依赖利福平结核分枝杆菌Rv0341抗体阳性初治肺结核患者的临床特点分析*

李 桓，严晓峰，王 静，杨 坤，李同心，陈天刚，廖传玉，钱春芳，姚 宇，沈 明，钟 敏△

(重庆市公共卫生医疗救治中心：1.感染科；2.检验科 400036)



依赖利福平结核分枝杆菌Rv0341抗体阳性初治肺结核患者的临床特点分析*

李 桓1，严晓峰1，王 静2，杨 坤2，李同心2，陈天刚2，廖传玉2，钱春芳1，姚 宇1，沈 明1，钟 敏2△

(重庆市公共卫生医疗救治中心：1.感染科；2.检验科 400036)

目的 探讨依赖利福平结核分枝杆菌(简称依R菌)Rv0341抗体阳性初治肺结核患者的临床特点。方法 纳入42例依R菌Rv0341抗体阳性的初治肺结核患者作为研究组，45例依R菌Rv0341抗体阴性的初治肺结核患者作为对照组，对两组的临床症状、X线影像学表现、痰结核分枝杆菌和依R菌培养阳性率、治疗效果等方面进行对比分析。结果 研究组咳痰、咯血、气促的发生率明显高于对照组(P<0.05)；X线影像学表现研究组病变更多累及双肺及多个肺野(P<0.05),对照组病变更多局限于单肺和一个肺野(P<0.05)，且研究组出现空洞的比率高于对照组(P<0.05)；在痰结核分枝杆菌培养阳性率上两组差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组痰依R菌培养阳性率组明显高于对照组(P<0.05)；对照组的治愈、好转率高于研究组(P<0.05)，对照组治疗无效的比例也低于研究组。结论 依R菌Rv0341抗体阳性初治肺结核患者具有临床症状重，病变范围广，易出现空洞，依R菌培养阳性率较高，治疗效果欠佳的特点。

结核，肺；利福平；Rv0341抗体

世界卫生组织报告，结核病在全球范围仍然是最严重的公共卫生威胁，2014年中国新发肺结核人数为93万，仅次于印度和印度尼西亚位居全球第三位[1]。耐药结核病是影响结核病疫情控制的重要因素之一[2-3]。依赖利福平结核分枝杆菌，简称依R菌，1999年首次被国内学者报道[4]，是指某些结核分枝杆菌在含利福平罗氏药敏培养基中具有菌落生长旺盛、菌体粗大、浓染，对照管中生长不良、菌体细小的特点[5]。在对依R 菌的研究中发现:结核分枝杆菌假设蛋白Rv0341的高表达与依R 菌结核病密切相关,可视为依R 菌的相关蛋白或标志物,可用于诊断依赖利福平结核分枝杆菌结核病(其蛋白2009 年6 月已获得国家发明专利,专利号:200510057486.3)[6]。本文对42例依R菌Rv0341抗体阳性的初治肺结核患者进行了临床对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年7月至2012年3月在重庆市公共卫生医疗救治中心门诊及住院的初治肺结核患者，依R菌Rv0341抗体阳性患者为研究组，共纳入42例患者，男28例，女14例，平均(40.59±8.27)岁；依R菌Rv0341抗体阴性患者为对照组，共纳入45例患者，男30例，女15例，平均(38.79±9.34)岁。纳入标准：符合初治肺结核诊断标准[7]，无肺外结核，无其他并发症，年龄18～60岁。

1.2 方法

1.2.1 血清学筛查 采取基因克隆表达、纯化和鉴定的Rv0341蛋白(由第三军医大学检验系微生物免疫教研室提供)作为靶抗原建立快速免疫金渗滤法(Dot-immuogold filtration assay，DIGFA，简称金标法)对初治肺结核患者进行血清抗体筛查。空腹静脉采血，及时分离血清，并在4 h内完成检测。

1.2.2 痰菌培养 临床常规BD960分枝杆菌分离培养中同时接种L-J R100(依R菌最佳生长药物浓度)和L-J平行培养[8]。

1.2.3 临床资料分析 对两组患者进行追踪随访，收集临床症状、X线影像学表现、痰结核分枝杆菌和依R菌培养阳性率、治疗效果等资料进行对比分析。

1.3 统计学处理 数据使用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床症状 两组患者发热、咳嗽发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而咳痰、咯血、气促发生率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床症状对比[n(%)]

2.2 X线影像学表现

2.2.1 两组患者病变累及范围 两组患者病变累及范围在单肺、双肺、单个肺野、两个及以上肺野的比率，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者病变累及范围对比[n(%)]

2.2.2 两组患者病变影像学表现 两组患者病变絮状浸润影比率的比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，从合并空洞的比率来看，研究组32例(76.19%)，对照组17例(37.78%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，其他表现差异无统计学意义(P>0.05)见表3。

