免缝扎背深静脉复合体技术在腹腔镜前列腺癌根治术中的应用探讨

戴志红，刘志宇，高玉仁，王梁，孙香友

（大连医科大学附属第二医院泌尿外科，辽宁 大连 116023）

免缝扎背深静脉复合体技术在腹腔镜前列腺癌根治术中的应用探讨

戴志红，刘志宇，高玉仁，王梁，孙香友

（大连医科大学附属第二医院泌尿外科，辽宁 大连 116023）

目的探讨腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）中免缝扎背深静脉复合体（DVC）应用的临床疗效。方法对本院2012年1月至2014年1月由同一术者完成的25例LRP患者资料进行回顾性分析。其中14例行缝扎DVC，11例行免缝扎DVC。结果25例手术均在腹腔镜下顺利完成，无1例中转开放。缝扎DVC组及免缝扎DVC组手术时间分别为（246±24.7）min和（236±26.1）min，术中出血量分别为（337.5±120.2）mL和（322.2±104.9）mL，围术期输血率分别为14.3%和18.2%，术后6个月尿失禁发生率为21.4%和9.1%，2组手术在手术时间、术中出血量、围术期输血率及6个月后尿失禁率上均无统计学差异（P＞0.05）。结论DVC技术在LRP中的应用是安全有效的，在不增加出血风险的基础上简化了手术操作，可能更有利于术后尿控的早期恢复。

背深静脉复合体；腹腔镜前列腺癌根治术；免缝扎

网络出版地址

自1997年SCHUESSLER等［1］报道第1例腹腔镜下前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatecto⁃my，LRP）以来，随着腹腔镜技术的发展，LRP已逐渐替代开放性前列腺癌根治术（open radical prostatec⁃tomy，ORP），成为治疗局限性前列腺癌的首选术式，术中对背深静脉复合体（dorsal vein complex，DVC）的合适处理对于控制和减少出血至关重要。本研究就大连医科大学附属第二医院泌尿外科2012年1月至2014年1月期间的25例行前列腺癌根治手术患者资料进行回顾性分析，评估免缝扎DVC技术在LRP中的临床疗效。

1　材料与方法

1.1临床资料

2012年1月至2014年1月于我院泌尿外科行LRP且临床资料完整的患者25例，年龄61～79岁，平均约为67.8岁。PSA 4.25～50.62 ng/mL，平均18.13 ng/mL。入院后均行前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，行盆腔核磁共振排除盆腔淋巴结转移，并行同位素全身骨扫描排除全身骨转移。临床分期T1N0M0期8例，T2N0M0期14例，T3N0M0期3例。Gleason评分4～7分，平均5.64分。其中6例PSA＞20 ng/mL、Gleason评分＞7分或临床分期T3期患者行术前辅助治疗。25例患者中缝扎DVC组14例，免缝扎DVC组11例。免缝扎组包括钳夹后离断6例、结扎束血管闭合系统处理3例、超脉冲等离子电刀（plasma kinetic，PK）处理2例。

1.2手术方法及观察指标

25例患者术前均行穿刺活检确诊前列腺癌并行LRP，缝扎DVC采用传统3/0可吸收线缝扎；免缝扎DVC采用无损伤钳钳夹后直接离断、结扎束血管闭合系统或PK刀处理，其余手术步骤相同。收集2组患者手术时间、术中出血、围术期输血率及术后6个月尿失禁发生率等数据，尿失禁的诊断参照LEP⁃OR等［2］关于控尿标准的定义，排尿可控是指患者在站立位或行走时无尿液自主流出，或者偶尔有尿液流出，但全天使用尿垫数不超过1块。利用统计学方法对2组手术数据进行分析，比较2组差异，评价免缝扎DVC技术的临床疗效。

1.3统计学分析

2　结果

2.1围术期数据

25例手术均在腹腔镜下顺利完成，无1例中转开放，手术时间196～302 min，平均242.2 min；术中出血量190～600 mL，平均334.8 mL。缝扎DVC组及免缝扎DVC组手术时间分别为（246±24.7）min、（236±26.1）min；术中出血量分别为（337.5±120.2）mL、（322.2±104.9）mL，2组手术在手术时间及术中出血量上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。免缝扎组围术期输血2例，输血率18.2%；缝扎组围术期输血2例，输血率14.3%；2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2术后6个月内并发症及转归

表1　2种术式围术期数据比较Tab.1　Comparison of perioperative data between the two kinds of surgery

术后6个月内发生与手术相关并发症8例，共计7种并发症。包括尿失禁（术后6个月评估）4例，淋巴漏1例，吻合口狭窄1例，附睾炎1例，肺部感染1例，尿瘘1例，尿路感染2例。其中3例发生2种及2种以上并发症：附睾炎合并尿路感染1例，尿瘘合并尿失禁1例；淋巴漏合并肺部感染1例。免缝扎组术后6个月尿失禁1例，发生率约为9.1%；缝扎组术后6个月尿失禁3例，发生率约为21.4%；2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

术后6个月随访尿失禁患者继续嘱其行提肛运动，锻炼尿道括约肌功能，具体方法：立位或坐位时，有意识的收缩肛门括约肌，然后放松，如此反复约50次，每日2～3次。淋巴漏患者术后予以禁食水，补充白蛋白、能量及电解质，充分引流后术后第8天痊愈。尿路感染、附睾炎及肺部感染予以补液抗感染对症支持治疗后痊愈。尿瘘患者予以延长留置导尿管时间，待膀胱造影提示吻合口愈合良好后再拔出留置导尿管。吻合口狭窄患者予以规律行尿道扩张技术（1次/周），扩张8次后痊愈。

