不同入路椎体后凸成形术治疗老年胸腰椎单椎体骨质疏松性压缩骨折疗效比较

高飞+阿日奔吉日嘎拉++姜富祥++王兴++张弘来+王高强++贺永雄

[摘要] 目的 探讨双侧与单侧椎弓根入路椎体后凸成形术治疗单椎体老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的临床治疗效果。 方法 选择72例老年性胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者，经双侧椎弓根入路40例，经单侧椎弓根入路32例，对两组进行疗效评定。 结果 单侧组与双侧组术后VAS疼痛评分、伤椎前缘恢复高度、后凸Cobbs角纠正度数、Barthel指数无统计学差异（P>0.05）。但双侧组的左右两侧椎体高度差值、骨水泥注射体积、骨水泥椎体内弥散体积较单侧组有优势，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经单侧与双侧椎弓根入路椎体后凸成形术能恢复椎体的高度、缓解疼痛、矫正后凸畸形、改善患者生活质量，但经双侧椎弓根入路在骨水泥注射体积、骨水泥椎体内弥散体积及伤椎左右两侧高度差值方面优于经单侧椎弓根。

[关键词] 骨质疏松骨折；椎弓根；椎体后凸成形；不同入路

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0069-04

近年来，随着人口老龄化，骨质疏松椎体压缩性骨折（osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF）在临床中逐年增多。老年性胸腰椎OVCF多采用经皮椎体成形术治疗，具有缓解疼痛、恢复椎体高度、增强椎体硬度等优点，已越来越被患者及医生接受。但对应椎体压缩严重并出现后凸畸形，球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）的出现，可使此种类型骨折有更好的解决办法。后凸成形术利用可扩张球囊经皮置入伤椎，然后扩张球囊复位压缩骨折的椎体并使其形成空腔，然后在空腔内注入骨水泥，此法可以有效降低骨水泥渗漏，促进椎体高度的恢复，使脊柱稳定性得以重建，从而达到矫正后凸畸形，快速缓解疼痛，早期下床活动，使患者生活质量得以改善，因此临床应用日益增多。目前临床常用的手术入路有单侧椎弓根和双侧椎弓根入路，不过采用何种入路更有优势尚存在争议。回顾性分析我院2008年10月～2015年10月间治疗的72例单椎体老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的临床资料，随访均在9个月以上，旨在探讨单椎体老年性胸腰椎骨质疏松性压缩骨折经双侧与单侧椎弓根入路椎体后凸成形的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择我院2008年10月～2015年10月间单椎体老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者共72例，男25例，女47例，平均年龄67.5岁。骨折发生节段：T8骨折3例，T9骨折5例，T10骨折6例，T11骨折8例，T12骨折12例，L1骨折19例，L2骨折10例，L3骨折6例，L4骨折3例。本组患者采用经单侧椎弓根入路32例，采用经双侧椎弓根入路40例患者。双侧椎弓根入路组患者一般情况与单侧椎弓根入路组无统计学差异。患者纳入标准：①年龄≥60岁；②无脊髓或神经根损伤出现下肢神经症状；③X线示伤椎前缘压缩小于3/4，CT显示椎管后壁无骨折线通椎管，MRI显示明确为椎体压缩性骨折；④患者无凝血功能异常，无心脑肺等脏器手术禁忌，可耐受俯卧位不少于60 min。排除标准：①严重心脑肺等器官疾病，不能耐受局麻及俯卧位，不能配合患者；②伤椎棘突无明显压痛及叩击痛，疼痛部位与伤椎处不相符；③椎体感染或存在其他部位感染；④双侧椎弓根骨折。

1.2 手术方法

1.2.1 经单侧椎弓根入路 患者俯卧于手术床，麻醉医师配合给予生命体征检测。本文也部分采用靶点细针参照穿刺技术[1]，均采用局部1%利多卡因浸润麻醉。在C臂机透视下定位一侧椎弓根左侧11点，右侧13点方位入点，均采用椎弓根入路。碘酒酒精常规消毒，以定位点为中心用腰麻针做关节突周围浸润麻醉，麻醉成功后用尖刀切开，C臂透视确认穿刺点。当前后位透视穿刺针到椎弓根内侧壁后，侧位透视针尖在椎体后中1/3处，伤椎上终板与穿刺针向下成角30°左右。拔出穿刺针套管，工作套管沿导针置入至导针最远端后拔出导针，攻丝在透视下缓慢钻入至接近椎体前3/4处，用导针探查针道在椎体内，再用转内芯推进杆，扩大针道。置入球囊扩张器，通过透视确定其前端位于椎体前中3/4处，球囊显影点过工作套筒远端不少于5 mm。注入泛影葡胺帮助显影，缓慢扩张球囊逐渐抬升终板，恢复椎体高度，以达到矫正后凸畸形的目的，一定要注意的是球囊扩张压力不能大于200 kPa，防止球囊破裂，以免发生椎体再骨折。C臂机透视达到满意的椎体复位后抽出泛影葡胺，将球囊收缩抽出。重复一次上述操作，使伤椎再复位一次，注入已调和的显影骨水泥到推进管内，待骨水泥凝固呈牙膏状时，置入推进管到工作套筒内，在注入骨水泥过程中一定要透视下观察骨水泥弥散及分布情况，一旦出现骨水泥渗漏现象，立刻停止注入。骨水泥填充良好并凝固后拔出套管，消毒穿刺口后创可贴覆盖。操作过程中随时可与患者互动，询问疼痛情况及下肢感觉运动情况。

