跟骨骨折内固定术后切口并发症的临床分析

辜伟

重庆市綦江区中医院骨科，重庆 401420

跟骨骨折内固定术后切口并发症的临床分析

辜伟

重庆市綦江区中医院骨科，重庆 401420

目的 分析跟骨关节内骨折术后切口皮瓣坏死等并发症的原因，探讨避免跟骨术后切口皮瓣愈合不良的策略。方法 2010年3月—2014年11月，该院共收治跟骨骨折患者53例，均行切开复位钢板内固定术。手术时间7～14 d，均采取跟骨外侧入路，跟骨解剖钛板固定，术后12号硅胶引流管经足背戳孔置入并负压引流，切口无需弹力绷带加压包扎。 结果1例患者术后出现切口并发症，为切口皮瓣坏死，发病率为1.9%。经清创换药后皮肤缺损并内固定物外露，再次手术行腓肠神经逆行岛状皮瓣闭合创面。 结论 选择合适手术时间窗、手术操作规范轻柔、充分引流是有效减少切口并发症的关键。

跟骨骨折；手术方法；切口并发症

跟骨关节内骨折十分常见，占跟骨骨折的70%，伤者多为青壮年，严重损伤时易致残 。对于跟骨关节内骨折，公认经足跟外侧“L”形切口入路可以获得距下关节面的良好显露，直视下容易将跟骨关节内骨折解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼，患者预后一般均较好。因跟骨形态不规则，解剖结构复杂，对医师技术要求较高，若医师对跟骨骨折缺乏正确的认识，未形成一套完整的规范的治疗方案，患者术后极可能发生切口皮瓣坏死、足跟皮肤缺损、切口感染等切口并发症，严重影响手术效果，带来医疗隐患。2010年3月一2014年11月，该院共收治跟骨骨折53例，均行跟骨外侧“L”形入路手术内固定处理，术后仅1例出现切口皮瓣坏死，切口并发症发生率仅1.9%。该研究对其相关影响因素及策略进行临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院共收治的跟骨骨折53例为研究对象，男

33例，女20例，年龄29～58（32.19±2.08）岁。48例为高处坠落伤，5例为车祸伤，均为闭合性骨折。术前均常规跟骨侧位、轴位X线检查及CT三维重建。SandersⅡ型3例，Ⅲ型18例，Ⅳ型32例。

1．2手术指征

（1）不涉及距下关节跟骨骨折手术指征。（2）跟骨关节内骨折手术指征（跟骨外侧L型切口入路）：①跟骨长度短缩明显。②宽度的增加＞1 cm。③高度降低≥2 cm。④跟骨Bohler’S角缩小＞15°、消失或呈负角。⑤Gissane’S角缩小＞90°或增大＞130°。⑥距下关节内骨折移位≥2 mm。⑦跟骰关节骨折移位≥2 mm。⑧跟骨骨折伴脱位或半脱位。⑨跟骨骨折累及腓骨长、短肌肌腱活动通路。⑩≥15°的内、外翻畸形 （较多是内翻），成角≥15°。跟骨粗隆骨折伴明显外翻。

1．3手术时机

一般伤后8～14 d肿胀完全消退，跟部皮肤皱纹形成，手术时机成熟。

1．4手术方法

患者取侧卧位，患肢大腿根部上止血带。于跟部外侧设计“L”状切口，近端起于腓骨、跟腱连线之间（稍靠近跟腱）。尽量避免转角处为锐角，沿黑白交界线走行，止于骰骨近端1 cm处。切口远端有腓肠皮神经通行，术中应注意以免损伤。此外应尽量用手术刀直接切开皮肤直达骨面，再紧贴骨面锐性剥离。剥离后再将全层皮瓣向外侧翻转，3根克氏针分别插入外踝、距骨前侧及骰骨，牵开切口皮肤，暴露跟骨外侧面、跟骨后关节面、跟骰关节。

