单孔腹腔镜手术对结直肠癌的治疗价值

薛彦俊，傅文杰，李 萍



单孔腹腔镜手术对结直肠癌的治疗价值

薛彦俊，傅文杰，李 萍

单孔腹腔镜结直肠手术；多孔腹腔镜结直肠手术；结直肠癌手术

目前，自然腔道内镜手术(NOTES)避免了手术对身体表面产生的任何瘢痕手术，是所有医师的最终追求。最新调查显示，患者因为瘢痕原因，更接受自然腔道内镜手术，表明了手术瘢痕对患者选择手术方式的影响极大。然而，由于手术路径局限和操作方法的生疏等缺陷，NOTES的发展缓慢，NOTES需要切开胃、肠或引道等器官，容易产生严重并发症。因此NOTES完全被人们接受仍需要经过很长的过程[3,4]。由于NOTES仍处于早期发展阶段，单切口腹腔镜手术(single-incisionlaparoscopiccoletomy,SILS)渐渐进入人们的视野，1997由Navarra教授报道了第一例SILS，SILS治疗良性疾病被人们广泛认可[5]，广泛运用于阑尾手术、脾切除术、肾切除术、前列腺手术、胃切除术等[6,7]。但是很少运用于恶性肿瘤患者[8,9]，在2008年报道了第一个单切口腹腔镜右半结肠切除术[10,11]，Leroy等[12]报道了第一个单孔腹腔镜下乙状结肠手术，2009年之后，SILS广泛运用于结直肠的良、恶性疾病[13-15]。虽然这技术已经被外科医师患者所接受，但SILS手术的程序和工具仍然在研究、改进阶段。SILC有更好的美容效果，因为SILC通过肚脐进行操作，手术伤口隐藏在肚脐内，不留下任何明显可见的腹部的瘢痕。尽管传统腹腔镜手术不断的改良，机器人手术的出现，仍需要3～6个腹部切口完成手术。每个切口具有出血，切口疝，或内部器官损伤等风险[16]。

本文通过综合研究既往发表的8篇相关文章[17-24]，研究SILC安全性和有效性，相比较MLC，SILC潜在的好处。

1 资料与方法

1.1 一般数据 检索Pubmed、Embase、万方、知网数据库2000-01-01至2014-12-30公开发表的关于SILC和MLC的文献，检索主题词包括“Single-incisionlaparoscopicsurger(单孔腹腔镜手术)” “multiportlaparoscopicsurgery(多孔腹腔镜手术)”or“Standardlaparoscopic(标准腹腔镜手术)” 或者“traditionallaparoscopiccolectomy(传统腹腔镜手术)”“colorectal(结直肠)”and“cancer(癌症)” 检索语种为英语和中文。

1.2 方法 由3位研究者分别按照提供的检索策略和提供的数据库进行独立检索，并对不符合纳入标准的文献进行排除，然后进行相互评阅，意见不统一时，咨询相关专家，由集体讨论、课题组成员协商解决。提取相关信息包括：文献第一作者、发表年份、研究对象地区、随访时间、平均年龄、性别等。

1.3 判定标准

1.3.1 纳入标准 (1)研究内容包括随机对照或者非随机对照的SILC和MLC的比较；(2)文献中至少提供1项并发症患者对比的信息；(3)结直肠恶性疾病患者；(4)既往没有腹部手术患者。

1.3.2 排除标准 (1)个案报道；(2)文章数据不全或者是有争议性的文章；(3)腹腔严重粘连患者，所纳入研究都按照QUOROM声明进行了方法学质量评价和筛选。

2 结 果

2.1 文章检索结果 共有112篇论文从数据库中提取出。通过研究摘要，42篇文章不符合纳入标准被排除，通过阅读所剩下的34篇文章， 13篇文章研究结直肠疾病，包括良恶性，5篇论文非中英文论文，8篇没有数据提取。最后剩下8篇文章纳入研究(图1)。

2.2 纳入文章的一般结果 8篇关于SILC和MLC的比较的研究符合要求，发表于2000-01-01至2014-12-30，共计547例患者，其中SILC手术227例，MLC手术330例。

