推进福州医养结合的对策建议

贾绍溪



推进福州医养结合的对策建议

贾绍溪

（福州市人民政府发展研究中心，福建 福州 350001）

全面推进医养融合发展是积极应对人口老龄化的重要举措。近年来，福州高度重视医养结合工作，积极探索各种医养结合模式，全力推动医养融合发展，但在医保结算、政策引导等方面还存在一些问题和困难。应坚持政府引导、社会参与、统筹规划，探索建立基本医疗保险支持政策，以整合和利用现有养老和医疗卫生资源为重点，以发挥基层卫生服务机构的作用为基础，全面促进“医”与“养”的深度融合发展。

福州市；老龄化；医养结合

医养结合是一种医疗和养老相结合的养老模式，其优势在于整合养老和医疗两方面资源，为老人持续提供服务。目前，福州老年人口已逾110万人，约占户籍总人口的六分之一。随着人口老龄化的加剧，老年人就医问题、养老问题日益凸显。如何保障老年人老有所养、老有所医已成为当下社会关注的重大民生问题。因此，亟须加快推进医养结合，促进“医”与“养”的深度融合发展。

一、推进“医养结合”的原因

推进医养结合既是积极应对人口老龄化的重要举措，也是发展养老服务业重要任务，更是提升老年人生活质量，实现老有所养、老有所医的必要条件。

人口老龄化形势严峻。据福州市公安局户籍人口统计，截止2015年12月底，福州（不含平潭）60周岁及以上老年人口已达110.51万，相比2010年底增加19.32%，占户籍总人口635.25万的17.40 %（全国为16.1%）；80周岁及以上高龄老年人口18.65万，占户籍总人口的2.94%，占60周岁老年人口的16.88%。老年人患病率高、患病种类多、患病时间长、并发症多、治疗难度高，对长期医疗护理服务的需求不断增加。

家庭照护功能弱化。随着经济社会发展，家庭逐渐趋向于小型化，且独生子女家庭持续增加，女性就业多，老年人寿命延长，间接形成诸多“空巢老人”家庭。这种家庭的老年人身边没有子女的照顾、陪伴，致使疾病发生率增加，特别是孤寡老人，更是加大护理难度。

机构养老难以满足老年人的就医需求。高龄、空巢老人日益增多，老年人特别是失能老人对机构照护的潜在需求很大。目前，福州市仅有福建医大附一医院养护中心、福州金秋老人护理院和福州天年老人护理中心等少数几家。公办院大多为综合性养老院，出于风险等因素考虑，大部分公办院不愿意接收失能老人，只有福州市社会福利院等少数公办院提供少量床位，远远不能满足群众的需求。

医院难以提供细致的养老服务。大型医院主要关注急性病症的救治，对那些大病恢复期、后期康复治疗、慢性病、残障和绝症晚期的老年人无法提供细致的生活护理，但本应出院的老年人趋于风险最小化的行为选择，坚持留在医院，频繁“压床”。这加剧了大型医院医疗资源的紧缺，使许多老年人的真正需求得不到满足，医院应有的治疗功能没有得到充分发挥，医疗资源也未得到有效利用。大型医院迫切需要医养结合型养老机构来承担这些老年人的常规护理工作，以实现治疗、康复与护理的无缝衔接。

二、福州“医养结合”模式的探索与实践

近年来，福州高度重视医养结合工作，坚持把医养结合作为创新养老模式的重要举措，积极探索各种医养结合模式，全力推动医养融合发展。

（一）着力推动“医养融合型”养老机构发展

发展“内设式”医养结合机构。鼓励指导有条件的养老机构以自办或合作形式，推动医养结合。目前全市已有6家养老机构内设了医疗机构。模式之一：养老机构自办医疗机构，以福州金秋老人护理院、鼓楼天年老人护理中心、福州市社会福利院等为代表。模式之二：与医疗机构合作在养老机构内设医疗机构，以马尾区福建医大附一护养中心、鼓楼区养老院等为代表，通过与福建医科大学附属第一医院和福州市第一医院的合作，实现了养老机构内设医疗机构。通过增强养老机构自身诊疗能力，配备专职或兼职的医护人员，不仅促进了医疗资源和养老资源的结合，也解决养老机构老年人医疗服务问题。