直视下翻开跟骨外侧皮质骨骨折面，以大巾钳夹持跟骨结节上方向下后牵引跟腱，以恢复跟骨的长度及高度。牵引下用血管钳插入到压缩骨块下方，直视情况下协助将后关节面解剖复位，克氏针临时固定。直视下复位跟骨Gissane’s角，1枚克氏针临时固定。将外侧壁骨折复位，骨锤锤击跟骨外侧壁以恢复跟骨宽度。锤击可使跟骨体部骨质缺损间隙消失，单纯使用解剖锁定钢板固定不植骨治疗跟骨骨折更有优势[1]，不必植骨。C型臂术中透视确认跟骨骨折复位满意。

跟骨外侧壁放置大小适宜的跟骨解剖锁定板，以数枚锁定螺钉固定（若载距突骨折，需1～2枚全螺纹松质骨螺钉经钛板支撑固定）。12号硅胶引流管经足背戳孔置入并负压引流，全层间断褥式缝合切口，敷料绷带包扎固定，抬高患肢并放松止血带。术后根据引流情况，48～72 h拔除引流管，术后可不用抗生素，仅消肿止痛、活血化瘀等对症治疗（典型病例见图1-6）。

图1 侧位X片示跟骨关节内骨折，Bohler’s角减小

图2 轴位X片示跟骨明显增宽，骨折严重粉碎

图3 跟骨CT提示跟骨增宽，骨折粉碎

图4 跟骨术后侧位片提示复位良好

图5 轴位片提示跟骨宽度恢复，载距突固定好

图6 箭头所示跟部切口外观及引流口位置

1．5术后处理

术后无需石膏等外固定，抬高患肢以利于消肿，48 h后拔除引流装置[2]。术后6 h开始主动练习患肢肌肉舒缩运动及足趾运动，切口引流量＜50 mL拔除伤口引流管，术后2周拆除切口缝线。术后6周扶拐逐渐下床活动，术后12周根据X线片检查结果决定是否完全负重。

2 结果

2.1 术后功能评价

该组53例跟骨骨折均获得随访，平均随访时间10个月(6～18个月)。根据Maryland food score系统评价术后功能，优(90～100分)46足，良(75～89分)4足，可(50～74分)2足，差(＜50分)1足，优良率为92.6%。所有跟骨Bohler’s角和G issane’s角均恢复至正常范围。

2.2 术后并发症

该组切口I期愈合52例，1例出现切口并发症，为切口皮瓣缺血性坏死，经清创换药等处理后钢板外露，跟部遗留皮肤缺损，缺损内予以油纱填塞，次日取出油纱送细菌培养阴性，再次手术行腓肠神经逆行岛状皮瓣闭合创面，内固定物得以保留，骨折均顺利愈合，功能良好，行走距离无受限。

3 讨论

由于跟骨内侧有较多神经血管，容易造成损伤，因此选择外侧入路可以减少损伤神经血管的机会。切开复位内固定是临床常用的手术方法[3]。大多数学者认为外侧入路可使手术视野更为宽阔，对于距下关节的复位较有优势，进行钢板塑形也较简单，可以达到最大的固定强度[4]。但术后切口出现不愈合、感染、皮缘坏死成为常见的并发症[5]。因为跟部皮肤血供差，主要由足外侧动脉供血，加之跟部为致密结缔组织，术中牵拉容易造成皮瓣挫伤进一步破坏皮瓣血供，手术时间长，止血带使用过久导致切口皮肤肿胀，加之术后引流不畅导致皮下积血，术后极易并发切口皮瓣坏死，清创后遗留皮肤缺损，骨质、钢板外露，处理不善容易并发感染。采用腓肠神经筋膜蒂皮瓣修复跟骨骨折术后切口坏死，具有血运可靠，操作简便，手术损伤小，术后外形、感觉恢复满意的特点[6]。

该科53例跟骨骨折患者均行外侧L型入路手术内固定治疗，术后仅1例患者出现切口并发症，为切口皮瓣缺血性坏死，行腓肠神经筋膜蒂皮瓣修复闭合跟部缺损创面，并发症发生率仅1.9%，而以往文献报道跟骨骨折术后切口不愈合发生率为5%[7]。这充分说明该科治疗方案的有效性。通过对53例跟骨病例的分析总结，该科已总结出跟骨骨折的完整的手术治疗方案，以期降低跟骨骨折术后切口并发症。

