部分脾动脉栓塞术后栓塞脾组织变化过程的CT研究

利 峰，刘建莉，赵开飞，蔡 争，敖 劲，石荣书

(遵义医学院附属医院介入科，贵州遵义 563000)



部分脾动脉栓塞术后栓塞脾组织变化过程的CT研究

利 峰，刘建莉，赵开飞，蔡 争，敖 劲，石荣书

(遵义医学院附属医院介入科，贵州遵义 563000)

目的 通过CT分析,探讨脾功能亢进患者部分脾动脉栓塞术(PSE)后栓塞脾组织的变化及其对机体康复的影响。方法 收集该院接受PSE治疗的脾功能亢进患者46例,在PSE治疗后1周、1个月、3个月及6个月复查上腹部CT平扫联合增强扫描，同时采血复查肝功能及血常规。将PSE治疗后1周的CT图像运用CT自带的Volume功能软件计算脾脏的栓塞比例,将栓塞比例小于等于50%的患者共31例作为A组，其余15例栓塞比例大于50%的患者作为B组。记录患者行PSE治疗后的住院时间、外周血细胞升高持续时间以及各观察期被栓塞脾组织的CT图像表现。结果 栓塞脾组织的CT变化:术后1周所有患者均表现为梗死;术后1个月12例患者表现为梗死,其中有4例伴有液化表现，其余34例出现修复表现;术后3个月19例患者表现为完全修复，其余27例患者表现为部分修复，其中有8例患者有梗死伴液化表现;术后6个月42例患者表现为完全修复，其余4例患者表现为部分修复，同时有梗死伴液化表现。栓塞脾组织CT表现为部分修复的情况比较,在PSE治疗后1个月，两组间差异有统计学意义(P<0.05);栓塞脾组织修复程度的比较,在PSE治疗后3个月，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。PSE治疗后住院时间比较,A组与B组间差异有统计学意义(P<0.05)。PSE治疗后患者外周血细胞升高持续时间比较,A组与B组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PSE治疗脾功能亢进,栓塞比例的大小将会影响栓塞脾组织在不同时期的CT变化；PSE治疗后，栓塞脾组织的CT图像会有梗死、部分修复、梗死伴液化、完全修复的变化过程,这些变化过程将会对PSE治疗脾功能亢进的效果及治疗后的住院时间产生影响。

CT;乙型肝炎后肝硬化;脾功能亢进;部分脾动脉栓塞

脾功能亢进主要表现为脾脏增大、一种和(或)多种血细胞的减少[1]。其外周血血常规表现为三系不同程度的降低[2],白细胞是人体的“自卫军”，当外周血中白细胞降低后，人体的免疫力、抵抗力也随之降低,同时可能对凝血功能也产生不同程度的影响。因此,此类患者比健康人更容易出现感染及出血，有的甚至有可能引起肝衰竭等严重并发症[3]。脾脏增大后脾脏血供增加,脾静脉的回心血量也随之增加,脾静脉血流量的增加会增加门静脉的压力,门静脉压力上升后会引起脾静脉的回流障碍,脾静脉回流障碍会加重脾脏的增大,它们之间长时间的作用及影响,最后可能出现难治性腹腔积液及食管胃底静脉曲张破裂引起上消化道大出血,甚至出现危及生命的情况[4]。乙型肝炎后肝硬化脾功能亢进患者通过部分脾动脉栓塞术(partial splenic embolization,PSE)治疗后,外周血中的白细胞、血小板及红细胞均有上升,同时肝脏的供血增加，患者的肝功能得到改善,其生存质量也得到提高,PSE被认为是替代外科脾切除术的安全、有效的方法[5]。本文通过对PSE 后栓塞脾组织的CT图像变化过程的研究,分析PSE后不同时间点栓塞脾组织的CT图像变化及CT图像变化过程对机体康复的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集本院2009年4月至2014年6月间乙型肝炎后肝硬化脾功能亢进的患者共46例，所有患者均行PSE治疗，记录治疗后的住院时间，术后定期随访。在PSE治疗后1周、1个月、3个月及6个月复查上腹部CT平扫联合增强扫描，同时采血复查肝功能及血常规，记录相应的CT表现及外周血细胞升高后维持的时间。将PSE治疗后1周的CT图像运用CT自带的Volume功能软件计算脾脏的栓塞比例[6],将栓塞比例小于或等于50%的患者共31例作为A组，其余15例患者的栓塞比例均大于50%作为B组。PSE治疗后栓塞脾组织的CT变化分别用组织梗死、组织液化及组织修复来进行描述，用上述表现来对各个时间点栓塞脾组织的CT图像变化进行分析统计。46例患者年龄(49.6±11.0)岁，男33例，女13例，术前外周血细胞计数血小板(40.7±12.2)×109/L,白细胞(2.5±0.7)×109/L,红细胞(3.4±0.6)×1012/L；术后1周外周血细胞计数，血小板(92.0±14.8)×109/L,白细胞(4.4±0.6)×109/L,红细胞(3.4±0.5)×1012/L。

