重度颅脑损伤患者ICU后过渡期护理模式应用效果的Meta分析

胡如艳，陈 嘉 ，陈真真

（1.延边大学 护理学院，吉林 延吉 133000；2.延边大学附属医院 护理部，吉林 延吉 133000）

重度颅脑损伤患者ICU后过渡期护理模式应用效果的Meta分析

胡如艳1，陈 嘉2，陈真真1

（1.延边大学 护理学院，吉林 延吉 133000；2.延边大学附属医院 护理部，吉林 延吉 133000）

目的评价过渡期护理模式对重度颅脑损伤患者ICU后过渡阶段的影响。方法计算机检索中国期刊全文数据库、维普资源整合服务平台、万方知识服务平台、PubMed、Cochrane Library、Embase等中英文数据库中关于过渡期护理模式应用于重度颅脑损伤患者的随机对照试验，采用RevMan 5.3和Meta Analyst Beta 3.13进行统计学分析，计算OR合并效应值及进行发表偏倚分析。结果经筛选最后共纳入8项研究，累计研究对象2 041例。Meta分析结果显示,过渡期护理模式可降低重度颅脑损伤患者ICU后过渡期间不良事件发生率合并效应值[OR=-0.055，95%CI（-0.081，-0.029）]、焦虑情绪[MD=-0.849，95%CI（-1.980，-0.719）]。结论与常规护理模式相比，过渡期护理模式对重度颅脑损伤患者ICU后过渡阶段有效,建议临床推广使用。

过渡期护理模式；不良事件；焦虑情绪；Meta分析

过渡期护理模式 （transitional care model,TCM）是指当患者在疾病治疗与康复阶段，由于诊疗环境和护理需求的改变，需要在各级医疗卫生机构之间进行转运与过渡[1]。目前国内对颅脑损伤患者与过渡期护理模式运用研究较少，尚无对过渡期护理模式在重度颅脑损伤患者应用效果的Meta分析。因此。本研究采用系统综述的方法汇总国内外过渡期护理模式在重度颅脑损伤患者的应用效果，旨在为以后临床工作提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索语种仅限于中文和英文，中文以“过渡期护理模式”“过渡期护理”“重度颅脑损伤”为检索词，检索中国期刊全文数据库、维普资源整合服务平台、万方知识服务平台，检索年限从建库至2016年 6月。 英文以 “transitional care model”“transitional nursing model” “severe traumatic brain injury”“severe brain injury”“severe head injury”为检索词， 检索 PubMed、Cochrane Library、Embase 数据库，检索年限从建库至2016年6月。检索步骤为：（1）在中国期刊全文数据库、维普期刊资源整合服务平台、万方知识服务平台、PubMed、Cochrane Library、Embase等数据库中进行检索；（2）由2名系统培训学习循证护理学的研究者独立阅读文献题目和摘要，如果初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；（3）通过滚雪球的方式，追查纳入文献后附参考文献。

图1 万方数据库检索策略

图2 Embase数据库检索策略

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究对象≥9周岁；（2）研究类型：随机对照试验和临床对照试验；（3）干预措施：干预组对重度颅脑损伤患者采用过渡期护理模式，对照组采用神经外科常规护理模式；（4）结局指标：文献中报道了不良事件发生率、焦虑情况或能用文中所占比例计算出所需的指标。

1.2.2 排除标准 （1）综述类或重复发表的文献；（2）文献中数据存在明显异常；（3）研究设计不合理，统计分析方法错误。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者分别独立阅读文献题目和摘要，剔除明显不合格的文献，对可能合格的文献仔细阅读全文后决定文献是否纳入。而后2名研究者就纳入试验的结果进行讨论，若有分歧由第3名研究者决定是否纳入本研究。研究者资料提取的内容包括：（1）研究的基本信息（作者、发表年份）；（2）样本量；（3）干预措施；（4）结局指标；（5）文献质量等，最终形成正式的文献提取表。

