全膝关节置换术中髌骨置换对手术效果影响的Meta分析

李宣明,刘权兴,张时文

(1 四川省大竹县人民医院骨科 635100；2 第三军医大学新桥医院胸外科,重庆 400038)



全膝关节置换术中髌骨置换对手术效果影响的Meta分析

李宣明1,刘权兴2,张时文1

(1 四川省大竹县人民医院骨科 635100；2 第三军医大学新桥医院胸外科,重庆 400038)

目的 评价髌骨置换与非髌骨置换对全膝关节置换术疗效的影响，为临床治疗方案的选择提供循证依据。方法 检索Pubmed、Cochrane、Medline、Embase、中国期刊全文数据库(CNKI)及万方等数据库，收集有关全膝关节置换术时髌骨置换与否的随机对照研究。按照纳入、排除标准由两名研究人员独立进行筛选并提取相关数据，以再次手术率、膝关节疼痛分数以及膝关节评分作为测量指标。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 15篇文献纳入分析，共1 788例患者，其中髌骨置换组患者共871例，非髌骨置换组患者共917例。髌骨置换组患者的再次手术率明显低于非髌骨置换组患者(RR=0.50，95%CI：0.33～0.76;P=0.001)，且膝关节功能也得到明显改善(WMD=3.04，95%CI：0.41～5.67;P=0.02)。而两种手术方式患者的前膝关节疼痛(WMD=0.96，95%CI：-0.85～2.76;P=0.30)、膝关节评分(RR=0.81，95%CI:0.50～1.32;P=0.41)差异无统计学意义。结论 全膝关节置换术时进行髌骨置换可以降低再次手术的风险，改善术后膝关节功能，但不能改善术后膝关节疼痛分数及膝关节评分指数。

全膝关节置换术；髌骨置换；再次手术率；Meta分析

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)中是否进行髌骨置换，目前仍然存在争议。一部分外科医生在手术时更倾向于进行髌骨置换，因为其可以减少二次髌骨修复和其他再次手术的概率，并且还可以减轻前膝关节疼痛。但另一部分外科医生却不推荐在TKA时进行髌骨置换，以避免骨折、松动、不稳定以及膝盖骨肌腱损伤的出现[1]。本研究对已有的随机对照试验结果进行Meta分析评价，探讨TKA术中髌骨置换与否对TKA手术疗效差异，为临床医生决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 使用计算机检索Pubmed、Cochrane、Medline、Embase、中国期刊全文数据库(CNKI)及万方等数据库，检索时间均为建库至2014年5月30日。由两名研究人员根据纳入、排除标准独立严格检索筛选后确定纳入文献。对于重复发表的文献，纳入报道最早且报道最全面的那篇文献。英文检索词：total knee arthroplasty、patellar resurfacing、randomized controlled trial。中文检索词：全膝关节置换术、髌骨置换、随机对照研究。

1.2 方法

1.2.1 纳入、排除标准 纳入标准：(1)纳入所有比较TKA中髌骨置换与非髌骨置换临床疗效的文献；语种限定英文和中文；(2)研究对象为TKA术中髌骨置换与非髌骨置换的患者，不分年龄、性别和种族等；(3)比较指标为TKA术中髌骨置换与非髌骨置换两种方式的再次手术率、前膝关节疼痛分数及膝盖评分。排除标准：(1)只采取一种手术方法，且未作两种方法比较的研究；(2)只有摘要而无法获得全文信息的会议论文以及未发表的数据；(3)非随机对照研究或研究对象区分种族的研究。为避免重复统计，对同批患者进行研究的多次研究合并为1次。

1.2.2 文献质量评估及数据提取 按照Cochrane评价手册的评估标准，由2名独立的研究人员对文献是否符合纳入标准进行评估并从每一篇文献中提取相关数据，对文献纳入和提取数据有质疑的由第3名研究人员介入并通过讨论达成一致。提取的数据包括：文献信息、任意原因导致的再次手术、随访时间、TKA术后患者承受的前膝盖疼痛级别以及相关膝盖评分。

1.3 统计学处理 使用RevMan 5.2软件对提取的数据进行分析。对纳入的研究进行异质性检验，若P≥0.1，I2≤50%，认为各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，认为各研究间存在统计学异质性，则对其异质性来源进行分析，无法解决或无法判定异质性来源时采用随机效应模型进行分析，必要时采用敏感性分析判断结果的稳定性，无法合并的指标采用描述性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索出文献172篇，其中英文文献159篇，中文文献13篇，经过阅读文献题目、摘要后得到文献共35篇，进一步满足纳入标准进行评价后得到文献共15篇，所有文献均为随机对照研究[2-16]。共纳入髌骨置换患者871例，非髌骨置换患者917例，见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 再次手术率 14篇文献报道了再次手术率，效应指标采用RR表示。P=0.60，I2=0%，无异质性差异，采用固定效应模型。结果显示相比非髌骨置换，进行髌骨置换能够降低TKA术后的再次手术率(RR=0.50，95%CI：0.33～0.76;P=0.001)，见图1。

2.2.2 术后前侧膝关节疼痛分数 10篇文献报道了术后前膝关节疼痛的患者数，效应指标采用WMD表示，P=0.003，I2=51%，存在异质性差异，采用随机效应模型。结果显示TKA手术中是否进行髌骨置换对术后前侧膝关节疼痛的影响差异无统计学意义(WMD=0.96，95%CI：-0.85～2.76;P=0.30)，见图2。

