护理干预管理对预防老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的作用

王玉华 顾卫东 张玉萍 奚雪梅 郑丽菊

护理干预管理对预防老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的作用

王玉华 顾卫东 张玉萍 奚雪梅 郑丽菊

目的:探讨老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓的有效管理方法。方法:2016年1～8月我院通过成立医院静脉血栓防治管理组、组织培训、采取基本预防、药物预防、物理预防、制定预防DVT健康教育计划、编写健康教育手册、静脉血栓护理指导小组督导预防术后下肢深静脉血栓(DVT)。结果:经培训后护士DVT相关知识和操作技能的考核成绩有显著提高(P＜0.05)，20例患者中仅1例患者发生术后下肢深静脉血栓。结论:综合干预明显提高护理人员DVT相关知识水平和操作技能，能早期识别老年髋部骨折术后DVT高危因素并积极防范，降低DVT发生风险。

老年人;髋部骨折;深静脉血栓

髋部骨折是一种严重威胁老年人健康与生命的常见骨科疾病［1］。随着社会人口老龄化的增速，老年髋部骨折以每年1%～3%的速度递增［2］。手术是髋部骨折的主要治疗方法，深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是髋部骨折等大手术后常见的最严重的并发症之一［3］。实施科学有效的护理措施对降低深静脉血栓非常重要。有研究［4］指出，临床护理人员已经意识到DVT预防护理的重要性，但临床上缺乏DVT预防的统一规范和标准。为规范DVT预防管理，提高临床医护人员对DVT的预防能力，降低DVT发生率，现将我院2016年综合干预预防髋部骨折术后下肢深静脉血栓的管理情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1～8月在我院创伤骨科行髋部骨折手术患者20例，男6例，女14例。年龄≥60岁，平均年龄(77.1±8.4)岁。人工股骨头置换5例，人工髋关节置换7例，骨折切开或闭合复位内固定术8例。合并高血压病11例，糖尿病3例，同时有高血压病、糖尿病者2例，同时合并有高血压、脑梗死、慢性支气管炎感染、胆结石等3种以上疾病者4例。2016年1～8月我院共培训护士36名，均为女性。年龄22～44岁。大专16名，本科20名。

1.2 方法

1.2.1 成立医院静脉血栓防治管理组参考2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，结合临床制订DVT防治管理实施方案，管理小组由分管业务副院长牵头，护理部、医务科负责;下设静脉血栓护理指导小组，组长为护理部主任，组员为创伤外科、骨科、胃肠外科、泌尿外科、普外科、ICU护士长等，均具有主管护师以上职称，熟悉DVT预防的相关知识，具有一定的督导能力。

1.2.2 组织培训举办DVT相关知识集中培训，培训对象为创伤外科、骨科、ICU等DVT高发科室医护人员，培训内容分理论知识和操作技能部分，理论知识包括DVT的病因、高危因素、临床表现、危害、预防、治疗等专题讲座;操作技能培训重点为功能锻炼的方法，如何进行足趾、踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩、患肢肌力训练，压力抗栓泵和静电治疗操作流程等。每位护士培训前后就相关知识和操作技能进行考核，要求培训后专业理论考核成绩≥80分，操作技能考核成绩≥85分为合格。骨科和创伤外科医护人员定期轮转。

1.2.3 预防措施

1.2.3.1 创伤外科和骨科患者统一使用Autar下肢深静脉血栓危险因素评分和预防措施表，在每例患者入院8 h内、手术当天、病情变化时及肢体活动能力改变时都进行一次评估，评分≤10分为低危，11～14分为中危，≥15分为高危，根据评分结果给予相应的预防措施，低危患者给予基本预防，中危和高危患者及时汇报医师，在基本预防的基础上遵医嘱给予物理预防和药物预防。

