论我国残疾人社区康复社会化发展的路径与策略

王孝刚 温晋锋



论我国残疾人社区康复社会化发展的路径与策略

王孝刚 温晋锋

社区康复(Community-based Rehabilitation,CBR)已经成为发展和改进残疾人康复服务，促进其权利保障和社会融入的重要途径。社区康复涉及医疗、护理、生活、工作和社交等各个方面，既需要不断提升医疗服务和保障水平，也需要努力营造良好的社会环境，持续改善对残疾人群体的政策关怀，仅靠社区自身的力量是难以回应这些复杂问题的。社区康复的社会化就是秉持社区康复理念，充分整合和放大社区的资源优势，发挥政府公共部门、社区自治组织、社会非营利性机构，以及残疾人家属的参与功能，针对残疾人的基本康复需求提供及时、有效、经济和方便的综合服务，努力实现残疾人康复服务的多元主体协同供给，帮助残疾人群体改善参与社会生活的自身条件，在促进身体康复基础上实现残疾人全面发展。当前，我国残疾人社区康复事业的发展仍然受制于诸多瓶颈因素，整体发展水平不高并且存在巨大地域差异。为此，必须要进一步转变发展理念、健全和完善社区康复的硬件设施、加强组织建设和人才培养、理顺和创新各项工作机制，借鉴和发挥市场的资源配置优势，充分激发和吸纳社会主体的力量，形成共建共享、协同推进的发展格局。

残疾人 社区康复 社会化 路径 对策

1976年，世界卫生组织首次将社区康复作为一种全新的残疾人康复途径向各成员国进行推广。1994年，由国际劳工组织、联合国教科文组织和世界卫生组织联合发布的《社区康复联合意见书》，把社区康复从最初的社区治疗模式发展为医学-社会模式。与此前只关注对残疾人生理损伤的治疗和护理不同，医学-社会模式更加强调在整合社区资源基础上，不断提升政府公共服务的可及性水平，切实保障残疾人的社会权利，为残疾人发展创造公平的条件。在2004年发布的《社区康复联合意见书》中，社区康复被进一步定义为，在社区地域空间内促进所有残疾人的康复，使之享有平等机会和融入社会的一项整体发展战略。残疾人社区康复不仅不局限于促进身体机能恢复和改善日常生活，而且进一步逐渐延伸到了残疾人教育、就业与社会服务等方面。因此，随着经济社会的发展，社区康复的理念、内涵和模式也在不断地更新和扩展。当前，社区康复已经成为一项重要的社会发展战略，对于消除因病致贫、促进机会均等，实施脱贫攻坚战略，以及实现共享经济社会发展成果具有积极意义。

残疾人社区康复的价值理念、功能定位与基本内容

残疾人社区康复秉持权利平等、机会公平和成果共享的理念，坚持全纳、可持续、参与和赋权的基本原则①，在吸纳、整合和发挥社区资源的基础上，努力营造包容性发展的社会环境，积极帮助残疾人改善健康状况，为其接受教育、谋取生计，参与社会活动提供服务和保障，并且通过立法保障和政策关怀，为残疾人更好地参与社会事务和政治生活充分赋权，通过不断提升残疾人的社会融入的水平，确保这一群体获得稳定的生存保障、享有公平的社会权利和充分的发展机会。

图1 国际残疾人社区康复框架②

(一)残疾人社区康复的价值理念

随着政府改革运动的深度推进，以及治理和善治理念的风行，社区康复也突破了传统的政府包办模式，逐渐成长为一种以社区为基本行动单元，以促进残疾人社会融入和自我发展能力为主要目标，以多元主体的互动和合作为基本特征，充分整合政府、市场和社会资源的新型发展模式。概括地看，这种新型发展模式具有三个方面的典型特征。一是多元化的主体结构。社区康复不再是政府公共部门的“独角戏”，而是充分吸纳社区自治组织、群众性志愿者组织、非营利性社会机构，以及残疾人家庭成员等多元主体共同参与的主体结构。二是包容性的发展取向。残疾人社区康复不再仅仅囿于社会保障范畴，而是坚持整体性和包容性的发展取向，着力为残疾人发展提供全方位的服务，努力培育和提升残疾人群体独立发展能力。三是社会化的运行模式。传统的残疾人康复服务和社会保障是医疗机构的专业活动和公共部门的专职行为。新型社区康复则坚持一种社会化和开放式的运行模式，努力构建多组织联合运营的方向，充分发挥市场机制和社会机制的优势。

