外伤性癫痫及其法医学评定进展

张运阁，李春晓，管国富，吕　铭，程荷英，陈　焕（常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州 213003）



外伤性癫痫及其法医学评定进展

张运阁，李春晓，管国富，吕铭，程荷英，陈焕
（常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州 213003）

摘要：外伤性癫痫（post traumatic epilepsy，PTE）是指颅脑损伤后的癫痫性发作，影像学检查可见器质性病变，脑电图检查可见异常脑电波与颅脑损伤部位一致。外伤后癫痫发生率低，案例报道较少，患者易夸大病情，给法医学鉴定增加难度。本文就外伤性癫痫流行病学、发病机制、临床治疗、法医学鉴定等方面的现状进行综述。

关键词：法医学；癫痫，创伤后；综述［文献类型］；颅脑损伤

国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）与国际癫痫病友会（International Bureau for Epilepsy，IBE）在2014年4月共同提出了癫痫的新定义，将“具有未来痫性发作可能性的单次非诱发性痫性发作”也纳入癫痫范畴，癫痫是一种持久倾向于形成癫痫发作的大脑功能障碍，并且有至少一次的不明原因的癫痫发作，颅脑损伤可显著增加癫痫发生的风险［1-2］。外伤性癫痫（post traumatic epilepsy，PTE）是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，各种暴力作用于头部后造成脑实质或脑血管的损伤，最终在局部形成脑萎缩、瘢痕等癫痫病灶，均可引起各种形式的癫痫发作，PTE约占所有癫痫病例的5%，是颅脑损伤最为严重的并发症之一［3］，也是法医临床学鉴定实践中较难解决的复杂类型之一。

1　流行病学特点

颅脑损伤后的癫痫发作依据时间间隔分为即刻发作（颅脑损伤后24h内发作）、早期发作（颅脑损伤后24h至1周发作）和晚期发作（颅脑损伤1周以后发作）［4］，但各自的发病率尚不明确。

外伤后癫痫发生的危险因素主要依赖于颅脑损伤的严重程度，根据GCS评分可将颅脑损伤分为轻、中、重3型。GCS 13～15分为轻度颅脑损伤，多为脑震荡，无或有颅骨骨折；GCS 9～12分为中度颅脑损伤，多为轻度脑挫裂伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑组织受压；GCS 3～8分为重度颅脑损伤，多为广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤及颅内血肿。

不同损伤部位（额叶、顶叶、颞叶以及枕叶）的不同损伤类型（挫伤、挫裂伤、血肿、出血等）可引起不同程度的颅脑损伤［5-6］。有研究［7-9］表明，轻度颅脑损伤癫痫的发病率为2.1%，中度颅脑损伤癫痫的发病率为4.2%，重度颅脑损伤癫痫的发病率为16.7%，而且86.0%的患者在首次癫痫发作后的两年内会第二次发作。此外，年龄、心理状态、医疗条件、遗传易感性等因素越来越受到人们的重视［10-11］。对于外伤后癫痫相关基因变化的研究成果较少，曾有研究［12-13］发现ApoE4基因可使晚期外伤后癫痫的风险增加2.4倍，但并没有被其他研究证实。

2　发病机制

颅脑损伤可引起一系列病理变化，包括原发性损

2.1谷氨酸兴奋性中毒

动物实验研究［14］表明，颅脑损伤后早期microRNA的降解可以促进癫痫活动的发生。降解的microRNA加重外伤后谷氨酸兴奋性中毒，这种谷氨酸毒性由血细胞释放的铁来调节。颅脑损伤后血脑屏障破坏，受损血细胞广泛分布，铁释放量改变，从而影响谷氨酸兴奋性中毒。与此同时，脑内抑制性递质GABA的释放量显著降低，增强了颅脑损伤后的去抑制性作用［15］。

2.2神经性炎症

颅脑损伤后，受损的脑组织可以启动由一系列级联反应组成的细胞危险反应，其中包括涉及组织损伤和兴奋性中毒的mTOR通路。急性神经性炎症可以激活磷酸化mTOR的激酶Akt，促进细胞死亡。神经性炎症可以持续数月之久，早期损伤是由星形胶质细胞和小胶质细胞激活产生的神经性炎症引起的，随后脂质代谢和磷脂酶的表达异常进一步激活神经性炎症，从而影响脑损伤［16］，进一步促使癫痫的发生。

