与颈部异常体征相关常见疾病的社区诊断思路

刘凤奎

在上一期的体格检查栏目中讲解了颈部体格检查方法及发现异常体征时应初步考虑的相关疾病，在可疑疾病闪现于脑海中后。社区医生应按照怎样的l临床思路进行进一步的检查和（或）问诊，然后根据情况进行转诊本文讲解几种常见的与颈部异常体征相关的常见疾病诊断思路，供社区医师参考

甲状腺功能亢进症

甲状腺肿物特点 甲状腺呈弥漫性肿大，可随吞咽上下运动，质软。有震颤或血管杂音。

甲状腺外体征 眼球前突，睑裂增宽；窦悱心动过速（100-120次/min），休息和睡眠时心率仍快，心尖部第一音亢进，心律失常（虏早和房颤多见），脉压增大，可出现周围血管征，心脏可增大。

可能出现的症状 怕热多汗，低热消瘦；烦躁易怒、不安焦虑、紧张失眠；可有手、眼睑和舌震颤；心悸、气短；善饥多食，排便次数增多，消瘦；肌无力及肌萎缩；女性常有月经减少或闭经，男性可有阳痿；可出现轻度贫血。

诊断分析思路 甲状腺功能亢进早期可能不出现明显的症状和体征，基层医师在查体发现可疑的临床线索时应积极开展相关检查，其中最主要的是甲状腺功能检查。

社区可选择的辅助检查

甲状腺功能检查 有FT3、FT4增高及TT3、TT4增高，临床枪测以FT3、FT4更为敏感

血脂检查 甲状腺功能亢进患者总胆固醇可能出现降低

血常规 甲状腺功能亢进可致轻度贫血，外周血白细胞偏低，而淋巴细胞绝对值增多。

超声 甲状腺超声可以显示甲状腺大小、形态、回声及血流动力学状况。

心电图 窦性心动过速、心律失常（尤以房早和房颤多见）。

转诊标准 初步诊断或怀疑该病者或不能排除者均应转诊至内分泌专科诊治。

甲状腺功能减退症

甲状腺肿物特点 可无具体表现。

甲状腺外体征 典型患者呈现黏液性水肿，也可出现表情呆滞、反应迟钝。颜面和（或）眼睑水肿、发音不清、言语缓慢音调低沉。还可出现毛发稀疏。皮肤水肿，脉率缓慢，心动过缓，心音低弱，心脏扩大，心包积液以及跟腱反射迟钝，少数出现胫前黏液性水肿？

可能出现的症状 病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者表现为畏寒、乏力、嗜睡、记忆力下降，智力减退，食欲下降而体重增加，便秘；关节疼痛，行动迟缓；女性月经紊乱，月经过多，男性性欲减退。

诊断分析思路 甲状腺功能减退症发病隐匿，病程较长，可能不出现甲状腺体征，基层医师应关注该病典型的呈现黏液性水肿的体征，并寻找代谢减低和交感神经兴奋性下降相关的临床表现。诊断和排除主要依靠甲状腺功能检查。

社区可选择的辅助检查

甲状腺功能检查 原发性甲减血清TSH增高，T3、T4降低。TSH增高、T4降低的水平与病情程度相关。

血常规 轻、中度贫血。

血脂及心肌酶谱 血清总胆固醇、甘油三酯及心肌酶谱可以升高。

心电图 可表现为低电压、窦性心动过缓、T波改变等

胸部x线 可显示心影扩大

转诊标准 初步诊断或怀疑该病者或不能排除者均应转诊至内分泌々科诊治。

单纯性甲状腺肿

甲状腺肿物特点 腺体不同程度肿大突出，可为弥漫性，也可为结节性，随吞咽上下活动，早期甲状腺对称性弥漫性肿大，质地柔软，随后肿大腺体可扪出单个或多个结节

甲状腺外体征 无。

可能出现的症状 一般无全身症状。当甲状腺肿大压迫气管时可出现运动后气促，严重时出现呼吸困难；也可出现吞咽困难（严重压迫食管）或声音嘶哑（压迫喉返神经）。

诊断分析思路 基层医师发现甲状腺弥漫性肿大（也可有结节）患者时应考虑该病，并进行相应检查。

社区可选择的辅助检查 ①甲状腺超声：可以显示甲状腺肿物大小，边界及血流动力学状况②甲状腺功能检查：可以排除甲状腺功能亢进症（含继发性甲状腺功能亢进症）或甲状腺功能减退症。

转诊标准①初步诊断或怀疑该病者或不能排除者均应转诊至内分泌专科诊治。②下列明确诊断者符合手术指征，转诊至上级医院普通外科或头颈外科：a.气管、食管、喉返神经压迫出现临床症状者；b.胸骨后甲状腺肿；c.巨大甲状腺肿影响生活和工作者；d.继发甲状腺功能亢进者；e.怀疑可能恶变者。

甲状腺癌

甲状腺肿物特点 体积可大可小，包块不规则，质硬。癌肿在侵犯周围组织前可随吞咽上下活动，但此后肿块同定。存在多年的甲状腺肿物在短期内增大，也应考虑甲状腺癌的可能。

甲状腺外体征 出现转移时可出现颈部淋巴结肿大，其中部分患者以颈淋巴结肿大为首要表现。发生远处转移时肺部转移多见）可出现相应体征。

可能出现的症状 早期甲状腺癌可无症状，发生转移后可出现：①咳嗽、咯血，呼吸困难（来自气管或肺转移）；②声音嘶哑（来自肿瘤侵犯喉返神经）；③吞咽困难（肿瘤侵犯食管）；④Homer综合征（侵犯颈部交感神经节）；⑤耳、枕、肩疼痛（肿瘤侵犯颈丛）等表现。

诊断分析思路 凡查体发现不规则、质硬的甲状腺包块，不论是否有其他症状或体征，均应积极排查恶性肿物，颈部（含甲状腺）超声作用最显著。

社区可选择的辅助检查

颈部（含甲状腺）超声 可以显示甲状腺肿物大小、边界及血流动力学状况，还可以判断甲状腺肿物与周边组织的关系以及颈部淋巴结肿大情况。

甲状腺功能检查 判断甲状腺功能。

颈部正侧位软组织x线 观察气管有无移位，管腔有无狭窄。显影淡、边界模糊、外形不规则、小片絮状钙化影常为恶性指征。

转诊标准 所有初步诊断或怀疑和不排除甲状腺癌的患者均应及时转诊至上级医院普通外科或头颈外科。