(二)残疾人社区康复的功能定位

纵览国内外的发展经验，残疾人社区康复已经由单一的社会保障项目，发展成为综合性的社会发展计划，功能定位也随着理念的更新而不断跃迁。概括地看，第一，“兜底”和保障功能。这一功能是通过公共部门履行法定职责，运用组织化的工作流程和管理措施，为残疾人群体的康复、教育、就业等提供基本保障。当前，社区康复主要围绕医疗卫生和民政两大系统展开，侧重向残疾人提供基本公共服务，也就是发挥“兜底”和基本保障的功能。这是残疾人社区康复事业发展的基础。第二，促进与发展功能。当前，残疾人社区康复有着更高的社会发展功能定位，要帮助残疾人获得康复、减少贫困和增进机会均等，保护残疾人人权和消除社会歧视，促进残疾人获得公平的社会待遇，使之能够充分地融入社会和共享发展成果。《“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要》突出改善社会发展指标。例如，加强残疾人中高等特殊教育职业院校建设、丰富残疾人文化体育生活、完善无障碍环境建设政策和标准等。

(三)残疾人社区康复的基本内容

残疾人社区康复主要包括四个方面的基本内容。第一，开展残疾人医学康复治疗。为残疾人提供疾病预防、康复治疗、辅助用具和配套服务。这是履行政府公共服务生产和供给的职责，通过提供基本的临床医学治疗和辅助性康复条件，使残疾人最大限度地克服和缓解病痛折磨，获得稳定的生活条件提供基本保障。第二，促进残疾人身心机能的恢复与调适。通过各种社会化延伸措施，从人本主义的发展理念出发，通过教育、就业和公共服务方面的法律保障和政策关怀，全面促进残疾人身心机能的恢复和调适，不断改善残疾人生活和发展条件，这也是传统社区康复功能的扩展。第三，帮助残疾人提高生存与发展技能。在克服和缓解病痛、促进机能发展基础上，创造良好的社会发展和政策环境，全面培育和促进残疾人的生存和发展技能，不断改善自主谋生和创新创业的能力，促进残疾人群体更好地实现人生价值和社会价值。第四，培育和提升社会活动能力。在整合社区资源的基础上，综合运用各种社会化技术、方法和工具，努力帮助残疾人群体克服心理障碍，在人际帮助、婚姻与家庭、文化与艺术、娱乐休闲与体育等方面开展社区帮扶和定点援助，让残疾人以积极的心态参与公共生活和融入社会，这是社区康复事业发展更高层次的目标。

我国残疾人社区康复事业发展的现状

由于人口基数大、结构变化快，加上残疾人数量多、分布广，一些地区经济条件有限等原因，以及长期存在的体制不顺、制度滞后、机制不健全和政策支持乏力、基层政府和社区的思想认识不到位、财力保障不足、人力培养滞后和组织管理不到位等方面的问题，社区康复事业仍然面临许多制约，亟需通过改革破除障碍和促进发展。