图1 纳入文献的选择

2.2.1 手术时间 8篇文章(547例患者)提供关于手术时间的数据，SILC手术时间在59～405min，平均为172.5min，相比较MLC(171.5min)，SILC需要稍长的手术时间，Meta分析结果提示两者之间的差异为0.65[95% CI:( -14.74～16.04);P=0.93, 图2]。

图2 SILC VS MLC的手术时间的Meta分析

2.2.2 术中出血量 7篇文章(515例患者)提供关于术中出血量的数据，SILC术中出血量在9～1300ml，平均为75.8ml，相比较MLC(120.7ml)，SILC明显减少术中出血，Meta分析结果提示两者之间的差异为-32.54[95% CI:( -62.96～-2.11);P=0.04, 图3]。

2.2.3 中转率 6篇文章(402例患者)提供关于术中中转的数据，在SILC中，共有10人需要中转，术中中转率为4.4%，相比较MLC(4.5%)，SILC有着相似的中转率，Meta分析结果提示两者之间的差异为0.89[95% CI:( 0.40～1.98);P=0.78, 图4]。

图3 SILC VS MLC的术中出血量的Meta分析

图4 SILC VS MLC的中转率的Meta分析

2.2.4 住院时间 7篇文章(368例患者)提供关于住院时间的数据，SILC住院时间在2～17d，平均为5.7d，相比较MLC(6.7d)，SILC明显缩短了住院时间，Meta分析结果提示两者之间的差异为-1.38[95%CI:( -2.27～-0.49);P=0.002, 图5]。

图5 SILC VS MLC的住院时间的Meta分析

2.2.5 淋巴清扫 6篇文章(432例患者)提供关于淋巴清扫的数据，SILC平均淋巴清扫数为19.4枚，相比较MLC(19.4枚)，SILC淋巴清扫数目相同，Meta分析结果提示两者之间的差异为1.71[95%CI:( -0.59～-4.01);P=0.15, 图6]。

图6 SILC VS MLC的淋巴清扫的Meta分析

2.2.6 肿瘤远端切除距离 4篇文章(359例患者)提供关于肿瘤远端切除距离的数据，SILC肿瘤远端切除距离在1～29.5cm，平均为10.1cm，相比较MLC(8.38cm)，SILC切除的距离更长，Meta分析结果提示两者之间的差异为2.15[95%CI:( 0.7～3.61);P=0.004, 图7]。

图7 SILC VS MLC的肿瘤远端切除距离的Meta分析

2.2.7 肿瘤近端切除距离 4篇文章(327例患者)提供关于肿瘤近端切除距离的数据，SILC肿瘤近端切除距离在4～63.7cm，平均为14.9cm，相比较MLC(10.9cm)，SILC在肿瘤近端切除的距离更长，Meta分析结果提示两者之间的差异为0.72[95%CI:( -0.76～2.21);P=0.34, 图8]。

图8 SILC VS MLC的肿瘤近端切除距离的Meta分析

2.2.8 并发症 7篇文章(495例患者)提供关于并发症的数据，在SILC中，共有33人出现并发症，并发症发生率为16.5%，相比较MLC(22%)，SILC出现的并发症更少，Meta分析结果提示0.72[95%CI:( 0.43～1.18);P=0.19, 图9]。

图9 SILC VS MLC的并发症的Meta分析

3 讨 论

本研究发现，与MLC相比，SILC的并发症和术中出血更少。在手术时间，转换率，淋巴清扫，切除的肿瘤范围等方面，与MLC的效果相似，SILC并没有显著缩短住院时间。