发展“转型式”医养结合机构。鼓励医疗卫生机构开展养老服务，抓住医疗卫生体制改革机遇，整合医疗机构资源，积极引导和鼓励县级医院和行业性医院，将医疗机构中部分资源转型发展养老服务，充分发挥医疗机构的优势，发展转型式医养结合机构。把老年医学科、临终关怀科等医养结合的基础科室作为县级公立医院改革的配套任务。加强老年病医院、护理院、老年康复医院和综合医院老年病科建设，要求有条件的三级综合医院设立老年病科，依托福州市第一医院成立慢性病防治中心，福州市第六医院加挂福州市老年医院院名，整合市一医院、市六医院、市七医院老年医疗资源，为老年患者提供老年慢性病防治和康复医疗服务，满足老年患者需求。

（二）着力推进医疗卫生机构与养老机构合作

鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的合作，建立健全协作机制，为老年人开通双向转诊绿色通道，促进医疗资源和养老资源的融合。如2014年，福建医大附一医院与福建省文澳投资管理有限公司共同合作成立了马尾区福建医大附一护养中心和福建医大附一康复医院。养护中心依托附一医院管理团队积极为中心老人建立了包括健康信息综合、双向转诊、专家巡诊、慢病管理等医疗服务保障体系。福州市第一医院医疗集团与鼓楼区养老院合作开展了“医疗保健项目”，市第一医院、市第六医院设立“金太阳老年综合服务中心会员健康绿色通道”。医与养的无缝对接，不仅使老年享受到了优质养老服务，也减轻医院老年人压床现象，缓解了医院床位紧张、患者看病难、住院难的压力。

（三）着力推动“医养结合”服务向社区和家庭延伸

规范老年人健康服务管理。近年来，全市基层医疗卫生机构按照市医改实施方案及相关规范的要求，逐步为城乡65岁及以上老年人建立统一的居民健康档案，并定期提供健康管理服务，提高了老年人健康管理服务水平；同时加强了与养老机构的合作，提供老年人常规体检、慢病管理、健康教育与指导等服务，改善了老年人生活质量。

推广“健康小屋”居民健康服务管理。近两年来，福州确定了18家社区卫生服务中心作为“健康小屋”的试点，由市级统一招投标购置人体成分分析仪、骨密度分析仪、中医体质辨析仪、肺功能测试仪、心率血压检测仪等自助健康体检设备投入使用，使辖区老年人可就近享受到健康体检、慢病筛查、自主测评、自主健康管理等服务。

三、福州“医养结合”存在的困难和问题

目前，福州虽在推进医养结合方面取得积极进展，但在医保结算、政策引导等方面，还存在一些问题和困难。

缺乏医保支持政策。养老不属于诊疗项目，即治病的“医保钱”不能转为“养老钱”。因医保报销金额和住院时间的限制，造成康复期较长的老年患者不得不连续出院转院，或采取各种方式压床，既造成过度医疗，也可能对老年人健康造成不利影响，甚至延误治疗。目前，福州6家虽具备医疗条件，也都办理《医疗机构执业许可证》，却不能纳入“医保定点”，即使老年人在养老机构中能够就医，也无法享受医保报销。

管理标准不统一。医养结合模式涉及医疗、养老、医保等内容，对应监管主体涉及民政、卫生卫计、人社等多部门，各部门在医养结合模式中存在诸多交叉监管之处，导致医养结合模式受限于制度分设、行业差异等因素，难以实现政策协同。目前，福州主要的医养结合模式为在养老机构内设医务室或护理站。2014年国家卫计委下发的《养老机构医务室基本标准(试行)》和《养老机构护理站基本标准(试行)》，明确了养老机构设置医务室或护理站标准，提出养老机构应具备足够数量的有资质的、受过专业训练的医师和护士和足够的空间、房屋设施以及相当水平的医疗器械要求。而养老机构在设置之初，所具备条件仅需符合民政部制定的《养老机构设置规范》即可，并不具备内设医务室或者护理站的相关软硬条件，类似标准不一的情况还有很多。各项政策、标准不统一也是医养结合养老机构必须要面对的问题。