(一)我国残疾人社区康复事业发展的成就

2002年8月，国务院办公厅批转卫生部等六部委共同制定的《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》提出，到2015年，实现残疾人“人人享有康复服务”的目标。根据相关统计，到“十一五”期末，全国开展社区康复的市辖区为808个，开展社区康复服务的县(市)为1568个，分别占全国市辖区总数和县(市)总数的90.5%和68.9%③。经过三十多年的探索和完善，社区康复事业的发展取得了显著成绩、积累了一定经验。第一，形成了政府主导和社区为本的管理和运行体制。这种自上而下和自下而上相结合的运行机制，有利于充分发挥政府和社区各自的优势，有效地保障了残疾人的生存和发展权利。第二，社区康复的资源整合和多元主体协作能力不断增强，推动社区康复的社会化发展成为基本目标。残疾人康复事业也由部门计划上升到国家计划。政府各有关部门、社会社团组织，与社区自治组织和残疾人及其家属之间的互动和协作水平进一步提升。第三，提倡中国特色的社区康复技术，坚持中西结合的医疗技术，在不断提高社区康复覆盖面的同时，有效地控制社区康复成本。第四，在社区康复发展任务的实施方面，力求与当地经济社会发展条件相适应。近年来，依托“新农合”等政策措施和改善民生的契机，社区康复事业的整体水平得到了持续提升。

(二)社区康复事业发展过程中存在的问题

目前，我国的残疾人人口已经达到8500万人。近年来，社区在残疾人康复和发展方面的功能也进一步突显。但是，由于长期以来社区功能建设的相对滞后性，以及社区治理机制的不完备，影响和制约了社区康复事业的发展。第一，社区康复的功能层次比较低，影响了整体功能的发挥。我国残疾人社区康复事业一直在政府主导之下进行，由于社会化程度比较低导致运行活力不足，主要发挥的是社会保障和政策性帮扶的功能。当前，残疾人的生活质量和社会平均水平相比还有不小的差距，特别是在教育、就业等发展权利的实现和维护方面，仍然存在着许多现实的问题。第二，多数社区康复服务机构缺乏康复技术人才，部分康复人员以中医康复为主。农工党中央调研发现，目前我国大约需要35万康复技术人才，而事实上仅有2万人，医疗技术人员、社区康复员和咨询员等康复医学技术人才奇缺④。由于基层和社区的发展空间狭窄、收入较低、缺少激励，导致辛苦培养出来的专业人才大多涌向大型医疗康复机构，能够留在基层和社区康复部门的人很少，一些康复机构的工作人员年龄偏大，也怠于采用新技术和方法，难以有效满足残疾人社区康复的需要。第三，与社区康复的社会化发展目标相比，社会资源的吸纳和整合能力仍有很大差距。当前，社区康复仍然依靠公共部门支撑。例如，残疾人居家康复服务的各个层面都与政府密切相关，经费主要来源于政府财政和投资⑤。由于过度依赖机构康复，造成残疾人康复的成本太高、周转率低、服务面小、残疾人的经济负担重，不仅影响了残疾人自身权利的实现，也成为残疾人家庭的沉重负担。

(三)社区康复事业发展中存在问题的成因

正确认识和全面把握这些问题和制约因素的深层原因，对于推进社区康复事业的发展具有重要意义。当前来看，这些原因主要包括以下几个方面。第一，由于城乡二元结构下资源配置的不均衡，社区康复事业发展存在明显的差异性。在城乡结合部和广大农村地区，社区康复的组织机构不健全、财政保障比较薄弱、组织机构建设和人才培养滞后，社区康复的整体运行绩效很低。因此，城乡二元结构的惯性效应仍然存在，直接制约了社区康复事业的整体发展。第二，社区康复现有的主体结构和运行模式抑制了发展的活力。改革开放以后，我国形成了政府主导型社区康复模式，主要通过政府推动和政府实施的力量，有力地推动残疾人康复事业的发展。但是，随着残疾人康复事业的外延不断扩大，不再囿于基本的社会保障，而是促进残疾人社会能力的全面提升，单靠政府公共部门的力量无法达成这一目标。因此，促进残疾人社区康复的社会化发展，就必须要改革现有的管理和运行体制。第三，地方和基层政府的认识不到位，对残疾人社区康复的重视程度不高。改革开放以来，由于在发展理念上重经济增长而轻社会发展，地方和基层政府对包括社区康复事业在内的社会建设投入的注意力和资源不足，推动相关体制改革、制度建设和政策创新的主动性不足，这也是制约和影响社区康复事业发展的重要原因。

