放射性口腔黏膜炎患者的集束化循证护理

张凤玲 ，刘 美 ，陈凤菊 ，曾铁英

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.肿瘤科；b.护理部，湖北 武汉 430000）

【循证护理】

放射性口腔黏膜炎患者的集束化循证护理

张凤玲a，刘 美a，陈凤菊a，曾铁英b

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.肿瘤科；b.护理部，湖北 武汉 430000）

目的 形成一种集束化的临床护理路径为放射性口腔黏膜炎患者提供优质的护理。方法 建立循证护理专家团队，检索The Cochrane Library、JBI、PubMed、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库等关于放射性口腔黏膜炎护理干预的相关文献，并进行评价、整理和归类，制定放射性口腔黏膜炎的循证护理实践路径，对相关人员进行培训，应用于临床实践。将2014年12月—2015年6月运用循证护理实践路径的42例放射性口腔黏膜炎患者作为干预组，2014年5—11月未纳入循证实践流程的40例患者作为对照组，比较2组患者相关症状。结果 干预组患者在体质量下降、症状持续时间、口腔疼痛、口腔干燥、进食困扰、睡眠受损方面均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 循证护理对改善临床护理工作具有重要意义，体现了护理工作的科学性，而集束化体现了护理工作的连贯性与整体性，将一系列循证证据应用于放射性口腔黏膜炎患者的整体照护，提高了患者症状管理的有效性，改善了患者的舒适度。

放射性口腔黏膜炎；集束化护理；循证护理

放射性口腔黏膜炎 （radiotherapy-induced oral mucositis，RIOM）是头颈部放射治疗最常见的并发症[1]，是因放射线电离辐射而引起的口腔黏膜损伤，表现为口腔黏膜不同程度的炎性改变、疼痛、干燥、敏感、溃疡等不适[2-3]，几乎所有接受头颈部放疗的患者都会发生不同程度的口腔黏膜损伤[4]。放射性口腔黏膜炎的发生严重影响着患者治疗期间的生活质量[4-5]，因为口腔极度的干燥不适、吞咽困难、言语困难和疼痛，影响患者的舒适度、沟通交流、饮食和睡眠[6-7]，甚至因此发生严重感染与营养不良，影响患者对治疗的依从性，增加医疗费用，最终影响患者的治疗进度和预后。国外有关口腔黏膜炎循证护理实践的报道指出，循证护理实践可以在一定程度上减少中重度放射性口腔黏膜炎的发生、缩短周期、缓解患者的痛苦[8-9]。本科室运用循证的方法，推行放射性口腔黏膜炎的集束化循证护理实践，制定出放射性口腔黏膜炎的整体护理流程，并应用于临床，给放射性口腔黏膜炎患者提供更规范科学的护理。

1 对象与方法

1.1 循证护理团队的建立 集束化循证护理实践流程的建立与推行，需要一个多层次的专家团队[10]，因此，在我科首先成立了放射性口腔黏膜炎循证护理团队，包括头颈肿瘤科教授1名、医生2名、护理部主任1名、肿瘤科总护士长1名、病房护士长5名、具有硕士学位的护士以及在读护理研究生3名、临床责任护士6名，人员分工情况见表1。

表1 循证护理团队成员及分工

1.2 证据资源的检索 检索The Cochrane Library、JBI、PubMed、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库的系统评价、循证护理实践报告全文，同时检索了美国国立指南库 （National Guideline Clearinghouse,NGC）、多国癌症支持治疗学会（Multinational Association for Supportive Care in Cancer,MASCC）、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）、美国肿瘤护士协会（Oncology Nursing Society,ONS）网站现有的相关实践指南全文。中文检索词使用“口腔黏膜炎”、“口腔炎”、“口腔溃疡”，英文检索词使用 “oralmucositis”、“stamotitis”进行检索。以 Pubmed 为例，输入检索式（oralmucositis）[title]OR stamotitis[title])，将文献年限定为近10年以内（自2004年3月—2014年3月期间公开发表的文献），文献的类型选择为系统综述、Meta分析、指南或随机对照研究（randomized controlled trials,RCT），并通过阅读文章题目进行初步筛选，阅读摘要进行第2次筛选，入选的文章再进行详读与评价。