专业人才缺乏。医养结合养老机构的服务对象，多是失能半失能老人，对服务人员的数量和护理水平要求很高。但福州养老机构普遍面临护工招难留难，专业人才奇缺等问题。护理人员偏少，多数养老机构的护理人员与护理对象的比例为 1∶6，即1名护理人员要照护6个以上老年人，做到精心细致服务难；不仅服务人员数量缺口很大，学历大多在初中以下，多数机构的护理员都是培训上岗，缺乏专业院校毕业的护理员，且相当一部分养老机构的护理员集中在40、50 岁年龄段，多数来自农村，年轻人普遍缺乏，难以满足养老服务需求。

四、国内部分地区“医养结合”模式探索

上海、青岛等地具有典型性的医养结合之探索与实践，可供福州学习借鉴。

上海市：打造医养结合社区平台。一是确立以老年人为重点的基本服务项目。确定社区卫生服务中心基本服务项目六大类141项，其中明确的69项主要服务对象为老年人群，包括社区护理服务、居家护理服务、舒缓疗护服务、老年人健康管理等，其工作量占社区卫生服务中心总体工作量的比重达到57%。二是推广家庭医生服务。2011年起，实施家庭医生制度建设，家庭医生将老年人作为签约服务的重点和优选对象，共签约居民936万人，占常住居民的42%，签约居民基本覆盖本市60岁以上户籍人口，涵盖居家、社区和养老机构的住养老人的基本医疗卫生服务。

青岛市：建立长期医疗护理保险制度。2012年开始，由人社部门牵头以城镇基本医疗保险为平台，面向参保人员中的失能、半失能人员，建立医院、社区、家庭多层次的医疗护理体系，构筑以社区和家庭为主体的“医养康护”一体化的服务平台。长期护理保险对具备医疗资质的养老机构实行日定额包干结算，将失能、半失能老人细分为“专护、院护、家护、巡护”四种类型。实施办法：一是参保人向定点护理机构提出申请，定点护理机构对申请人病情和身体自理情况进行现场评定，并将病情和自理能力信息通过网络平台向社会保险经办机构申报。对符合长期护理条件的，社会保险经办机构予以核准。二是医疗护理费用(含医、药、耗材等费用)实行按床日包干管理标准，“家护”50元，“院护”65元，“专护”170元。三是划分统筹比例。职工，统筹支付90 %，个人负担10%；按一档缴费的居民，统筹支付80%，个人负担20%；按二档缴费的居民只享受巡护，统筹支付40%，个人负担60%。目前，全市658家护理服务机构开展护理保险业务，4000余家一体化村卫生室按规定均可提供巡护服务。长期护理保险实现了“患者减负担、医保少支付、机构得发展”的多方共赢。

郑州市:养老机构与医疗机构联手。2012年底，郑州市第九人民医院联合河南省36家养老机构成立了“河南省老年医养协作联盟”。郑州九院依托老年医学专业的技术与服务优势，为全省各地区的养老机构提供人才培养、心理辅导、义诊巡诊和健康教育等方面的专业技术帮扶。同时，各成员单位可通过绿色转诊通道随时将患病老年人转入医院住院治疗，经医院治疗好转或痊愈的老年人再送回养老院，形成了完善的双向转诊机制。医养协作联盟的形成，实现了养老机构与医疗资源的整合和共享，最大限度提高了医院床位的周转率和养老床位的利用率。

五、加快推进福州“医养结合”模式的对策

推进医养结合应坚持政府引导、社会参与、统筹规划的原则，探索建立基本医疗保险支持政策，以整合和利用现有养老和医疗卫生资源为重点，以发挥基层卫生服务机构的作用为基础，鼓励养老机构与医疗机构开展双向转诊、远程医疗、协议委托等多种合作，合理引导养老机构建设医疗机构，以及部分一、二级医院和专科向护理型养老院转型。

（一）凝合力，建立健全医养衔接协调机制

建立部门协调联动机制。以联席会、领导小组等形式，建立养老服务体系建设联动协调机制，在民政、卫计委、人力资源社会保障、财政、住房城建、国土资源、消防等多个部门和单位中加强沟通与协调，打破部门间的信息壁垒，加强各部门之间的联动效应，建立健全各部门之间的医养结合责任分担机制、政策规划有效衔接机制，使各部门在医养结合的管理中迸发合力。