1.4 文献质量评价 由2名研究者分别独立完成，首先每人按照Cochrane手册评价标准对纳入文献进行质量评鉴，评鉴项目包括随机序列生成、分配隐藏、参与者与研究者盲法、结果评价者盲法、选择性报告偏倚、结局指标完整性、其他偏倚。每项均以偏倚风险低、不清楚、偏倚风险高来评价。完全满足上述标准，说明发生偏倚可能性小为A级；部分满足上述标准，说明发生偏倚可能性中度为B级；完全不满足上述标准,说明发生偏倚可能性高为C级。在独立评价完成后，2名研究者就评价结果进行讨论并达成共识，若有分歧，将咨询第3名研究者[2]。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.3和Meta Analyst Beta 3.13对纳入文献进行Meta分析。首先通过I2检验确定各研究间异质性，当P＞0.1，I2＜50%时认为研究间具有同质性，采用固定效应模型；如果P＜0.1，I2≥50%经判断无临床异质性采用随机效应模型进行效应值合并；若P＜0.1且无法判断异质性来源时则放弃Meta分析，采用描述性研究[2]；用漏斗图检验是否存在发表偏倚及偏倚大小。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索得到相关文献1 532篇,经End NoteX3去除重复文献1 321篇,经阅读题目和摘要排除明显不符合纳入排除标准的文献137篇，进一步检索全文后排除无法获得全文、研究设计不符、结局指标不符的66篇文献后，最终纳入随机对照试验8篇，均为中文文献，累计研究对象2 041例，干预组1 028例,对照组1 013例。纳入研究的基本特征如表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.2 纳入研究的方法学质量 根据Cochrane Handbook（5.1.0）质量评价标准由2名研究者独立对纳入的8篇文献进行质量评价和分级。纳入的8篇文献中均为B级（表1），其中4项研究描述了随机的具体方法，1项研究报道了对结果测评者实施盲法，由于ICU护理人员是患者生命体征主要记录者难以对其做到盲法，故只包括结局评价者盲法。偏倚风险结果见图3。

图3 偏倚风险图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 过渡期护理模式对重度颅脑损伤患者过渡期不良事件发生率的影响 本次纳入6篇文献关注了过渡期护理模式对过渡期不良事件发生率的影响，研究对象共1 891例。将这6篇研究进行效果合并，显示研究间不存在异质性P=0.125，I2=42.1%，采用固定效应模型进行Meta分析,如图4，总体不良事件发生率的效应值 OR=-0.055，95%CI（-0.081，-0.029）。本研究显示，过渡期护理模式能降低患者过渡阶段不良事件的发生率。

图4 过渡期护理模式对患者过渡期间不良事件发生率的效应值合并结果(n=1 891)

2.3.2 过渡期护理模式对重度颅脑损伤患者过渡期焦虑情绪的影响 本次纳入文献中有6篇文献关注了过渡期护理模式对患者过渡期焦虑情绪的影响，研究对象共1 500例。将这6篇研究进行效果合并，显示研究间存在异质性P＜0.001，I2=97%，采用随机效应模型进行Meta分析。行敏感性分析探讨异质性来源，在剔除冯翀和邹丽的文献后，P=0.267，I2=24%，采用固定效应模式进行Meta分析，见图5。分析原因可能与冯翀和郑茜研究中纳入人群数、干预强度、研究对象自身情绪等有关。但敏感性分析结果显示，前后过渡期护理模式对重度颅脑损伤患者均有统计学意义（P=0，041，P=0.025），可认为过渡期护理模式能降低患者过渡期焦虑情绪,但焦虑情绪的Meta分析以1 074例患者研究结果为准，MD=－0.849，95%CI（－1.980，－0.719）。

图5 过渡期护理模式对患者过渡期焦虑情绪的效应值合并结果(n=1 074)