促进残疾人社区康复事业发展的对策

针对当前社区康复事业发展中存在的问题，必须要科学地平衡社区康复的行政化与市场化之间关系，切实解决社区康复人才需求与人才培养可持续发展之间的矛盾，不断提升社区服务机构的能力以满足社区康复需求。为此，应该强化和完善以下几个方面的措施。

(一)积极转变社区治理和发展理念，不断提升基层政府的认知水平

残疾人社区康复既是一项社会公共事业，各级政府应该将其作为利国利民的重要民生工程关心起来和强化起来。第一，要在坚持全面发展的理念指引下，充分认识残疾人社区康复工作的现实意义，进一步健全残疾人社区康复的组织领导体系。要将社区康复事业纳入地方经济社会发展的评价体系，作为基层政府绩效考核的基本内容，不断提升政府公共部门在社区康复事业发展方面的主动性。第二，各级政府和部门要牢固树立以残疾人为中心，以促进社会融合为目标的发展理念。要面向基层群众加大宣传力度，普及残疾人康复的知识，努力改变残疾人及其家庭对社区康复的态度，使之能够积极主动地融入到社区康复事业中来。第三，政府要为促进社区康复事业搭建制度平台，为培育和发展民间社会组织、创新社区自治组织的治理机制，以及引入市场资源配置机制提供政策支持。要创新社区康复绩效评价体系，积极探索和引入第三方评估，不断改进社区康复的绩效产出。第四，切实发挥政府的“兜底”功能，对一些社会组织无法负担的特殊服务，积极探索以政府生产或政府购买的形式进行供给，积极推动社区康复由医疗服务向综合性康复服务发展。

(二)进一步筑牢社区发展的基础，不断提升和增强社区治理能力

社区康复作为一项综合性的社会发展计划，是集预防、医疗、保健、康复和心理服务于一体的整体性服务⑥，因而需要全域性地融入到社区建设和发展之中。第一，中央政府要加强顶层设计和推进整体规划。为此，各级地方政府要因地制宜地制定本区域的发展规划，实现残疾人社区康复事业与本地区经济社会协同发展，为社区康复社会化发展提供良好的法律、制度和政策环境。第二，创新社区治理机制。社区康复是一种在家庭和社区层次上为残疾人提供康复服务的新途径。当前，要以社会治理机制创新为契机，以社区建设为载体发展多部门合作机制，充分发挥残联的龙头和连接作用，构建劳动和社会保障部门、民政部门和卫生部门协同推进的工作网络。第三，推进残疾人社会融合机制建设。社会融合的社区康复理念强调的是社会环境，强调人与人之间的社会融合和高质量的社会生活⑦。一方面要积极倡导以提升残疾人社会融合能力为导向的参与式发展规划；另一方面要在全面推进社区事业发展的基础上，不断提高保障水平、丰富服务内容、改进绩效产出和降低运行成本，为残疾人提供经济、方便、综合和连续的康复服务。第四，培育社区文化，增强社区的文化维系力，为残疾人更好地融入社会创造良好的社会氛围，这也是大力发展残疾人社区康复的重要环节。

(三)不断完善社区康复的硬件设施，努力推进组织建设和人才培养

推动我国社区康复事业的发展必须要构建社会化服务体系，进一步推进组织建设和人才培养，为促进社区康复的社会化程度奠定基础。第一，按照《“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要》提出的行动路线图，统筹财政资金和专项建设资金，落实好特殊教育提升计划，大力实施“残疾人体育健身计划”，全面推进无障碍环境建设等方面的硬件建设。第二，培养社区康复技术人才，推进社区康复人才库的建设。当前要以社区康复工作站建设为抓手，进一步加强政策引导和激励，通过在高等院校开设康复医学，以及康复治疗技术相关专业，建立和完善专业技术人才的储备机制，打造现代化的社区康复团队和人才队伍。同时，社区康复的管理本身也是一门技术，要加强社区康复管理人才的培养。第三，培育和发展以社区为单位的志愿服务队伍和残疾人自助组织。要发挥社区康复者、医生、护士、心理咨询师、社工、律师、警察、物理治疗师、精神科医生、家政助理和个人护工等多元主体的优势，灵活运用团队中不同成员的专长，有效回应不同服务对象的需求。第四，地方和基层政府要积极承担多重角色，制定科学的人才评价和激励机制，通过引入目标管理等先进方法和工具，构建完备、高效的绩效管理机制，为吸引和留住人才提供基本保障。

