1例急性白血病并发蛛网膜下腔出血患者的护理

孙恒蕊，杜 欣，张 曦，孔佩艳，陈幸华，曾东风

(第三军医大学新桥医院血液科,重庆 400037)



1例急性白血病并发蛛网膜下腔出血患者的护理

孙恒蕊，杜 欣△，张 曦，孔佩艳，陈幸华，曾东风

(第三军医大学新桥医院血液科,重庆 400037)

本科室2015年3月收治31例急性白血病并发蛛网膜下腔出血的患者，现将其护理情况报道如下。

1 临床资料

患者，女，21岁，于2015年3月6日无明显诱因出现发热，最高体温42 ℃，伴头昏、乏力、视物模糊，咳嗽，偶有双侧膝关节疼痛等不适。当地医院查血常规：白细胞170×109/L(其余指标不详),未予治疗。4月1日患者上述症状加重，并伴头部胀痛、呕吐，外院诊断为急性白血病，给予羟基脲降白细胞治疗。患者反复出现发热，体温最高38.5 ℃，伴头痛、呕吐，烦躁不安，遂于2015年4月4日收住本科室。入院后血常规示：白细胞106×109/L，血红蛋白44 g/L,血小板37×109/L。骨髓穿刺结果提示：急性髓系白血病M5型。头颅CT显示：蛛网膜下腔出血。给予亚胺培南加替考拉宁抗感染、氨基乙酸注射液止血，甘露醇降低颅内压，尼莫地平注射液解除血管痉挛，阿糖胞苷联合羟基脲降白细胞等治疗。治疗后患者头痛、呕吐症状减轻，复查CT显示出血吸收，无新发出血灶。

2 护 理

为了预防再出血，对于蛛网膜下腔出血的患者,在急性期应绝对卧床休息 4～6周[1],因此要加强皮肤护理，预防压疮。患者化疗期间由于药物作用,造血及免疫系统受到严重抑制,经过5～11 d的粒细胞缺乏期,个体抵抗力急剧下降,容易于出现诸多不良反应如感染、出血及消化道症状等,导致患者在治疗期间情绪低落,焦虑恐惧而影响治疗的效果,甚而危及生命,因此护理显得尤为重要。

2.1 病情观察 患者持续心电监护监测生命体征，每30分钟监测血压1次，观察患者神志、瞳孔的变化。嘱患者绝对卧床4～6周，头部抬高15～ 20°[3]，以增加脑部供氧。

2.2 预防再出血

2.2.1 该患者绝对卧床休息8周，教患者学会床上大小便，协助翻身、动作轻柔，床头摇高30°，持续头部冰敷[4]，减轻头部出血症状,减少脑血流量，降低颅内压。嘱家属尽量少搬动或不搬动患者。

2.2.2 治疗1个月后，患者症状好转，复查头部CT显示血液基本吸收，逐步抬高床头，让患者循序渐进从床上坐起→床上站立→床下活动→室内活动[5]。

2.2.3 合理膳食，患者诉大便干结，嘱患者多吃水果、蔬菜、多饮水，饭后1～2 h自上而下、自右而左按摩腹部5 min，每天2～3次以促进肠蠕动。嘱患者切勿用力大便，必要时给予灌肠或开塞露通便，保持大便通畅。

2.2.4 当血小板计数小于20×109/L 时有自发出血的危险,当低于10×109/L时易发生脑出血而死亡,密切观察患者皮肤、黏膜有无出血点等出血倾向,嘱患者绝对卧床休息。

图1 蛛网膜下腔出血CT图像

2.3 预防感染

2.3.1 全环境保护 入住单人无菌层流床，病房每日紫外线照射消毒2次，每次30 min，层流床及床围帘予以1∶10醋酸洗必泰液每日擦拭，床单被套及患者衣物每日更换高温灭菌，保持床上清洁、无碎屑，保持室内空气新鲜,患者家属不能与患者同睡于单人无菌层流床内，日常生活用品一律不得带入，避免交叉感染。

2.3.2 实施门禁系统 加强陪伴人员管理，限制陪伴人数，禁止有感染性疾病患者进入病房,做好宣教，让患者及家属认识到因探视人员过多而引起交叉感染的严重性。启用门禁系统，限制人员出入，减少病房及走廊人员流动。使患者养成良好生活习惯,保持口腔卫生,餐前餐后注意保暖,避免过冷、过热,不吃生冷或隔夜食物,以防呼吸道和消化道感染。