①伤后8～14 d软组织肿胀消退，跟部皮肤的皱纹是可以手术的良好指标。②手术时间控制在一个止血带时间内（90 min）完成，术前半小时静脉输入广谱抗生素预防感染。③“L”形切口近端起于腓骨、跟腱连线之间（稍靠近跟腱），转角处为钝角，沿黑白交界线走行，止于骰骨近端1 cm处。④切取皮瓣一定要一刀见骨并锐性分离。⑤手术复位操作可简单总结为“一牵（大巾钳夹持跟骨结节上方向下后牵引，恢复跟骨长度及高度），二撬（直视情况下协助将后关节面复位），三穿（复位后将关节面骨折块以克氏针临时固定），四锤（骨锤锤击跟骨外侧壁以恢复跟骨宽度）”。⑥保持术后引流通畅。问断横褥式缝合可以降低跟骨骨折术后切口并发症的发生率[8]。⑦术后切口冰敷，脱水消肿，术后不需使用抗生素。

虽然影响跟骨骨折术后切口并发症的因素很多，但是通过选择合适的手术时机，术前良好的切口皮瓣设计、快速准确的手术操作、术中全程注意切口皮瓣的保护、充分彻底的引流、术后合理的管理，切口并发症还是可以控制在合理范围之内。

[1]冯奕鑫，叶握球，卢镇生.解剖锁定钢板不植骨治疗Sander m、Iv型跟骨骨折的临床疗效[J].国际医药卫生导报,2015,21 (2):219-221.

[2]车晓凌.手术治疗跟骨骨折47例分析[J].实用骨科杂志, 2014,12(20):1146.

[3]孙建强.钢板内固定治疗跟骨骨折62例疗效分析[J].中国实用医药,2015,10(1):37-38.

[4]韩冬，沈家泰，王少甫，等.锁定钢板内固定治疗34例跟骨骨折分析.当代医学，2013，19(6)：73-74.

[5]彭永胜，李宏涧，窦冠军.跟骨骨折术后切口并发症防治的经验总结[J].世界最新医学信息文摘，2014，14(5)：91-98.

[6]刘贵江，袁敏.腓肠神经筋膜蒂皮瓣修复跟骨骨折术后切口坏死[J].浙江临床医学，2012，11(14)：1381-1382.

[7]黄蕾，孙召斌.预防跟骨骨折术后切口不愈合的治疗体会[J].内蒙古中医药，2013（4）：10.

[8]刘志久，袁光辉.间断横褥式缝合对预防跟骨骨折术后切口并发症的作用[J].中医正骨，2012，10(24)：26-28.

Clinical Analysis of the Wound Complications after Calcaneal Fracture with Internal Fixation

GU Wei
Department of Orthopedics,Chinese Medicine Hospital of Qijiang District,Chongqing,Chongqing,401420 China

Objective To analyze the causes of incision skin flap necrosis after intra-articular calcaneal fracture surgery and explore the measures for improving the healing of incision skin flap after calcaneal fracture surgery.Methods A total of 53 cases with calcaneal fracture admitted in our department from March 2010 to November 2014 were given open reduction and internal fixation with plate.Timing of surgery 7-14 days.All the patients were treated by lateral approach to calcaneus and titanium plate fixation,postoperative negative pressure drainage via the No.12 silicone drainage tube inserted in the dorsal puncture,and the incision without elastic bandage.Results The complication such as incision skin flap necrosis occurred in 1 case after surgery,with the incidence was 1.9%.After debridement and dressing,the skin appeared defect and the internal fixator exposed,but the wound was closed after the second surgery of sural nerve reverse island skin flap repairing.Conclusion The appropriate time for operation,gentle surgical practices,and adequate drainage are the key to reducing the wound complications.

Calcaneal fracture;Surgical method;Wound complications

R276.7

A

1674-0742（2016）01（a）－0042-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.01.042

2015-09-05）

辜伟（1979-），男，四川广元人，本科，主治医师，主要从事临床骨外科学工作。