3 讨论

3.1 过渡期护理模式可降低重度颅脑损伤患者过渡期间不良事件发生率 脑部是人体各器官的功能中枢[11]，所以重度颅脑损伤患者首先收治于ICU得到医护人员的高度重视，待病情平稳后转入神经外科普通病房过程中可能存在误吸、人工气道堵塞等安全隐患[12]，而普通病房护士容易忽略这些潜在的安全隐患。随着过渡期护理模式开展成熟，过渡期护理模式大致包含2方面的内容，第一组织建立专科过渡期护士团队，第二与病房护士协商共同对患者实施连续的护理如出科护理计划、护理评估单、护理需求及随访计划等。过渡期护理模式确保患者在过渡期间护理工作的连续进行，而且患者及家属也能较快地适应普通病房的环境模式，与此同时过渡模式帮助下普通病房护士及时发现患者潜在的护理问题，提高转运质量。目前关于重度颅脑损伤的研究众多，但结果并不一致。潘春柳[13]研究显示早期综合护理干预可以使不良事件发生率下降17.53%；卢俊梅[14]研究表明优质护理服务模式指导可使并发症下降39.25%。本研究纳入的6项研究通过Meta分析发现，与常规护理模式相比，过渡期护理模式能降低不良事件发生率。

3.2 过渡期护理模式可减轻重度颅脑损伤患者过渡期间焦虑情绪 ICU在人的潜意识中意味着有生命危险，所以患者及家属感到恐惧。在ICU内医护人员对患者进行密切关注能减轻患者不稳定情绪。当进入普通病房后由于医护人员数量有限患者会产生被遗忘感。而过渡期护士将原本独立的ICU和神经外科两个独立的护理单元结合起来，解决被人们忽视的潜在健康问题，缓解患者焦虑等不良情绪。

3.3 研究的局限性 Meta是循证医学中统计学处理的基本方法，可以汇总多个研究后给出肯定结论，但Meta分析还存在许多不足之处，首先，Meta分析是一种回顾性研究，其质量好坏受原始文献的影响[15]。其次,本研究检索了已发表的文献而对未发表文献可能造成的结果偏倚未采取措施，从而夸大或缩小真实状况；本研究虽然检索了外文数据库，但由于纳入和排除标准最终未纳入外文文献，可能导致本研究存在语言偏倚；国内文献检索结果显示，第一篇发表的过渡期护理模式应用于颅脑损伤患者文献自2007年，2009—2016年间共检索出13篇文献，说明该研究在我国的研究中还处于初级探索阶段，研究结果有待进一步验证。

3.4 进一步研究展望 在今后的科研工作中可进行大样本高质量的临床试验研究，且适当延长干预时间，如果有条件可以进行以干预时间为主的亚组分析，更好地分析过渡期护理模式的长期应用效果。

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Effects of Transitional Care Model on Patients with Severe Traumatic Brain Injury in ICU:A Meta-analysis

HU Ru-yan1,CHEN Jia2,CHEN Zhen-zhen1
(1.School of Nursing,Yanbian University,Yanji 133000,China;2.Dept.of Nursing Administration,Affiliated Hospital of Yanbian University,Yanji 133000,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of transitional care model on patients with severe traumatic brain injury in ICU by meta-analysis.MethodsWe searched literatures from the Chinese National Knowledge Infrastructure,VIP Database,Wanfang Data,PubMed,Cochrane library,Embase,RevMan 5.3 and Meta Analyst Beta 3.13 software was adopted for meta-analysis.ResultsEight papers were included,with totally 2 041 cases.Mate-analysis showed that transitional care model could reduce the incidence of adverse events[OR=-0.055,95%CI(-0.081,-0.029)],and anxiety[MD=-0.849,95%CI(-1.980,-0.719)].ConclusionCompared with conventional nursing,transitional care model is effective for patients with severe traumatic brain injury in ICU and it is worth of clinical application.

transitional nursing model;adverse event;anxiety;Meta-analysis

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.20.005

2016-06-21

胡如艳（1991-），女，山东东营人，本科学历，硕士研究生在读。

陈 嘉（1972-），女，吉林延吉人，硕士，副主任护师，护理部主任，硕士研究生导师。

方玉桂]