建立医疗机构与养老机构合作机制。建立医疗机构特别是二级以上综合医院、专科医院与就近的养老服务机构协作机制，提供医疗和健康管理服务，为养老机构入住老年人开辟预约就诊和急救绿色通道,当养老机构的老年人突发疾病、大病时可以第一时间到临近的医院得到专业便捷的救治。养老机构可以充任医院的康复病房，由医院医师到养老机构对患病老人进行诊治，提高照护水平。

（二）重统筹，多方式推进医养结合的实现

完善规划，制定标准。编制完善全市医疗、养老机构设置规划，适当提高配套标准，做好统筹衔接。新规划建设的居住小区和社区，应按规定保障医疗、养老等相关设施配套。新规划建设的二级以上综合医院应在周边相应预留养老机构建设用地。出台和完善相关服务标准、设施标准和管理规范，制定医养结合养老机构建设标准，建立医养结合养老机构准入退出机制，健全等级评定制度、评估制度、奖惩制度和科学合理的服务价格形成机制。根据养老机构资金投入、设备配置、医疗水平等情况，制定合理的收费标准，形成差异化的医养结合服务层次，让有不同需求的老人都能享受到医养结合养老模式的优质服务。

推进养老机构内设医疗机构。按照“卫生计生准入、民政扶持、医保定点”的方式，支持 200 张床位以上规模的养老机构内设一级以上医疗机构；对不具备设置条件的，依据规模和实际需求，可内设医务室、护理室等；支持民办养老机构，根据需求和规模设置医务室、护理站或独立的医疗机构，为入住老人提供优质的医疗服务。卫生计生行政部门对符合设置标准的医疗机构，按照有关规定发放医疗机构执业许可。

推进部分一、二级医院和专科医院转型为老年人康复院、护理院。优先发展护理康复服务，加强老年护理院和康复医疗机构建设。鼓励部分一、二级医院和专科医院发挥专业技术和人才优势，按照《护理院基本标准》，转型为老年人康复院、护理院，承接康复期、老年慢性病患者。并合理调整床位收费和护理收费标准，提高老年卫生服务能力。民政部门对由医院转型的护理院等，符合养老机构设立许可条件的，应当受理并给予行政许可，并应享受养老床位建设和运营补贴。

以基层卫生服务为支撑，推进居家养老服务全覆盖。依托国家基本公共卫生服务项目，以城市社区卫生服务机构为平台，推动社区卫生服务机构以老年人，特别是其中的慢性病人、残疾人为重点服务人群，提供优质的医疗卫生服务。进一步建立老年人健康档案，并为65岁以上老年人提供健康管理服务，积极开展健康教育、免费体检等公共卫生服务，以及家庭出诊、家庭护理、家庭病床等延伸性医疗服务。本着“小病在社区、大病到医院”的原则，按照社区首诊、双向转诊、分级医疗、方便老年人就医的要求，由社区卫生服务机构提供老年常见病、多发病的诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。组织大医院专家进社区，有针对性地为老年人提供慢性病防治、健康教育等服务。

（三）补短板，完善补贴、医保支付政策与制度

推动养老院内设医疗机构纳入医保定点。落实2015年国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》精神，对养老机构内设的医疗机构，符合医疗定点条件的，依申请纳入定点范围，与社会保险经办机构签订定点服务协议，入住的参保老人按照规定享受相应的待遇。

积极探索建立长期护理保险制度。 借鉴青岛等地经验，由人社部门牵头，会同财政、民政、卫生等部门开展研究符合市情的长期护理保险制度。促进长期护理保险与医疗保险的衔接，有效发挥医保基金效益，减少压床、过度医疗等弊端，降低老人的医保支持压力。

适度放宽医保范围。在规范医保资金监督管理基础上，适度放宽养老机构和护理院中真正需要治疗的老人医保范围，对于失能程度较重、恶性疾病、大病恢复、病情严重且花销较大的老人，可设定一定的医疗保险基金报销比例，切实解决部分老人经济负担较重的实际问题，让更多的老年人能够看得起病、养得起老。