1.3 信息资源的整合 最终纳入侧重于护理干预的指南3篇、循证护理实践报告5篇、系统综述5篇、书本资料1本，作为制定循证护理实践路径的主要参考。将检索到的文献资源按主题进行分类整合，将放射性口腔黏膜炎的整体护理分为预防、评估、口腔护理、疼痛管理、营养管理、心理护理与其他干预7个方面。根据证据的推荐级别，将检索到的有关放射性口腔黏膜炎循证护理的文献资料，按照主题和证据的推荐强度逐个进行归类，证据推荐强度分为“强烈推荐”“可能有效”“需要权衡利弊”“效果未证实”“可能无效”和“不推荐”6 个级别[10]，其中“强烈推荐”的证据是目前经系统地评价，有充分证据证实有效，且应用起来利大于弊的干预措施；“可能有效”的证据是被少量高质量的RCT文献、meta分析证实有效，或专家个人建议未经系统评价的干预措施，比“强烈推荐”级别的证据弱；“需要权衡利弊”的是一些在临床中使用时需要根据患者个体情况与环境来严格权衡利弊的干预措施；“效果未证实”是目前没有高质量的文献或数据说明有效的干预措施；“可能无效”是较“不推荐”这一级别说服力更弱的一些干预措施，可能来自于少数RCT文献或者一些个案报道证实干预措施无效；“不推荐”是指已经被系统地证实无效或者采取某些干预措施后弊大于利的一些证据。其中，利弊平衡、效果未证实和可能无效的干预措施因为推荐级别低，在本次循证护理路径制定中不考虑采用，所以在放射性口腔黏膜炎集束化循证护理干预汇总表中未罗列。证据归纳结果见表2。

表2 放射性口腔黏膜炎集束化循证护理干预措施汇总表

续表2

1.4 放射性口腔黏膜炎循证护理干预路径的形成

在证据总结的基础上，将推荐意见与临床实际及患者意愿相结合，形成可行的临床实践方案，制定可执行的护理实践流程，即放射性口腔黏膜炎患者的集束化循证护理路径，见文后图1。

1.5 人员培训与实施 循证护理实践路径形成后，对肿瘤科护理人员进行知识培训，规范统一医护人员处理放射性口腔黏膜炎的认知与行为[11]，并制定相关制度与资料，保证护理干预措施的落实。

1.6 效果评价与反馈 2014年12月—2015年6月，纳入放射性口腔黏膜炎集束化循证护理实践的患者均为头颈部放疗的鼻咽癌患者，共42例。循证护理实践路径应用于临床后，采用WHO口腔黏膜炎分级标准评估患者放射性口腔黏膜炎的症状级别；对口腔疼痛、口腔敏感、口腔干燥、味觉改变、进食困扰及睡眠受损严重程度采用0～10分评分方式[12]进行记录，同时记录患者口腔黏膜炎持续时间与患者体质量变化，将前期（2014年5—11月）未纳入循证实践流程的40例患者进行回顾性分析作为对照组。干预组与对照组在性别、年龄分布、基础体质量、放疗方式与放疗总剂量5个方面进行基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计学分析，计量资料采用独立样本t检验，等级资料采用秩和检验，人口学特征比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

结果显示，干预组患者在体质量下降、症状持续时间、口腔疼痛、口腔干燥、进食困扰、睡眠受损方面均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者放射性口腔黏膜炎相关症状的比较