1.2 方法

1.2.1 部分性脾动脉栓塞术治疗 将动脉导管超选择插入脾动脉(导管头端在胰背动脉及胃短动脉的开口以远)。运用低压流控栓塞治疗方法分多次缓慢地注入1 mm×1 mm×1 mm 明胶海绵颗粒,栓塞程度的控制根据栓塞前后脾动脉DSA造影显示的脾动脉分支末梢动脉闭塞的多少来掌握[7]。PSE术后,均给予头孢唑啉(静脉注射，每天2次)预防性抗感染治疗5～7 d。

1.2.2 CT表现分析 由4位影像科具有中级以上职称的高年资医师采用单盲法对所有患者的CT图像进行分析,以全部意见相同为统一标准,如遇意见不统一时,最终通过讨论后达成统一意见。PSE治疗后栓塞脾组织CT图像变化修复情况的描述是参照倪红等[8]报道的创伤性脾破裂栓塞术后不同时期CT表现，其中部分修复是指梗死区较之前变小,完全修复是指梗死区完全消失。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析,PSE治疗后不同观察期两组间栓塞脾组织的CT图像表现差异使用χ2检验来进行统计分析。使用单因素方差分析对PSE治疗后两组患者住院时间长短、外周血细胞升高持续时间进行比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

PSE术后对各个观察期栓塞区CT图像的分析测量见表1。栓塞脾组织的CT变化:PSE术后1周,46例(100%)患者均表现为梗死(图1)；PSE术后1个月,有12例(26.08%)患者表现为梗死,其中有4例(8.69%)伴有液化表现(图2)，其余34例(73.91%)出现部分修复表现(图3);PSE术后3个月,19例(41.30%)患者表现为完全修复(图4)，其余27例(58.69%)患者表现为部分修复，其中有8例(17.37%)患者有梗死伴液化表现;PSE术后6个月,42例(91.31%)患者表现为完全修复，其余4例(8.69%)患者表现为部分修复，同时有梗死伴液化表现。栓塞脾组织CT表现为部分修复的情况比较,在PSE治疗后1个月，两组间差异有统计学意义(P<0.05);栓塞脾组织修复程度的比较,在PSE治疗后3个月，两组间差异有统计学意义(P<0.05);治疗后6个月,B组有4例(26.66%)患者未完全修复,其余11例患者及A组所有患者均表现为完全修复;A组31例患者在PSE治疗后栓塞脾组织的CT没有液化的表现,B组有4例(26.66%)患者在PSE治疗后1个月栓塞脾组织CT有液化表现,在PSE治疗后3个月,有8例(53.33%)患者栓塞脾组织CT有液化表现,在PSE治疗后半年有4例(26.66%)患者栓塞脾组织CT仍有液化表现，这4例患者的栓塞比例均大于70%。46例患者PSE治疗后住院时间长短的比较,A组与B组间差异有统计学意义(P<0.05)。PSE治疗后患者外周血细胞升高后持续时间的比较,A组与B组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

图1 PSE术后组织梗死的CT表现

时间组别梗死梗死伴液化部分修复完全修复术后1周A组31000B组15000术后1个月A组310290B组15450术后3个月A组1801813B组9896术后6个月A组00031B组44411

表2 PSE术后外周血细胞升高后维持时间及住院时间(d)

图A箭头所示：PSE术后1周梗死区；图B箭头所示：PSE术后1个月梗死区减少，组织部分修复。

图2 PSE术后组织部分修复的CT表现

图A箭头所示：PSE术后1周梗死区；图B箭头所示：术后1个月梗死区组织部分液化。

图3 PSE术后组织部分液化的CT表现

图A箭头所示：术后1周梗死区；图B箭头所示：术后3个月梗死区消失，组织完全修复。

图4 PSE术后组织完全修复的CT表现

3 讨 论

PSE是对脾动脉的分支进行栓塞,栓塞后被栓塞的脾脏组织缺血、梗死,随时间推移被栓塞脾组织会出现机化、萎缩,增生的纤维组织最后将其取代,在此过程中被栓塞脾组织会出现不同程度的增生,这是PSE治疗脾功能亢进的理论机制[9]。本文46例患者在PSE术治疗后1周栓塞脾组织的CT图像主要表现为:形态不规则的低密度梗死区,其CT值低于正常脾脏CT值,其梗死范围与PSE术中栓塞的脾动脉供血范围是一致的;在PSE术后1个月栓塞脾组织的CT图像主要表现为:低密度梗死区、部分组织开始修复、部分有液化表现;术后3个月、6个月栓塞区CT图像有梗死、部分修复、完全修复及液化等不同的影像表现。PSE后CT图像的变化特点与其理论机制相吻合,在栓塞后不同阶段栓塞脾组织区域有着不同的CT表现,掌握其CT表现的特点,结合患者的外周血象及临床表现变化,可为临床医师是否需要对患者作相关处理提供影像资料。