表2　术后6个月内并发症发生情况Tab.2　Comparison of complications within 6 months after surgery

3　讨论

LRP是目前治疗局限性前列腺癌的首选术式［3］，术中有效的控制和减少出血是保证手术成功的关键。DVC处理不当是引起LRP术中出血的主要因素。DVC位于前列腺尖部，内含丰富的静脉丛及动脉血管，如操作不当易造成大出血可能［4⁃5］。另外，前列腺位于盆腔深处，可操作空间狭小，因此如何简单有效的处理DVC是泌尿外科医生探索的共同目标。

目前国内外学者认为缝扎DVC是有效控制DVC出血的首选方法。但盆腔空间狭小，腹腔镜下缝扎技术难度极大。ANASTASIOS等［6］研究发现，DVC缝扎技术对于术者腹腔镜下操作技术要求较高，若术者手术技巧欠娴熟或过度追求缝扎完全，有可能因缝扎过深而伤及尿道括约肌，缝扎过浅控制出血效果不佳。FERRARA等［7］统计分析50例免缝扎DVC的LRP患者临床资料，发现免缝扎DVC术中及术后输血量和输血率较缝扎DVC没有增加。狄金明等［8］通过比较3种不同方式（28例缝扎、15例PK刀及5例结扎束血管闭合系统）处理DVC，发现三者在手术时间及术中出血量均无统计学差异。骆强翔等［9］对比分析37例免缝扎DVC和88例缝扎DVC，发现2组在手术时间、术中出血及围术期输血率上并无差异。陈玢屾等［10］总结免缝扎DVC技术的关键是采用无损伤钳暂时钳夹耻骨前列腺韧带和DVC，紧贴前列腺包膜潜行锐性切断耻骨前列腺韧带和DVC，在完全切断DVC、尿道与前列腺的连接后，再松开无损伤夹钳。ABREU等［11］探讨使用TK⁃5（T⁃iKnot device）在LRP术中处理DVC，发现20例患者中19例取得较好的控制出血效果，仅有1例由于处理时太过表浅而出血。

本研究25例LRP均顺利完成，无一例中转开放。缝扎DVC组及免缝扎DVC组在平均手术时间、平均术中出血量、围术期输血率及术后6个月尿失禁率比较均无统计学差异（P＞0.05）。通过25例LRP中采用不同方式处理DVC得出如下体会：（1）缝扎DVC对于减少术中出血的效果是确切的，但前列腺位于盆腔深处，可操作空间小，对于术者的腹腔镜技术包括游离、缝合等技术要求较高，如操作不熟练，不但不能帮助控制出血，反而会增加其出血，同时还可能会增加其周围神经及盆底肌肉的损伤，不利于术后尿控的恢复；（2）免缝扎DVC技术要点是助手使用无损伤钳完整钳夹DVC并稍向上牵拉，瑞星快速离段，待前列腺完整切除后再松开无损伤钳，如出现DVC渗血可采取牵拉导尿管压迫或使用双极电凝协助止血；（3）免缝扎DVC术可有效暴露前列腺尖部，有利于术者的分离机保留功能尿道的精细操作，对于保留更多的尿道支持组织［12］及降低尿道括约肌盆底肌肉的损伤风险发挥了巨大作用［13］，在一定程度上能促进术后尿控的恢复。另有研究［14⁃15］表明，免缝扎DVC技术可降低前列腺尖部切缘阳性率。

总之，LRP术中免缝扎DVC技术是安全可靠的，在不增加出血风险的基础上简化了手术步骤，降低了手术难度，能缩短术者的学习时间曲线，术中能更充分暴露前列腺尖部，降低尿道及盆底肌肉损伤的风险，可能更有利于术后尿控恢复，但取代缝扎DVC技术还需进一步大样本研究的验证。

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（编辑于溪）

Application of Dorsal Vein Complex Ligation Free in Laparoscopic Radical Prostatectomy

DAI Zhihong，LIU Zhiyu，GAO Yuren，WANG Liang，SUN Xiangyou
（Department of Urology，The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，China）

ObjectiveTo assess the efficacy of dorsal vein complex（DVC）ligation free in laparoscopic radical prostatectomy.MethodsThe data of 25 patients underwent laparoscopic radical prostatectomy that performed by the same surgeon in our hospital from January 2012 to January 2014 were retrospectively analyzed.Among them，14 cases underwent sutured DVC，11 cases

sutured DVC.ResultsAll the operations were completed with laparoscope and without convert to open surgery.The mean operation time was 246±24.7 min and 236±26.1 min in DVC liga⁃tion and DVC ligation free，the blood loss was 337.5±120.2 mL and 322.2±104.9 mL in DVC ligation and DVC ligation free，the blood transfusion rate was 14.3%and 18.2%in DVC ligation and DVC ligation free，the urinary incontinence rate of 6 months after operation was 21.4%and 9.1% in DVC ligation and DVC ligation free，no significant difference was found in the operation time，blood loss，blood transfusion rate and urinary in⁃continence rate among the two groups（P＞0.05）.ConclusionDVC ligation free is a safe and effective technique during laparoscopic radical prostatectomy and may simplify the operative procedure and without increase of the risk of bleeding，which can be more conducive to the early re⁃covery of postoperative urinary control.

dorsal vein complex；laparoscopic radical prostatectomy；ligation free

R737.25

A

0258-4646（2016）12-1086-03

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.12.007

辽宁省自然科学基金（2015020289）

戴志红（1990-），男，医师，硕士.

刘志宇，E-mail：lzydoct@163.com

2016-04-27

网络出版时间：