3 讨论

3.1 放射性口腔黏膜炎集束化循证护理实践必须建立在循证文献的基础上 循证护理实践是同时综合考虑了干预措施的科学性、专家的经验与患者本身的喜好和个体的特殊性而做出临床决策的一种工作方式，是促进护理临床工作由经验性决策走向科学性决策的重要手段[10]，而将理论转化到临床实践不仅需要通过全面评估来保证干预措施利益的最大化和弊端的最小化，还要考虑干预措施可行性来保证能够很好的执行和完成[26]。因此证据进行评价、归类整理后，需要在可行的基础上形成临床护理路径。本次在放射性口腔黏膜炎集束化循证护理路径形成的过程中，有一些关于便捷性、经济性和可行性方面的考虑而做出决策的取舍。比如，用来预防放射性口腔黏膜炎发生的含漱液选择暂无统一的规定，也暂无有力的证据表明白开水、生理盐水或碳酸氢钠溶液中哪一种更有意义，因此建议患者根据个人的喜好、生活习惯与便捷性来选择[14]。关于局部止痛含漱液的选择，在不违背现有证据的原则上，通过与小组内部肿瘤科教授与医生的商议而做决策。用于局部止痛治疗的含漱液，使用推荐的含有利多卡因的含漱液。放射性口腔黏膜炎高危患者应该有标准化的口腔保健计划与口腔护理方案，同时应该有标准化的放射性口腔黏膜炎评估流程与工具[17]，在遵循此原则的基础上设计了放射性口腔黏膜炎风险评估工具，对所有头颈部放疗的患者进行放射性口腔黏膜炎风险评估，并根据评估结果给予个性化的护理干预与指导。其中，标准化的口腔保健计划包括定期进行口腔科专业检查，及时处理口腔基础问题，正确的刷牙方式与频率，进食后漱口习惯的养成，放射性口腔黏膜炎发生期间饮食的筛选。标准化的口腔护理方案的制定参考了美国肿瘤护理协会的循证护理实践资料[8，27]，可以根据放射性口腔黏膜炎不同严重程度选择特定的护理干预措施。关于放射性口腔黏膜炎的评估，其内容应该包括客观症状、主观症状（疼痛、干燥、敏感性）和口腔功能状态（吞咽、发声和咀嚼）3个方面[17]，基于简明、实用、全面的原则，制定了特定的放射性口腔黏膜炎观察表，综合了WHO的口腔黏膜炎评估工具、视觉模拟评估分法以及口腔功能评估问卷评估患者的口腔状况，进行全面的放射性口腔黏膜炎观察、评估和记录。对于非住院放疗的患者，指导患者定期对放射性口腔黏膜炎进行自评，并根据不同情况选择不同的口腔护理方式与饮食形态[23]。关于患者的心理干预方面，有1篇文献探讨了头颈部肿瘤患者的心理体验与压力来源[28]，而关于护理干预与心理护理，仅有1篇系统综述针对头颈部肿瘤患者的心理干预方法做了证据评价，指出有必要持续有效的对患者进行心理的评估与随访，但是并未得出明确有效的干预方式[24]，因此在循证护理路径的制定中，心理干预略显不足。

3.2 循证护理实践在临床展开应注意护士培训、患者教育与多学科合作 临床护理路径制定后，需要在临床进行推广和施行。护士应学会并掌握放射性口腔黏膜炎的相关知识，包括放射性口腔黏膜炎的发生、发展、评估与干预，充分知晓患者放射性口腔黏膜炎的发生情况，才能给予专业的指导与处理[15]，护士的专业指导与科学的护理可以改善对这一类患者的护理质量，减少患者的痛苦体验[25]。而对于循证护理工作的开展，临床护士作为第一执行人，首先必须有相关的知识和信念，对循证护理有一定的认识，才能让行动更为积极主动，才能保证工作有效的开展与落实[29]。因此，在开展和实施新规范之初，首先对肿瘤科一线护理人员进行循证护理理念和新的护理路径的普及培训，包括循证护理的概念、意义、如何开展，以及循证护理路径形成的过程、其科学性与价值、如何执行等。当新的护理路径用于临床工作中时，行政上的支持与干预是保证顺利开展的推动因素[26]，因此各病区护士长是执行的首要推动人，不仅需要把放射性口腔黏膜炎的护理纳入日常质控工作中，也需要给予护士人力、环境甚至经济上的支持。为了保证患者对干预措施充分知晓，在整理证据的基础上，制定了《放射性口腔黏膜炎护理手册》，包括放射性口腔黏膜炎知识介绍、基础口腔卫生保健方法、自我评估、疼痛管理、口腔护理、饮食照顾的指引，还附带一份格式化的症状自我管理记录表，帮助患者记录自身放射性口腔黏膜炎发生发展情况和采取的健康促进行为。