1.2.2经双侧椎弓根入路 与单侧椎弓根入路穿刺相同步骤完成双侧不对称（不在同一平面）穿刺和球囊的放置。球囊两次交替扩张，每侧2次。透视观察伤椎复位及后凸矫正情况。球囊内压力也不应超过200 kPa，严密监视球囊扩张情况。用推进管双侧同时缓慢将骨水泥注入球囊扩张后空间内。透视下查看骨水泥分布和弥散的情况，并密切观察患者生命体征是否有变化，判断是否有骨水泥毒性作用。观察患者双下肢活动情况，判断有无骨水泥渗漏。

术后监测生命体征及穿刺点有无渗血，一般采用平卧6 h压迫穿刺点，防止出血。术后第2天复查X线片后待弹力腰围下床活动，术后3 d出院。术后常规抗骨质疏松治疗。术后6周、12周、24周复查，记录术前、术后3 d疼痛VAS评分，术后复查X线片，评价椎体高度变化等情况。

1.3观察指标

统计术前、术后3 d的胸腰背部疼痛视觉模拟评分VAS评分。评分标准：0表示无痛，10表示最严重的疼痛。0～3分：轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影响睡眠，尚可忍受，需口服止痛药；7～10分：较强烈疼痛，疼痛剧烈或难忍。术前及术后6周观察椎体前缘高度（所有复查X线片均为缩小0.9倍平片，测量椎体前缘为实际测量毫米）、病椎Cobbs 角与Barthel指数（0～100分，100分完全正常；≥60分虽有残疾但能独立；41～59分中度残疾需大量帮助；20～40分重度残疾；<20分完全残疾）。术前及术后3 d观察两组左右两侧椎体高度差值、骨水泥注射体积、骨水泥椎体内弥散体积、骨水泥渗漏率并进行分析。

1.4统计学方法

应用SPPS18.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，两两比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术前后VAS 疼痛评分、伤椎椎体前缘高度、后凸Cobbs 角与Barthel指数比较

单侧椎弓根入路组与双侧椎弓根入路组于术前和术后分别观察VAS疼痛评分、伤椎椎体前缘高度、后凸Cobbs角与Barthel指数（0～100分）情况，两组比较无明显统计学差异（P>0.05）。单侧椎弓根入路与双侧椎弓根入路手术前后比较均取得显著效果（P<0.05），结果显示双侧椎弓根入路与单侧效果相似，说明两种方式均可达到缓解疼痛的目的，并可有效纠正后凸畸形，恢复椎体前缘高度。见表1。

2.2 两组术后左右两侧椎体高度差值比较

研究发现双侧组患者伤椎体左右两侧椎体恢复高度均优于单侧患者伤椎体高度，差异具有统计学意义（P<0.05），两组伤椎左右椎体高度差值比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组手术骨水泥注射体积、骨水泥椎体内弥散体积、骨水泥渗漏率发生情况比较

两组骨水泥注射体积、骨水泥椎体内弥散体积差异有统计学意义（P<0.05），双侧明显优于单侧，而在骨水泥渗漏率上差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。在单侧椎弓根入路组发生骨水泥渗漏情况：渗漏至椎旁软组织1例，渗漏至椎间隙2例，渗漏至椎弓根穿刺通道1例，渗漏至椎体前方1例，渗漏率为15.63%；双侧椎弓根入路组发生骨水泥渗漏情况：渗漏至椎旁软组织1例，渗漏至椎间隙2例，渗漏至椎弓根穿刺通道1例，渗漏率为10.00%。典型病例见图1～5。