2.3Tau蛋白病理改变

Tau蛋白是含量最高的微管相关蛋白，参与合成微管以及维持微管稳定性。颅脑损伤后晚期发作的癫痫可能与Tau蛋白的高度磷酸化以及外伤后的神经退行性变有关。研究［17］表明，外伤性癫痫患者Tau蛋白发生病理改变可能与体内锌平衡稳态失调有关。神经元内锌水平提高可以产生活性氧，使神经元与Tau蛋白相互缠绕导致癫痫发作。颅脑损伤可以引起A型钾离子通道中断，进一步导致活性氧释放，加重海马区神经元的损伤，海马硬化与外伤性癫痫患者的Tau蛋白病理改变有关［18］。

3　临床治疗

3.1西医治疗

癫痫目前仍是以药物治疗为主，依据抗癫痫药物的作用机制可将其分为膜稳定剂、减少神经递质释放的药物和提高GABA介导的兴奋性抑制的药物。丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠等为常用广谱抗癫痫药物，拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯等为新型抗癫痫药物，其中拉莫三嗪是目前唯一有证据表明能改善癫痫患者认知功能的抗癫痫药物［19-22］。

手术治疗多用于药物控制不佳且反复发作危及生命者，免疫疗法可有效控制抗癫痫药物治疗无效的频繁痫性发作，还有脑部刺激治疗、高压氧治疗、神经干细胞治疗等［23-24］。

3.2中医治疗

中医将癫痫称之为“痫症”，认为痰涎壅滞、迷闭孔窍等为其发病机制。中医的治疗方法主要是专病专方（依据病情不同开不同处方，用药及用量酌情加减）和外治疗法（以头穴为主埋植药线治疗癫痫）［25］。

4　法医学鉴定

4.1主要依据

外伤性癫痫的法医学鉴定主要依据临床表现、完整的病历资料以及相关的辅助检查，其中最常用的辅助检查有脑电图（electroencephalogram，EEG）、电子计算机X线体层扫描（computerized tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。临床表现为典型的癫痫发作，病历资料中有明确的外伤史以及对于病因的诊断和排除诊断。正常大脑皮质椎体细胞的放电频率一般在1～10次/s，而癫痫病灶中病态神经元的放电率可达每秒数百次，EEG就是对脑细胞的自发性、节律性生物电加以记录，对癫痫的诊断以及治疗具有指导作用。典型的痫样放电高出EEG背景，突发性出现、突发性消失，包括棘波、棘慢波、多棘慢波、尖波、尖慢波等复合波，异常EEG主要表现为低电压、低或中幅慢波散在或广泛性分布、阵发性中或高幅慢波、局灶慢波、局灶尖（棘）慢复合波［26］。

CT及MRI则偏向于病因的诊断，从影像学的角度提示颅脑损伤的器质性病变，如颅骨骨折、颅内血肿、脑内出血等，也可确定癫痫病灶的大小、部位、形态及周围脑组织结构的关系，对确定颅内病变与外伤的关系以及对于外伤性癫痫的定性诊断具有重要意义［27］。这些依据就组成了外伤性癫痫法医学鉴定要件。

癫痫发作类型的鉴别也格外重要。癫痫大发作的主要临床特征是意识丧失，全身痉挛性抽搐，可持续数分钟；癫痫小发作以短暂意识障碍为特征，表现为活动突然停止，发作后立即清醒，可继续先前活动；局限性发作是最常见的局限性运动发作，其性质多为阵挛性，表现为口角、手指或足趾的抽动；而精神运动性发作主要表现为意识障碍及精神错乱［28-29］。

4.2主要内容

外伤性癫痫法医学鉴定的主要内容是对于临床治疗后的一个稳定状态进行评定（如平均发作次数、是否维持药物治疗等），而非疾病发作期以及治疗初期，所以各评定标准的要求均为系统治疗后一段时间的病情状态［30-31］。此外，医疗条件、治疗方法、患者的家庭状况以及患者是否积极配合治疗均可对预后产生不同程度的影响，从而直接影响法医学鉴定。