(四)充分激发和吸纳市场与社会的力量，实现共建、共享和协同推进

早在2000年，民政部等十四个部门就联合发出了《关于加强社区残疾人工作的意见》，要求将社区残疾人工作纳入社区建设总体规划、融为一体、同步发展和共建共享。为此，第一，积极借鉴和引入西方发达国家的经验，因地制宜地创新社区康复发展机制。从国外的经验来看，社区康复服务项目既要体现政府的服务和保障功能，也要主动引入市场和社会化机制，引导残疾人减少被动的康复服务消费，开发和完善保健服务契约式服务，不断提高资源的配置效率。例如，德国将部分社区康复项目交由工会组织管理，发挥社会组织的自我管理作用就取得了积极成效⑧。2012年11月14日，《民政部、财政部关于政府购买社会工作服务的指导意见》发布，这也是我国推进社区康复社会化的重要举措。当前，各级政府和部门要积极统筹规划和全面贯彻落实国务院关于九项改革“政府购买社会组织服务”项目⑨。第二，加快立法保障和政策引导，扶持民办康复机构发展，提高和扩展机构康复的容纳力。例如，很多城市在当地残联的监督下,利用社会力量，根据残疾人的特点专门开设专科康复。要在不断总结经验的基础上，循序渐进地推进重点领域的立法工作，为民办康复机构参与社区康复提供制度和政策依据。第三，要依托信息网络技术，建立健全政府购买社会工作服务信息管理平台。通过常态化地开展需求调查、计划发布、项目管理、政策宣传和信息公开等工作，定期举办社会工作宣传周、项目推介会、展示会、公益创投等活动，为民办社会工作服务机构交流经验、推广项目和争取资源创造条件，以社会化的方式和机制实现社区康复项目由单一部门实施向多部门协同发展。第四，要因地制宜地加大财政支持力度，加快现代康复技术的引进和推广。要充分利用政策扶持、试点先行和集中推广等方式，沿着以点带面、城市辐射农村的路径，积极推广先进技术和成功经验，促进我国社区康复事业的整体发展。

①World Health Organization,MeetingReportontheDevelopmentofGuidelinesforCommunityBasedRehabilitations(CBR)Programs, Geneva, Switzerland. 2004:4-14.

②World Health Organization,CBRGuidelines:IntroductoryBooklet, Geneva. 2010:23-26.

③全国残疾人康复工作办公室.《社区康复“十二五”实施方案》实施办法[EB/OL]，http://www.cdpf.org.cn/index/2012-02/17/content_30379652.htm。

④新华网：《33万人的缺口——农工党中央建言加强康复人才培养》[EB/OL]，(2011-3-11).http://news.xinhuanet.com/politics/2011-03/11/c_121175781.htm。

⑤郑蕾、耿琳、周新建：《“十二五”期间社区康复发展中的问题》，《中国康复理论与实践》2015年第3期。

⑥李玲、程晓明：《社区康复服务成本效益与效果研究进展》，《中国全科医学》2004年第1期。

⑦刘林、郭悠悠：《残疾人社区康复的认知与实践》，《中国康复理论与实践》2011年第7期。

⑧中国劳动力市场信息网监测中心网站：《德国工伤保险制度考察报告》[R/OL]，http://www.ml.gov.cn/gb/faqs/2006-12/22/content_155558.htm.[2006-12-22]。

⑨中华人民共和国民政部社会福利和慈善事业促进司.关于建立健全政府向社会组织购买公共服务体制的建设[R/OL]，http：//fss.mca.gov.cn/article/csshjz/llyj/201303/2013030043 4367.shtml.[2013-03-26]。

〔责任编辑：毕素华〕

王孝刚，宿迁学院法政学院教师。宿迁，223700；温晋锋，南京工业大学法律与行政学院教师。南京，211816