表3 两组患者病变影像学表现对比[n(%)]

2.3 痰结核分枝杆菌培养及依R菌培养阳性率 两组痰结核分枝杆菌培养阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但其中依R菌培养阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者痰结核分枝杆菌和依R菌培养阳性率对比[n(%)]

2.4 治疗效果 初始治疗均采取利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合治疗，痰菌培养阳性患者依据药敏结果调整治疗方案。根据临床症状是否改善、痰菌是否阴转、X线病灶变化情况、疗程等综合判定疗效。研究组治愈20例(47.62%)，好转10例(23.81%)，无效12例(28.57%)；对照组治愈30例(66.67%)，好转14例(31.11%)，无效1例(2.22%)。经χ2检验，P<0.05，提示在治愈率和好转率上，对照组优于研究组；而对照组治疗无效的比例也少于研究组。

3 讨 论

本研究显示，与依R菌Rv0341抗体阴性初治肺结核患者比较，依R菌Rv0341抗体阳性的初治肺结核患者临床症状更重，咳痰、咯血、气促的发生率更高；X线影像学表现显示阳性患者病变范围更广，多累及双肺和两个及两个以上肺野，且多伴有空洞，而阴性患者病灶多较局限，伴空洞者较少；虽然两组痰结核分枝杆菌培养阳性率差异无统计学意义，但其中阳性患者依R菌培养阳性率明显高于阴性患者。阳性患者的治疗效果不及阴性患者，无效病例明显多于阴性患者。在这12例治疗无效的依R菌Rv0341抗体阳性患者中，有8例为结核分枝杆菌阴性患者，其中7例患者在治疗半年因不满意疗效失访，1例并发呼吸衰竭死亡。另4例为结核分枝杆菌阳性患者，其中2例为耐多药结核(MDR-TB)，2例为广泛耐药结核(XDR-TB)。综上所述，依R菌Rv0341抗体阳性初治肺结核患者具有临床症状重，病变范围广，易出现空洞，依R菌培养阳性率较高，治疗效果欠佳的特点。

近年来，结核分枝杆菌对抗结核药物依赖的现象受到了临床医生及科研人员的重视[9-10]。目前临床诊断依R菌感染主要是依赖细菌学培养和药敏[11]，这一诊断方法有如下不足：(1)只能针对结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者，对56.4%的结核分枝杆菌阴性结核患者[12]无法进行检测；(2)检测时间较长，常规方法从分枝杆菌的分离、培养到药物敏感实验，至少需要半个月左右的时间才能观察到致病菌是否存在药物依赖现象[13]。国内相关研究报道以天然蛋白Rv0341 为抗原，DIGFA检测血清Rv0341 抗体，对于诊断依R 菌感染肺结核病具有较好的特异性和敏感性[14]。本研究中依R菌Rv0341抗体阳性患者中，依R菌培养阳性率占同组结核分枝杆菌培养阳性患者的比率为55%,而依R菌Rv0341抗体阴性患者依R菌培养阳性率为0，提示该检测方法的敏感性达55%，特异性达100%，对于依R菌感染结核病具有一定的辅助诊断价值，建议在临床常规开展此项检测。

利福平是结核病化疗方案中的关键药物，为快速杀菌剂，在短程化疗中起重要作用[15]。依R菌感染所导致的结核病，如果再使用利福平，可能导致患者临床症状反复而且加重，痰菌持续阳性，治疗失败[16-17]。典型的依R菌肺结核个案追踪研究结果表明：依R菌的早期发现和干预，单因素去掉利福平后能够使患者获得满意的痊愈治疗效果[18]。对于体外不能获得细菌学指标的菌阴结核病，开展此项辅助检查，结合患者临床特点，既可以为临床医生判断病情提供一定的耐药预警参考，也可以对疗效不佳的依R菌Rv0341抗体阳性患者更改治疗方案提供一定的依据。尤其对于那些潜在的单纯依R菌的耐药患者，在和患者进行良好沟通的情况下，若能及时去掉利福平，将会改善疗效。

本研究的局限性在于纳入研究的患者病例数太少，相关结论尚需后续大样本的研究来进一步验证。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis report 2015[M].Introduction:World Health Organization,2015:3.

[2]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015)[J].中国防痨杂志，2015，37(5):421-469.

[3]刘群群,苗艳芳.651例住院肺结核患者结核分枝杆菌耐药情况分析[J].中国防痨杂志,2015,37(4):406-408.

[4]中华医学会结核病学分会.全国耐药结核病学术研讨会纪要[J].中华结核和呼吸杂志，2000,23(2):79-81.