2.4 皮肤护理 每天给予患者1∶10醋酸洗必液溶擦洗腋窝及腹股沟等汗液易滞留的部位，及时处理患者的大、小便，并用1∶10醋酸洗必泰液擦洗会阴及肛门处，避免让患者直接坐或卧于塑料布及橡胶制品上。协助患者翻身时，动作需轻柔，需让患者身体慢慢抬起，不可有拽、拖、拉等可能产生摩擦力的动作。患者因汗液或大小便污染的床单与衣物需及时更换，保持床单的平整、干爽、清洁、无异物、无皱褶，饭前便后用爱护佳速干洗手液洗手，保持指甲清洁、长短适中。

2.5 心理护理 白血病的治疗需要高额的费用，而且在化疗过程中出现严重的不良反应，如恶心、呕吐、静脉炎，加重患者心理压力[6-8]。本例患者白细胞高达170×109/L,并伴头胀痛、呕吐等不适，因此患者出现焦虑、恐惧、抑郁、愤怒等情绪，平时少言寡语不能主动表述自身不适，不配合治疗。情绪激动易诱发再出血，保持病房安静、避光、固定陪伴人员，绝对避免由于家属的过分紧张而引起患者情绪的波动，减少对患者的不良刺激。治疗及护理时间集中，避免频繁询问或搬动患者。医护人员进出病房动作轻柔，严禁在病房大声喧哗，给患者一个安静舒适的休息环境。

3 讨 论

蛛网膜下腔出血发病率高、病死率高[9]，临床比较常见，主要症状表现为恶心、头痛及呕吐等[10]。而且当患者出现并发症时再出血的概率也明显增高[11]。白血病并发蛛网膜下腔出血有以下特征：(1)多数患者在活动中或精神兴奋、过度悲伤时突然发病；(2)病情急、重；(3)免疫力低下，容易感染，呼吸道感染和泌尿系感染较为常见[12]。与一般颅内出血表现不完全相同的是急性白血病并发颅内出血(ICH)临床表现复杂，止血困难，病死率也明显高于一般的颅内出血，半数于出血后24 h内死亡。ICH是急性白血病早期死亡的主要原因，ICH导致的早期病死率高达50%。所以急性白血病颅内出血的预防和护理显得十分重要。

ICH是白血病常见的死亡原因之一，主要机制包括重度血小板减少、高白细胞血症弥散性血管内凝血(DIC)和肝功能异常等。Nowak等[13-14]认为:白细胞超过100×109/L和血小板低于25×109/L 是发生ICH的临界点。因此给予以下护理措施:严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化；密切观察患者皮肤黏膜有无出血点等出血倾向,嘱患者绝对卧床休持续心电监护监测生命体征，监测血压波动情况，每30 min 1次；血压维持在150～160/90～100 mm Hg左右，血压过高使颅内压增高引起再出血，过低引起脑供血不足诱发脑梗死。嘱患者绝对卧床4～6周，头部抬高15°～20°。对于高白细胞患者，在药物治疗的同时，嘱患者多饮水，三餐后用5%NaCO3液漱口。实施整体护理，患者为青年女性，患病后心理压力大，少言寡语，不能积极配合治疗及护理。应加强心理疏导进行积极有效的沟通，淡化护患角色定位，转移患者的注意力，使患者走出病痛阴影。让患者入住洁净病房，启用门禁系统，加强宣教取得患者及家属的支持和理解，告知过多陪护及家属对患者的不利影响，严禁探视，限制陪护，要求患者及家属在门禁开放时间内出入，对控制感染起重要作用。保持室安静、避光、避免探视，切忌由于家属的过分紧张而引起患者情绪的波动,减少对患者的不良刺激。治疗及护理时间集中，避免频繁询问或搬动患者。医护人员进出病房动作轻柔，严禁病房大声喧哗、放映等，给患者一个安静舒适的休息环境。单被套及患者衣物每日高温灭菌、更换。每日紫外线消毒房间及卫生间2次，每次30 min。定时调整层流床风机开关，持续净化空气[15]。医护人员接触患者前用速干手消毒液洗手3次。

综上所述，白血病是血液系统的恶性肿瘤，表现为贫血、出血、感染及组织浸润，目前化疗是治疗白血病的最常见方法之一，蛛网膜下腔出血是大脑表面血管破裂导致血液进入蛛网膜下腔。本病发病急、病情重、易反复出血、病死率高。因此，采取有效的护理干预来降低患者感染率、预防再出血、减少并发症，进而减轻患者痛苦，延长患者生命。

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[7]赵香兰，黄笑燕，虞春华.我国癌症患者心理护理现状及展望 [J].中国医学创新，2014，11(6)：140-143.

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[15]李媛.简易层流床中行自体骨髓移植术患者的护理[J].中国使用护理杂志，2013,29(6):44.

孙恒蕊(1985-),本科，护师，主要从事血液肿瘤的护理及研究。△

�篇及病例报道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.052

R733.71

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1671-8348(2016)33-4751-02

2016-06-13

2016-08-26)