SILC的技术难度在中国以及其他国家进行了广泛的讨论。SILC发展缓慢的原因是缺乏先进的腹腔镜技术和灵活的器械，随着自然腔道内镜腔道手术器械的发展，SILC已深入广泛的运用于外科手术，SILC的主要困难是有关三角测量，组织回缩，外部和内部仪器碰撞的问题，以及手术的视野。 由于缺乏有力的证据以及合适的手术器械，很多专家学者并不认为在结直肠手术中SILC更优于MLC，然而，经过适当的学习后，SILC治疗结直肠恶性疾病不仅在肿瘤学上有效，安全，而且在技术上说明了使用多端口腹腔镜器械和一些悬浮反式顶针是可行的。本研究发现，与MLC相比，SILC出现更好的恢复和更少的出血。

淋巴切除(LN)的平均数量在两组相似。在结直肠癌患者,LN切除是重要的分期及具有预后和治疗意义。2012年NCC指南提示治疗结肠癌至少清扫12个淋巴结[25]，本研究发现所有手术平均LN>18，肿瘤切缘影响着患者的疗效，也是评估手术方式的一个重要的临床指标[26]，本研究提示：所有的肿瘤切缘阴性达到R0切除，两组的平均肿瘤切缘距离达到8cm,所有的纳入文章显示，没有一例患者因为手术切缘<5cm而出现肿瘤复发和局部转移的。总的来说，这些数据表明，SILC和MLC结直肠恶性肿瘤切除是安全的，在肿瘤学切除的范围是足够的。恶性肿瘤注重患者的生存时间，关于SILC和MLC的长期随访结果未见报道，待进一步研究。

笔者疑惑新的微创方法是否危及肿瘤根治的原则,增加并发症和病死率,大大提高治疗的总成本。随机对照试验显示SILC减少总体的并发症。然而,主要并发症并没有减少，研究结果的取得主要是个别单中心不确定的并发症的影响。SILC由经验丰富的外科医师患者实施,因此减少并发症。需要更大型随机研究,更严格的质量标准，来提供SILC可以减少并发症的证据。在SILC领域,一个常见的观点是,SILC导致更多的再入院。30d随访结果发现SILC可能不会减少发病率。然而,目前的数据，没有足够的证据证明SILC优于MLC，更为严格的临床试验以及更多的证据来证明SILC可以作为结直肠恶性疾病治疗的黄金标准。腹腔镜手术已是结直肠外科发展的趋势，单孔腹腔镜手术因其进一步减少腹壁创伤、减轻术后疼痛、切口美观等潜在优势，已成为近年结直肠外科领域的研究热点。目前的研究提示：SILC对结直肠良性疾病是安全的，但由于缺少长期的随访结果，SILC对恶性疾病的安全性有待进一步研究，本研究对SILC结直肠手术的安全性和有效性进行了全面的分析以及手术时间和住院时间长短位数分别与MLC相媲美。SILC在淋巴清扫量，肿瘤远端切缘距离，肿瘤的近侧切缘距离方面是可以接受的。然而，SILS等提出的优势(术后首次肠运动，减少术后疼痛)仍未经证实。虽然SILC在的结直肠癌的治疗中对患者具有高度的吸引力，然而这种手术不能推广到所有的人群。需要进一步调查的领域包括SILC的术后疼痛和患者满意度的MLC相比方面的潜在好处，虽然初步研究结果已证实该技术安全、可行，但由于其操作技术的难点、手术指征相对局限及单孔器械费用昂贵等问题，其目前在国内外仍未广泛应用于临床。但是随着经济和技术的发展，特别是国内结直肠疾病谱的分布，单孔腹腔镜结直肠手术必然会成为更多年轻结直肠癌患者的选择。进行大规模前瞻性临床研究为该技术提供高级别循证医学证据也是势在必行的。长期的随访结果来证实SILC对结直肠肿瘤的安全性是必要的。

总之，本研究表明，SILC对治疗结直肠恶性疾病是安全的和有效的，但是我们仍然应该谨慎对待SILC，特别是SILC治疗结直肠恶性疾病，大量的关于SILC和MLC的随机对照试验的长期随访迫切需要。

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(2016-07-21收稿 2016-09-27修回)

(责任编辑 梁秋野)

薛彦俊，本科学历，主任医师。

225003 扬州，武警江苏总队医院普外科

傅文杰，E-mail：906597612@qq.com

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