2.2.3 膝关节评分 11篇文献报道了膝关节评分的数据，效应指标采用RR表示，P<0.0001，I2≤75%，存在异质性差异，采用随机效应模型。结果显示TKA手术中是否进行髌骨置换对术后膝关节评分的影响差异无统计学意义(RR=0.81，95%CI：0.50～1.32;P=0.41)，见图3。

表1 纳入Meta分析的原始研究

2.2.4 膝关节功能分数 8篇文献均报道了膝关节功能分数，效应指标采用WMD表示，P<0.0001，I2≤75%，无异质性差异，采用固定效应模型。结果显示相比非髌骨置换，进行髌骨置换能够改善TKA术后的膝关节功能，差异有统计学意义(WMD=3.04，95%CI：0.41～5.67;P=0.02)，见图4。

图1 再次手术率的比较

图2 术后前侧膝关节疼痛分数的比较

图3 膝关节评分的比较

图4 膝关节功能评分的比较

3 讨 论

通过Meta分析对纳入随机对照研究中的1 788例患者数据进行分析，结果显示在TKA中同期行髌骨置换可以显著降低TKA术后患者再次手术的概率(P=0.001)，并且能够改善术后膝关节功能(P=0.02)；而相比非髌骨置换，其对TKA术后前侧膝关节疼痛(P=0.30)及术后膝关节评分则无明显改善(P=0.41)。

本研究发现TKA中同期行髌骨置换可以降低再次手术率，这一结论与Fu等[17]的研究结果类似，但是本研究并未对再次手术后的相关指标进行分析。而Fu等[17]的研究中提示，再次手术后76%的患者膝关节相关性疼痛可以得到减轻。

在进行文献检索过程中笔者发现，对于TKA中是否同期行髌骨置换术尚无严格的随机对照试验设计的证据。而目前不论是前瞻性的研究或是回顾性研究都无法得出一致的结论。比如，Pakos等[18]、Patel等[19]和Calvisi等[20]的研究均表明TKA同期行髌骨置换将会降低再次手术率和减少术后前膝疼痛的发生。然而Fu等[17]和He等[21]仅仅发现同期髌骨置换有利于降低再次手术率，而对减少术后前膝疼痛的发生并无明显作用。有研究认为两组中再手术发生率的差异是因为髌骨损伤程度在两组中的不一致造成的。为此，Seo等[22]进行了一项回顾性研究，结果表明髌骨损伤程度与术中是否进行髌骨置换并无明显相关性。关于全膝关节置换术的一些研究文献[23-24]显示术中软组织尤其是韧带的损伤程度对于是否选择进行髌骨置换尤为重要。Hwang 等[23]研究表明，如果软组织能保持正常功能并且髌骨友好型假体的设计使用得当，保留髌骨的髌骨成形术是可行的，甚至对于髌骨严重损伤的患者也能进行髌骨保留。基于以上分析，TKA术中是否同期行髌骨置换目前并无统一意见。本研究为针对这一问题提供了一个有力证据。

综上所述，TKA中同期行髌骨置换可以显著降低再次手术率，并且改善术后膝关节的功能，然而术后前膝关节疼痛及术后膝关节评分则无明显改善。这一结论尚需要严格的随机对照试验来支持。

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A meta analysis of influence of patellar resurfacing on effect of total knee arthroplasty

LiXuanming1，LiuQuanxing2，ZhangShiwen1

(1.DepartmentofOsteology,DazhuCountyPeople′sHospital,Dazhu,Sichuan635100,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To evaluate the influence of patellar resurfacing and non-patellar resurfacing on the effect of total knee arthroplasty to provide the evidence-based basis for selecting the clinical treatment scheme.Methods The clinical randomized controlled trials(RCT)on the whether having patellar replacement in total knee arthroplasty were retrieved from the databases of Pubmed,Cochrane,Medline,Embase,CNKI and WanFang data.The screening was independently performed by two researchers according to the including and excluding criterion.The related data were extracted.The reoperation rate,knee joint pain score and knee joint score served as the measurement criteria.The RevMan 5.2 software was adopted to conduct the meta analysis.Results Fifteen literatures were included to analyze,involving 1 788 patients,among them 871 cases were in the patellar resurfacing group and 917 case sin the non-patellar resurfacing group.The reoperation rate in the patellar resurfacing group was significantly lower than that in the non-patellar resurfacing group(RR=0.50，95%CI：0.33-0.76;P=0.001),moreover the knee joint function was significantly improved(WMD=3.04，95%CI：0.41-5.67;P=0.02).However,the anterior knee joint pain(WMD=0.96，95%CI：-0.85-2.76;P=0.30)and knee joint score(RR=0.81，95%CI：0.50-1.32;P=0.41)had no statistical difference between the two operation modes.Conclusion Conducting patellar resurfacing in total knee arthroplasty can reduce the reoperation risk and improves the postoperative knee joint function,but does not improve postoperative knee joint pain score and knee joint score

total knee arthroplasty;patellar resurfacing;reoperation rate;Meta-analysis

李宣明(1965-)，本科，副主任医师，主要从事创伤关节矫形方面的研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.024

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1671-8348(2016)33-4680-04

2016-03-22

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