1.2.3.2 基本预防(1)体位。抬高患肢30°，避免在膝下垫枕，避免静脉受压。(2)饮食宜清淡、低脂、低胆固醇、高纤维素，戒烟戒酒，控制体重，控制血糖血脂，鼓励多饮水，每日2000～3000 ml，保持大便通畅。(3)鼓励早期作主被动功能锻炼，术后在病情允许的情况下尽早下床活动，勤翻身，鼓励做深呼吸和咳嗽动作。(4)保护静脉，穿刺动作应轻柔，避免在同一根静脉反复穿刺，尽量避免下肢静脉穿刺。(5)术中规范下肢止血带应用，减少术中止血带的压迫时间，保持合适的压力。(6)每天观察DVT的症状，定时测量双下肢周径，量周径的位置分别为踝上5 cm、膝下10 cm、膝上15 cm，同时评估患者肢体有无肿胀、疼痛感，以及皮肤色泽、温度等变化。(7)基本预防措施贯穿术前、术中、术后。

1.2.3.3 药物预防术后遵医嘱常规给予低分子肝素钙皮下注射和(或)华法林口服等，皮下注射时将针头朝下，空气弹至药液上方，预灌针剂针筒内留有0.1 ml空气，注射完毕后停留10 s再拔针，从而减少针尖处的药液残留导致皮下出血的发生，拔针后需按压5～10 min，避免热敷。使用抗凝药期间，观察有无出血现象。

1.2.3.4 物理预防遵医嘱给予气压治疗、中医定向透药治疗等物理治疗，通过袖带充气产生的梯度压力均匀序贯地加压于小腿的下1/3、中间及上1/3，通过周期性充气和排气，促使肢体产生搏动性血流，提高下肢回心血流速度，改善肢体血流缓慢现象，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，从而有效预防下肢深静脉血栓形成。开始时间根据医嘱，一般于术后当天进行。若已怀疑深静脉血栓形成，禁止采用物理预防。

1.2.3.5 重点关注老年髋部骨折中DVT高危患者，在其床头电子显示屏安全栏有警示提醒，主动落实预防措施，班班交接。

1.2.3.6 静脉血栓护理指导小组负责制定大手术后预防DVT健康教育计划;组织编写图文并茂的健康教育手册，在患者入院时发放;制作骨科功能锻炼操作光盘，在每个病房的电视机固定时间段播放示范。根据病情，在患者可耐受的情况下，指导患者和家属配合做好主被动功能锻炼。

1.2.4 督查与改进

1.2.4.1 静脉血栓护理指导小组负责制定DVT预防护理质量标准，同时将骨科大手术后DVT发生率列入创伤外科和骨科护理质量监测指标之一。医院DVT防治管理组、静脉血栓护理指导小组、护士长夜查房等采取定期检查和随机检查相结合的方式，考核评价各班次护士DVT评分是否正确、预防措施落实情况、健康教育计划执行情况。DVT护理指导小组对督查中存在的问题在护士长会议上进行点评、分析并提出改进措施;对护理不能独立解决的问题及时上报院静脉血栓防治管理组讨论，协同处理。

1.2.4.2 静脉血栓护理指导小组负责制定DVT上报制度和流程，患者住院期间一旦发生DVT必须通过院内OA平台等方式主动上报;对上报不及时或瞒报、漏报者纳入考核。静脉血栓护理指导小组对上报的DVT进行现场查看并指导，患者出院时跟踪记录DVT治疗结果，出院后1周内常规电话随访，必要时上门回访。

1.2.4.3 医院每季度召开DVT防治管理组会议，举行DVT防治工作经验交流，组织典型案例讨论分享，提高医护人员院内DVT防治意识，提升DVT预防能力。

1.3 评价指标统计护士培训前后DVT相关理论知识和操作技能考核成绩、DVT发生情况。对出现DVT相关症状、体征者行彩色多普勒超声检查结果确诊。

1.4 统计学处理应用SPSS 17.0软件包对数据进行处理和分析，计量资料的比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 护士培训前后专业理论和技能考核成绩比较(表1)

表1 护士培训前后专业理论和技能考核成绩比较(分，)

表1 护士培训前后专业理论和技能考核成绩比较(分，)

时间人数专业理论操作技能干预前3661.90±7.8066.30±5.30干预后3683.40±3.2087.30±2.80 t值＜0.05＜0.05 15.30121.020 P值

2.220 例患者转归情况经采取上述基本预防措施后观察20例髋部骨折患者有1例患者出现左下肢肿痛，经彩色多普勒超声检查确诊为左下肢深静脉血栓，予左下肢抬高，抗凝、活血等治疗，禁按摩热敷，出院前复查B超正常，其余患者均顺利出院。