3.3 循证护理实践可以有效改善患者症状，但实施过程中需全程评价与反馈 效果反馈是检验循证护理实践有效性的关键，通过多途径、多方面收集资料，比较实施前后的利与弊，检验预期成果是否达到，以及各种现存的影响因素，可以促进工作的进一步完善[26]。本次循证护理实践中，效果反馈包括了患者、护士、医生、护士长质控反馈4个方面。其中患者反馈包括患者放射性口腔黏膜炎发生的情况、病程与转归、患者主诉口腔不适体验、对干预措施的应用评价、对护理过程中护士角色的认同。护士的反馈主要包括对干预效果的主观意见、流程与各种工具使用的便捷性、干预措施执行的阻碍或促进因素；医生的反馈主要包括患者放射性口腔黏膜炎发生发展的整体情况、医护合作情况；而护士长质控反馈包括过程指标与结果指标，因此日常工作中护理路径的落实情况、主要存在的问题及原因、患者的反馈、患者的转归、医护的合作性问题都包括其中。所有的评价反馈都使用格式化的问卷进行收集。在此次循证护理实践的反馈中，发现循证护理实践对于缩短放射性口腔黏膜炎发生发展的时间、缓解患者放射性口腔黏膜炎期间的不适体验、改善患者的营养状况有意义，同时主观上融洽了护患关系，提高了患者对护理工作价值的认同感。循证护理路径的实施虽然得到了患者积极的反馈，但是护士认为频繁的评估增加了护理工作量，工作压力更大，护士长在质控中也发现存在评估和健康宣教不足的情况。通过对反馈信息的系统分析，将在下一步工作中分析问题，并提出改进意见，逐步完善流程与机制。

图1 放射性口腔黏膜炎患者集束化循证护理路径图

循证护理实践的开展促进护理工作由经验性决策向科学化决策发展，通过循证的方法能够有效改善放射性口腔黏膜炎患者的预后，但是在开展循证护理实践的过程中，需要进行严格的证据评价。把证据应用于临床时，应该结合临床实际工作制定出可行的实施方案，对决策执行者及患者进行知识教育，完善保障与支持制度促进循证护理实践的有效落实，最后评价反馈实践效果进一步改进。本次放射性口腔黏膜炎集束化循证护理的实践中，因为国内的循证护理尚处于起步阶段，因此本次的循证护理实践中搜集到有关放射性口腔黏膜炎的护理相关指南或高质量的循证护理资源几乎均来源于国外，其中放射性口腔黏膜炎的营养管理与心理干预方面的文献较少，需要在以后的护理工作中进一步探讨。

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Bundle Evidence-based Nursing for Patients w ith Radiation-induced OralMucositis

ZHANG Feng-linga,LIUMeia,CHEN Feng-jua,ZENG Tie-yingb
(a.Dept.of Oncology;b.Dept.of Nursing Administration,Tongji Hospital Affiliated to TongjiMedical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430000,China)

Objective To develop a bundle clinical nursing pathway for patients with RTOM (radiation-induced oralmucositis).Methods An evidence-based nursing team was established to retrieve and analyze articles on RTOM from The Cochrane Library,JBI,PubMed,CNKI,WANGFANG Database and SinoMed then evidence-based nursing pathway was developed and related training was conducted for nursing staff.Forty-two patientswith RTOM receiving evidence-based nursing from December 2014 to June 2015 were included in intervention group and another forty patients from May to November 2014 in control group.Symptoms of patients in both groups were compared.Results In terms of decreasing of body mass,duration of symptoms,oral pain,xerostomia,feeding disturbance and sleep quality,patients in intervention group performed better and the difference was statistical significant(P＜0.05).Conclusion Bundle evidence-based nursing plays a significant role in clinical nursing and comprehensive nursing with evidences foster the efficiency of nursing and the improvementof patients comfort.

RTOM;bundle nursing;evidence-based nursing

R473.73；R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.056

2015-06-25

2013年湖北省自然科学基金项目（2013CFB148）；2014年华中科技大学同济医学院附属同济医院院基金项目（2201201192）

张凤玲（1987-），女，湖北武汉人，硕士,主管护师。

曾铁英（1967-），女，湖北武汉人，博士，主任护师，E-mail：984451641@qq.com。

吴艳妮]