3讨论

现代社会的老龄化，OVCF已成为骨质疏松症最常见并发症之一。1987年法国两位放射科医师首先报道了PVP治疗颈椎血管瘤[2]，早在1994年美国学者Wong应用PKP技术将扩张球囊经皮向病变椎体内导入，再在扩张形成空腔注入骨水泥，有效减少骨水泥渗漏；扩张可促进压缩的骨质复位，矫正后凸畸形；注入水泥增强椎体的硬度，防止椎体进一步塌陷，间接实现重建脊柱稳定性的作用；同时还可以快速缓解疼痛，提高患者生活质量[3]。经皮椎体后凸成形术治疗老年新鲜胸腰椎骨质疏松性压缩骨折疗效确切，术后患者症状体征改善显著[4，5]。

目前专家提出三种经皮椎体后凸成形术穿刺入路，双侧经椎弓根或椎弓根旁入路，单侧经椎弓根或椎弓根旁入路以及单侧椎体侧方入路。T9以上的椎体，由于其椎弓根狭窄并偏向外侧，如果采用经椎弓根途径，则穿刺不能到达椎体中央，导致球囊偏一侧扩张，因此进针点可紧贴椎弓根的外上方，采用第三种入路可以到达椎体中央外侧的点[6]。目前临床常用的手术入路还是采用单侧椎弓根或双侧椎弓根穿刺，关于采用单侧还是双侧入路目前仍然有争议，单侧椎体侧方入路应用较少[7]。

我院自2008年10月～2015年10月间收治单椎体老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者72例，采用经双侧与单侧椎弓根入路椎体后凸成形术，术后随访9个月以上，对其治疗效果对比研究发现伤椎左右两侧椎体高度差值、骨水泥椎体内弥散体积及骨水泥注入椎体内体积作为临床效果评价的指标进行比较，结果提示双侧组骨水泥椎体内弥散体积优于单侧组，说明骨水泥弥散在双侧椎弓根入路比经单侧椎弓根更加均匀[8]。双侧组骨水泥剂量注射比单侧组多，单侧为（2.88±1.09）mL，双侧为（4.93±1.85）mL，差异有统计学意义，不过渗漏率上两组无统计学差异，单侧15.63%，双侧为10.00%。唐宏超[9]总结84例122个椎体骨质疏松性椎体压缩骨折行单侧与双侧椎弓根入路穿刺球囊扩张-椎体后凸成形术，也发现双侧穿刺并不增加骨水泥渗漏发生率，但术后两组VAS评分、Cobbs角、Barthel指数及椎体前缘高度比较差异无统计学意义，但单侧较双侧手术具有骨水泥灌注量低及X线曝光次数少等优势。有学者[10]报道单侧穿刺组51个椎体中有10个椎体发生骨水泥渗漏，渗漏率为19.6%，而双侧穿刺组45个椎体中有多达17个椎体发生骨水泥渗漏，渗漏率高达37.8%，双侧明显高于单侧。晏雄伟等[11]在如何减少渗漏率上强调主要靠把握骨水泥的推注量和时间，在拉丝期推注骨水泥较好，过早容易发生泄露造成毒性反应，过晚又会影响骨水泥弥散，影响疗效。因此建议骨水泥的推注最好全程在透视下进行，避免骨水泥的泄露，但这无疑会增加患者及医生的透照时间。

一般情况下，为达到缓解疼痛的目的，单侧经椎弓根入路即可，高骏[12]总结68例患者分别采用单侧与双侧椎弓根入路进行PKP治疗，两组患者改善幅度比较差异无统计学意义，双侧组在缓解腰背部疼痛、恢复椎体高度及Cobbs角上并不比单侧有优势。但有学者[13]认为：对于严重楔形变或者上下终板凹陷型的椎体压缩骨折，尤其是腰椎椎体较大，考虑弥散不会满意，建议行双侧经椎弓根椎体成形术，可以让骨水泥在病椎内均匀弥散，从而更好地恢复高度获得生物力学平衡。有的学者[14]也认为对于压缩椎体较重并且考虑骨水泥弥散充盈不佳也考虑双侧成形。林耿丰等[15]研究81例患者，经双侧椎弓根入路33例，经单侧椎弓根入路48例，进行疗效评定，结果发现双侧椎弓根入路组水泥椎体内的填充率较单侧椎弓根入路组高，也证明经双侧椎弓根入路在骨水泥弥散分布方面优于经单侧椎弓根。

近年来，椎体成形治疗骨质疏松性压缩骨折已广泛应用到各级医院中，但目前多数文献报道随访时间少于12个月，本文随访时间9个月，更远期随访并对比单侧注入骨水泥与双侧骨水泥远期效果评价有待大宗数据监测对比评价。

参考文献

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（收稿日期：2016-07-28）