外伤性癫痫法医学鉴定的另一个重要内容是正确判断癫痫与颅脑损伤的关系，对于外伤性癫痫的鉴定必须要有明确的颅脑外伤史，且癫痫必须是由颅脑损伤引起，不仅需要找到外伤与癫痫的联系，而且要排除其他可能引起癫痫的因素（遗传易感性、环境及情绪影响、二次损伤等）。

4.3重点难点

外伤性癫痫法医学鉴定的重点难点是损伤与癫痫关系的判定，作为鉴定人要做到：（1）准确判断伤者的损伤类型和受伤原因，综合分析损伤发生的时间、地点，外力的大小、性质及其作用部位、作用方向，确证颅脑损伤的存在。（2）掌握伤者相关的病情发展情况，如发作时间、发作次数、发作类型、治疗效果、预后等，确证癫痫发作是在颅脑损伤后发生。（3）发现现有临床表现与原发损伤间的联系，发作类型与脑电图波形改变是否相一致，脑电图检查发现异常信号的部位与CT或MRI检查所发现的器质性损伤部位是否相吻合。（4）了解引起癫痫发作的其他病因，为诊断、鉴别诊断和排除诊断打下坚实基础［32-33］。

4.4伤残等级评定

GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》）中规定伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。治疗效果是指经治疗后遗留下的后遗障碍程度，治疗终结则是临床医学一般原则所承认的临床效果稳定，所以在实践中对于外伤性癫痫的伤残等级评定一般在伤后6个月进行。《道标》中涉及外伤性癫痫的有4.3.1、4.5.1、4.7.1、4.9.1和4.10.1五条条款，对药物能控制情况、发作类型、发作次数等进行了规定。如第4.5.1条要求被鉴定人按常规进行药物治疗、按时服药，但仍“不能完全控制”，且若为“大发作平均每三月一次以上”或“局限性发作平均每月二次以上”或“小发作平均每周四次以上”或“精神运动性发作平均每月一次以上”，方可适用本条款［30］。

5　小结与展望

目前，外伤性癫痫法医学鉴定仍是一个难点，鉴定人多依据临床病史、影像学资料、EEG等，并结合患者自述进行综合分析，对外伤性癫痫的伤残等级进行评定，主观性较强，对于装病、故意夸大病情者缺乏有效的客观检测手段。鉴于此，外伤性癫痫的法医学鉴定急需一些相对客观的鉴定指标，从外伤性癫痫的发病机制及治疗后果入手，筛选出具有特异性的分子生物学物质。RNA多态性、基因多态性、酶多态性、血药浓度等不仅仅是基础医学和临床医学的研究重点，其中有些内容已经运用到法医学的相关领域并在深入研究中。因此，筛选出外伤性癫痫的生物指标，为法医学鉴定提供客观依据，是我们将来工作的主要目标和努力方向。

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（本文编辑：高东）

中图分类号：DF795.1

文献标志码：A

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.010

文章编号：1004-5619（2016）03-0200-04

基金项目：常州市科技局应用基础研究项目（CJ20159057）

作者简介：张运阁（1981—），男，主检法医师，主要从事法医临床学、司法精神病学研究；E-mail：zhangyunge_2006@163.com

通信作者：李春晓，男，副主任法医师，主要从事法医临床学、司法精神病学研究；E-mail：czdasfjd@126.com伤、原发性损伤的演变、继发性损伤、再生等。目前认为外伤性癫痫是颅脑损伤后的一种病理过程，其确切机制尚不明确，可能与颅脑损伤引起的以下变化有关。

收稿日期：（2015-12-24）

Progress on Post Traumatic Epilepsy and Its Forensic Evaluation

ZHANG Yun-ge，LI Chun-xiao，GUAN Guo-fu，LÜ Ming，CHENG He-ying，CHEN Huan
（Institute of Forensic Expertise，Dean Hospital of Changzhou，Changzhou 213003，China）

Abstract：Post traumatic epilepsy（PTE）refers to the epileptic seizures after traumatic brain injury.Organic damage can be found by imaging examination，and abnormal electroencephalogram can be detected via electroencephalogram examination which has the similar location of the brain injury.PTE has the characteristics of low incidence，absence of case reports，and easy to exaggerate the state of illness，which add difficulties to the forensic identification.This paper reviews the status of epidemiology，pathogenesis，clinical treatment and forensic identification for PTE.

Key words：forensic medicine；epilepsy，post-traumatic；review［publication type］；craniocerebral trauma