充分发挥商业保险的风险分担作用。积极引导保险公司，设计开发适应医养结合需要的商业护理保险、健康险、意外险等多种保险险种，为老人提供多样化的医养结合服务。

建立老人补贴制度。落实老年人权益保障法规定的低收入老年人高龄津贴和生活不能自理、经济困难老年人护理补贴、养老服务补贴制度，完善对经济困难老年人的医疗救助制度，推进与引导公益慈善组织积极参与老年人医疗救助，研究制定有关政策规定，明确资金渠道、补贴内容和管理方式。

（四）鼓励社会力量积极参与医养结合建设

建立收益回报机制。应放宽民非类养老机构资产管理政策，允许民非类养老机构出资者拥有对投入资产的所有权，并按不高于同期银行1年期贷款基准利率2倍的标准提取盈余收益。对于承担公益性任务的医养结合项目，允许通过与经营性较强项目组合开发等方式，吸引社会资本参与。公益性部分政府投入形成的资产归政府所有，可按规定不参与生产经营收益分配。政府办医养结合机构，在兜底保障政府供养对象生活的前提下，可通过招标或协议合作方式，无偿或低偿交由社会力量运营管理。

加大财税支持力度。新增医养结合类公共服务产品优先采取政府购买方式，并允许分阶段支付购买服务经费。提供基本医疗服务的社会办医疗机构、部分建设项目可纳人财政资金支持范围。应依法落实对医养结合机构的收费减免政策，对非营利性医养结合机构建设免征有关行政事业性收费，对营利性医养结合机构建设减半征收有关行政事业性费用，对各类养老服务机构项目免征城市基础设施配套费。符合条件的养老机构、社区日间照料中心(含其内设医疗机构)或居家养老服务社会组织用电、用水、用气价格予以优惠。

加强政策扶持。发挥政策杠杆作用，通过由财政拨款建立专项发展基金，由民政部门进行管理，委托银行向有条件、有实力的医养结合养老机构发放贷款并帮助控制资金风险，或者由市、县（区）政府组织相关部门和机构设立养老基金会，募集国内外社会资金，参股或控股一批资质良好、运行规范、群众满意的医养结合养老机构。整合闲置的资产开办医养结合养老机构。完善医养结合养老机构星级评定制度，并加大其建设补贴和运营补贴，给予税费优惠政策。

（五）强素质，建立养老专业人才培养机制

注重人才培养。建立岗前教育、岗中培养、继续教育的培养体系，将老年医学、康复、护理人才作为急需人才纳入卫生技术人员培训规划和临床骨干医师培训项目，并适当提高相关学科建设和人才培养在政府卫生投入中的比重。鼓励大中专等相应院校的护士到养老机构工作，建立养老服务从业人员职业技能培训和鉴定制度，鼓励引导养老机构及从业人员共同参与相关职业（工种）、等级的各类职业培训，对符合条件的从业人员按相关规定给予职业培训补贴，提高其职业能力水平和综合素质。

加强人才保障。医养结合机构中的医护人员享有与其他医疗机构医护人员同等的职称评定、专业技术培训和继续医学教育等资格，并按照所聘专业技术岗位执行相应的工资待遇，对医疗机构到养老机构服务的医护人员，需给予特殊岗位补贴。大中专院校毕业生在医养结合机构连续工作每满5年，根据执业资格，给予一次性岗位补贴。

大力提倡志愿者服务。有序引导更多社会志愿服务人员参与养老护理服务，建立养老服务志愿者登记储备制度。充分发挥医疗机构服务作用，对行动不便的老年人，需提供门诊、住院等陪同性服务，体现尊老、爱老的良好品德。强化团队合作意识，规范化的开展慢性疾病诊断、治疗措施，以满足老年人医疗、康复需求。

[1] 王素英,张作森,孙文灿.医养结合的模式与路径[J].社会福利,2013(11).

[2] 民政部社会福利和慈善事业促进司.“医养结合”：让老人活得有尊严[J].中国民政，2015(24).

[3] 青岛市民政局.青岛市：大力推进医养结合的五大路径[J].社会福利，2015(12).

[4] 刘兰波.“医养结合”社会化养老的探索与思考[J].中国卫生标准管理,2016(3).

责任编辑：陈振锟

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1674-1072（2016）04-075-05

2016-06-30

贾绍溪（1963-），男，山东人，福州市人民政府发展研究中心社会处处长，主要从事经济社会发展研究。