脾功能亢进行PSE治疗时,对于选择多大栓塞比例效果更佳的说法不一,有学者报道[10]最好控制为30%～40%,还有学者报道[11]认为栓塞比例控制为50%～70%，其得到的治疗效果会更好,较大的栓塞比例将会使脾脏的外周也被栓塞,脾脏外周的栓塞组织纤维化后，其增生的纤维组织对充血肿大的脾脏会起到抑制其发展的作用,同时残余脾脏的增生速度也会变慢,这样，脾脏的增生肿大将会得到一定的控制;较大的栓塞比例会使脾动脉供血减少，脾静脉回流量降低，这样门静脉的压力也会随之下降,而门静脉压力的升高是脾功能亢进的始动因素；因此，随着门静脉压力的下降,脾功能亢进复发的始动因素也随之下降。脾栓塞的比例降低,被栓塞的脾动脉也相对较少,脾组织的缺血、梗死区域也会减少,这样，正常脾组织的代偿将会在短时间内出现,脾功能亢进也会随之出现。本文46例患者的脾栓塞比例在35%～80%之间,与多数文献报道相符。在PSE治疗脾亢后的不同时期,栓塞脾组织会出现梗死、部分修复、梗死伴液化、完全修复的CT图像表现。在PSE治疗后1个月,栓塞脾组织CT图像表现为部分修复的患者,A组要多于B组,两组之间比较,差异有统计学意义;PSE治疗后3个月,栓塞脾组织CT图像表现修复程度的比较，A组患者CT图像的修复程度比B组患者要高,两组间比较差异有统计学意义;随访时间内A组所有患者的CT图像均无液化表现。PSE术后栓塞脾组织的CT表现不完全相同,笔者认为其主要因素是栓塞比例的不同,同时栓塞比例越小,PSE术后CT图像表现为修复的时间也会越早、修复程度也会越快;如果栓塞比例小于等于50%,PSE治疗后栓塞脾组织的CT图像不会出现液化的影像表现;如果栓塞比例大于70%时,PSE术后栓塞脾组织的CT图像就更容易会出现液化的影像表现。

PSE术后血细胞会升高,有文献[11]报道最先升高的是血小板,一般在PSE治疗后12～24 h血小板就开始升高,其升高的峰值一般出现在PSE治疗后1周,其数值是术前的几倍或几十倍。但是,随着残余脾组织的缓慢增生、被栓塞脾组织的不断修复,外周血细胞也会逐渐下降。有文献[12]报道,如果栓塞比例大于或等于70%,外周血中红细胞、血小板的升高比较小的栓塞比例升高要明显,而且可以稳定地保持正常值七年半到八年。要想得到稳定的、长期的疗效,最好能将PSE的栓塞比例达到或超过60%。有文献[13]报道,在PSE治疗中,随着脾栓塞比例的增加,其出现并发症的概率也随之增大,较大的栓塞比例会使较多的脾脏组织发生缺血、坏死,这样患者就会出现脾区明显的疼痛，大部分患者不能耐受这种疼痛,同时大量脾脏组织的缺血、坏死会产生大量的炎症介质,而这些炎症介质的产生,可能会使患者出现严重的感染、肝肝性脑病及上消化道出血等严重并发症。可分次采用较小的栓塞比例,这样既降低了PSE术后并发症的发生率,同时以求达到其治疗效果与一次较大的栓塞比例相仿的目的。本研究的所有病例,在PSE术后1周血常规提示血细胞有不同程度升高,治疗效果满意。不同栓塞比例的患者在外周血细胞升高后维持的时间不尽相同,PSE术后外周血细胞升高持续时间B组患者明显长于A组患者,两组比较差异有统计学意义。B组患者PSE术后住院时间要明显长于A组,两组间比较差异有统计学意义。随着栓塞比例的增大,PSE术后CT图像表现为较大面积的梗死区也随之增大、增多,其并发症的发生率也会跟着增加,而且更容易出现较为严重的并发症,因此其住院治疗的时间也会相应增加;栓塞比例减少,PSE术后CT图像梗死区范围也减小,出现的并发症相对较少,且无严重并发症出现,住院治疗的时间也就越短。本组病例说明,在PSE治疗脾功能亢进时，当栓塞比例增加后,栓塞区脾组织的CT图像表现为修复的速度也会变慢,同时外周血细胞升高后持续的时间相对延长，脾功能亢进治疗效果较肯定;当栓塞比例增大,被栓塞的脾动脉增加,PSE术后CT图像梗死的范围随之增大,对患者PSE术后的康复时间会产生影响,因此患者住院治疗的时间也会增加。

通过本研究笔者认为,部分性脾动脉栓塞术后,脾脏栓塞组织的CT变化受栓塞比例大小的影响,在不同的时间段,被栓塞脾组织的CT图像会有梗死、部分修复、梗死伴液化、完全修复的变化过程,这些变化过程将会对PSE治疗脾功能亢进的效果及治疗后的住院时间产生影响。

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利锋(1981-)，硕士，主治医师，主要从事外周介入方面的研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.032

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1671-8348(2016)33-4704-04

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