3 讨论

3.1 加强医护联动是规范术后DVT预防的关键2011年2月，中国卫计委发布的“三级综合医院医疗质量管理与控制指标”中，将手术后DVT发生率纳入7大类监控指标中的手术并发症类指标中，将其预防提高到医院管理的高度。DVT预防措施除基本预防可由护士独立完成外，药物预防和物理预防都必须有医师的医嘱方可执行，因此，必须加强医护沟通和配合，成立由医护人员共同参与的医院静脉血栓防治管理组可以促进术后DVT预防更系统、更规范，减少患者痛苦和医疗费用，促进早日康复。

3.2 提高护理人员DVT相关知识水平和操作技能是预防术后DVT的前提随着我国进入老龄社会，髋部骨折发生在老年患者中所占比例越来越高。有研究表明［5］，手术后下肢深静脉血栓形成的预防和治疗中，护理工作起着重要的作用，而开展DVT有效预防需要护理人员具备相关的理论知识和操作能力。静脉血栓护理小组制定详细周密的培训计划和操作技能质量标准，实施严格培训和考核，结果表明，经培训后护士DVT相关知识和操作技能的考核成绩有显著的提高(P＜0.05)，使护士能在第一时间及时识别DVT的高危因素，正确及时采取各项预防措施，有效降低DVT发生风险。这也是预防术后下肢深静脉血栓的前提。

3.3 成立静脉血栓护理指导小组是促进DVT预防措施落实的重要手段随着骨科大手术数量的增多，术后DVT的预防成为手术成功的关键，成立专业化组织可以有系统、有计划、有步骤地开展DVT预防管理，是提高围手术期护理质量的有效手段。静脉血栓护理指导小组成员通过PDCA循环的方式发现问题，制定计划，指导正确评分、落实预防措施，制定DVT预防护理质量标准和上报制度，督查整改促进持续改进。临床DVT的发生受多种因素影响，发生DVT后参照护理不良事件进行上报和讨论，提高护理人员的分享意识和防范意识，促进资源共享和护理质量提升。

3.4 正确认识DVT20例患者经采取积极预防措施后仅1例患者术后出现左下肢肿痛经B超确诊发生DVT。该患者90岁高龄，合并高血压病、糖尿病、慢支感染等多种疾病，由于麻醉及手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统，围手术期的禁食禁饮，出现高凝状态，以及术前活动减少，术中制动、术后因疼痛或制动等不敢活动肢体，长期卧床都使静脉血流速率减慢，这些都是发生DVT的高危因素。DVT不能完全预防，但可从一定程度上降低发生率。有研究证实［6］，采取正确的预防措施后DVT的发生率可减少60%。DVT并非全部有症状，无症状也不代表未发生DVT。目前临床医护人员主要依赖观察症状体征判断是否发生DVT，而术后彩色多普勒超声检查复查仍未形成常规，需要进一步提高医师对DVT的认识和理念的转变，以及早发现DVT高危和潜在患者，降低DVT发生率。

［1］Lo IL，Siu CW，Tse HF，et al.Pre-operatice pulmonary assessment for patients with hip fracture［J］.Osteoporos Int，2010，21(4):579-586.

［2］Maqqi S，Siviero P，Wetle T，et al.A multicenter survey on profile of care for hip fracture:predictors of mortality and disability［J］.Osteoporos Int，2010，21(2):223-231.

［3］王罡.226例骨科手术后下肢深静脉血栓的预防措施［J］.中国医药导报，2010，7(4):31-32.

［4］徐园，杨旭，王晓杰，等.国内深静脉血栓预防护理现状的调查研究［J］.中华护理杂志，2015，50(10):1222-1225.

［5］辛绍伟，马学萍，张蕾，等.手术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理［J］.护士进修杂志，2009，24(14):1291-1293.

［6］Carpintero P，Caeiro JR，Carpintero R，et al.Complications of hip Fractures:A review［J］.World J Orthop，2014，5(4):402-411.

2016-08-22)

(本文编辑刘学英)

213011常州市江苏省常州市第七人民医院护理部

王玉华:女，本科，副主任护师，护理部主任

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．045