[5]李艳,谭守勇,罗春明，等.依赖利福平与耐利福平结核杆菌肺结核的临床特点比[J].南方医科大学学报，2013,33(2):287-289.

[6]吴园,胡频频,王易伟,等.结核分枝杆菌Rv0341 蛋白编码基因iniB的多态性分析[J].中国防痨杂志,2010,32(11):756-759.

[7]中华医学会.临床诊疗指南·结核病分册[M].北京:人民卫生出版社，2005:120-121.

[8]李同心,陈天刚,廖传玉，等.临床分枝杆菌培养中同步筛检依赖利福平菌的应用价值探讨[J].中国防痨杂志,2013,35(6):439-442.

[9]吴龙章,罗春明,吴幸怡,等.广州市依赖药物结核分枝杆菌分离率的初步调研[J].中国防痨杂志,2011,33(1):53-56.

[10]李强,马丽萍,高孟秋.结核分枝杆菌依赖利福平的实验观察[J].临床肺科杂志,2015,20(12):2163-2165.

[11]石洁,朱岩坤,刘国栋,等.结核分枝杆菌利福平依赖株和耐药株表观形态及分子生物学差异性分析[J].中国病原生物学杂志,2014,9(7)：587-590.

[12]高爱忠.两种试验对菌阴肺结核诊断价值的比较[J].临床肺科杂志,2015,20(3)：432-434.

[13]胡彦,陈娟娟,王小中.结核分枝杆菌实验室诊断方法及评价[J].实验与检验医学，2016,34(2)：177-182.

[14]王易伟,吴园,胡频频，等.依赖利福平结核分枝杆菌Rv0341天然蛋白诊断价值的初步探讨[J].中国生物学制品杂志,2009,11(27):107-111.

[15] Boehme CC，Nabeta P，Hillemann D,et al.Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistan[J].New England J Med,2010,363(11):1005-1015.

[16]李艳,黄冬生,罗春明,等.61例依赖利福平结核杆菌肺结核临床特点分析[J].实用医学杂志,2013,29(12):1990-1992.

[17]金海霞,付雷,王彬,等.结核分枝杆菌利福平依赖性的初步研究[J].中国防痨杂志,2012,34(10):670-674.

[18]Zhong M,Zhang Y,Zhang WH,et al.An interesting case of rifampin-dependent/-enhanced multidrug-resistant tuberculosis[J].Int J Tub Lung Dis,2010,14(1):40-44.

Clinical features of initially treated pulmonary tuberculosis patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive

LiHuan1,YanXiaofeng1,WangJing2,YangKun2,LiTongxin2,ChenTiangang2,LiaoChuanyu2,QianChunfang1,YaoYu1,ShenMing1,ZhongMin2△

(1.DepartmentofInfection;2.DepartmentofClinicalLaboratory，ChongqingPublicHealthMedicalRescueCenter,Chongqing400036,China)

Objective To investigate the clinical features of initially treated pulmonary tuberculosis(TB)patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive.Methods Forty-two initially treated pulmonary TB patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive were included as the study group and 42 initially treated pulmonary TB patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody as the control group The aspects of clinical symptoms,X-ray imaging manifestations,positive rate in sputum culture of Mycobacterium tuberculosis and rifampin dependent mycobacterium tuberculosis,treatment effects,etc.were compared between the two groups.Results The incidence rates of expectoration,hemoptysis and shortness of breath in the study group were significantly higher than those in the control group(P<0.05);the X-ray image manifestations in the study group showed that the lesions were much more involved in two lungs and multiple lung fields(P<0.05),while thlesions in the control group more confined to single lung and one lung field(P<0.05),moreover the rate appearing pulmonary cavity in the study group was higher than that in the control group(P<0.05);the sputum culture positive rate of Mycobacterium tuberculosis had no statistical difference between the two groups(P>0.05),but the sputum culture positive rate of rifampin dependent mycobacterium tuberculosis in the study group was significantly higher than that in the control group(P<0.05);as for the treatment effects,the cure rate in the control group was higher than that in the study group(P<0.05),the ineffective ratio in the control group was less than that in the study group.Conclusion Initially treated pulmonary TB patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive have the characteristics of severe clinical symptoms,wide range lesions,easily appearing cavity,high culture positive rate of rifampin dependent mycobacterium tuberculosis and poor treatment effect.

tuberculosis,pulmonary;rifampicin;RV0341 antibody

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.015

重庆市卫计委2012年医学科研计划面上项目(2012-2-242)。作者简介：李桓(1974-)，本科，副主任医师，主要从事传染病方面的研究。△

R521

A

1671-8348(2016)33-4655-03

2016-04-03

2016-06-16)