充血，角膜清亮透明，前房房闪（+）。下午患者诉眼胀眼部不适，检查视力为手动/眼前，眼压27mmHg，眼底隐约可见玻璃体腔可见少量积血（图4），B超（图5）：脉络膜脱离合并出血。左眼OCT（图6）视网膜脉络膜局限脱离、水肿，给予20%甘露醇250ml 25min静脉注射结束及注射用血凝酶1U2次/d，全身注射用头孢唑肟钠2.0+地塞米松10mg静脉滴注。1h后眼痛、眼胀好转，5d后视力，左眼指数/40cm，眼压16mmHg。1个月复查视力，左眼：0.3，矫正：-1.75DS=0.5，眼压：左眼14mmHg,左眼人工晶状体位正、居中，左眼底检查网膜平，眼底出血吸收，玻璃体混浊。

2 讨论

DSCH内眼术后的严重并发症，发生率为0.03%～6.10%[2]，是由于内眼手术后，眼压降低，使晶状体虹膜隔前移，诱发睫状动脉及涡静脉破裂，从而发生DSCH，其可发生于术后数小时至1周不等，但大多数发生在术后3～5d内,还有有报道DSCH 1/3发生于术后3～6h，1/3发生术后7h～9d,有报道1例穿透性角膜移植术后16个月拆除角膜缝线时发生[3]。具体发生机制目前尚不明确[4]，如处理不及时、得当，常使患者丧失视功能[5]。

图1 术后第1天

图4 术后第1天

图2 术后1个月

图3 术后1个月

图6 术后第1天

DSCH发生的全身危险因素包括年龄较大、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病以及使用抗凝药物等[6]，眼部危险因素多发生在白内障手术、青光眼手术、角膜移植术、眼外伤修补术中及术后。本病例中，全身危险因素主要是高血压、高度近视和青光眼。

Chu等[7]和Wang等[8]认为术后发生的局限性SCH可采用药物治疗，密切观察病情变化，大多数患者出血能够完全吸收，并可以保留部分视功能。有研究认为DSCH发生后2周左右进行手术治疗最为合适，此时炎症反应得到控制，血凝块液化，便于引流[9]。合并前房积血和（或）玻璃体积血的患者屈光问质混浊，眼底窥不清，B超检查有助于诊断DSCH、判断积血液化程度、选择手术时机和玻璃体切除进入玻璃体腔的位置[8]，当出现继发性视网膜脱离、玻璃体视网膜牵拉以及玻璃体积血等并发症时，行巩膜切开引流术时需同时行玻璃体视网膜手术。国内学者认为，一般引流脉络膜下出血在出血后的7～14d[2]。早期发现脉络膜下爆发性出血至关重要，术后如发现无明显原因的前房突然出血、变浅，且恢复困难，伴眼球变硬，患者燥动不安，诉眼痛，则应高度怀疑脉络膜下爆发性出血。引起高度重视，通过B超检查可以证实为脉胳膜下爆发性出血。

本文2例患者术后第1天出现脉络膜上腔出血时无明显眼痛、眼胀及视力下降，不伴有前房变浅，人工晶状体位置正常。白内障术后迟发性非驱逐性脉络膜上腔出血一般不如术中爆发性驱逐性脉络膜上腔出血来势凶猛。例1因前房不浅，行巩膜切开放液联台玻璃体腔注气术，术后疗效满意。例2脱离局限性脱离，范围较小，保守观察也取得不错效果，高度近视、青光眼、高血压、二次手术等是本例白内障超声乳化术，术后脉络膜上腔出血的主要危险因素。

虽然目前DSCH的治疗效果较前有所提高，但是总体预后仍然较差，预防DSCH的发生尤为重要。首先，术前全面仔细地询问病史并进行体格检查，充分了解和评估病情，关注DSCH发生的危险因素，在术前采取积极的预防措施，如确保血压、血糖等控制在安全范围内，青光眼患者的术前眼压控制在30mmHg以下等[6]，青光眼要尽量将眼压降到正常水平才手术，术前可给予甘露醇静脉滴注；其次，术中保持眼压平稳，避免眼压突然下降，防止持续性低眼压，熟练操作以尽可能缩短手术时间等[1]；最后，嘱咐患者术后避免压迫眼球或者碰伤眼球、避免剧烈运动、防止便秘等。

术前关注DSCH的危险因素，术中及术后选择及时、正确的处理方法，降低DSCH发生及提高DSCH的视力预后需引起足够重视。

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[9]黎铧.B型趟声在迟发性脉络膜上腔出血诊治中的应用价值[J].眼科研究,2008,5 26(1):779.

2016-04-18）

（本文编辑：严玮雯）

315010 宁波眼病中心医院白内障专科

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