肩撞击综合征伤残等级鉴定1例

黄书萍，张运楼，谷月芝（杭州明皓司法鉴定所，浙江 杭州 310014）



肩撞击综合征伤残等级鉴定1例

黄书萍，张运楼，谷月芝
（杭州明皓司法鉴定所，浙江 杭州 310014）

关键词：法医学；创伤和损伤；肩撞击综合征；伤残等级

1　案例

1.1简要案情

蒋某，男，56岁，木工，2013年2月驾驶电瓶车与轿车相撞受伤，伤后住院手术治疗，出院诊断“左胫骨平台不完全性骨折、右肩撞击综合征”等。同年12月经某鉴定机构鉴定，以“交通事故造成右侧肩袖损伤，右肩关节活动障碍致右上肢功能丧失10%以上”，依照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.10i）条，评定蒋某构成道路交通事故十级伤残。在理赔过程中，涉案保险公司对蒋某的肩袖损伤与交通事故之间因果关系提出异议，要求重新鉴定。2014年6月某法院委托本鉴定所对蒋某进行伤残等级重新鉴定。

1.2病史摘要

主诉：车祸致伤左下肢疼痛伴活动受限半小时。查体：左膝前多处片状表皮擦伤痕伴轻度肿胀、压痛，摄CT片及X线片示左胫骨平台不全性骨折。

住院期间诉右肩疼痛。查体：右肩前方压痛，未见明显肿胀及擦伤痕，肩关节活动受限。摄右肩X线片，未见明显骨折及脱位。摄右肩MRI提示“右肩撞击综合征，右肱骨头囊性变，右肩锁关节炎”。完善检查后在关节镜下行右肩关节滑膜清理+肩峰减压成形术，术中见肩袖局部滑膜增生明显，冈上肌肌腱表层破裂，肩峰呈钩形，肩峰下滑膜增生、滑囊粘连；清理滑囊及炎性组织，去除5mm肩峰下表面，充分减压，保留喙肩韧带，外展固定肩关节，术毕。出院诊断：左胫骨平台不全性骨折、右肩撞击综合征、多处软组织挫伤。出院后数次门诊复查，仍诉右肩上举受限，摄右肩MRI，提示撞击综合征术后改变。

1.3法医学鉴定

查体：右肩三角肌略显萎缩，右侧肩峰下至肱骨大结节区域压痛。右侧肩关节主动外展上举存在60°～120°的疼痛弧，同时主动外旋、后伸活动部分受限；被动活动时疼痛感明显减轻。查左膝关节伸屈活动度在正常范围内。

阅片所见：2013年2月右肩X线片示右侧肩关节组成骨未见明确骨折或脱位，肩峰尖端呈钩型、肩峰下间隙变窄，肩锁关节面毛糙。2013年2月右肩MRI示右侧肩峰出口较窄，冈上肌肌腱厚薄不均，局部T2WI信号增高。右肱骨头小囊性变，关节盂毛糙、骨质增生，肩锁关节面毛糙，关节囊腔少量积液。2013年12月右肩MRI片示右肩撞击综合征术后改变，右肩肱二头肌肌腱结间段部分断裂，残留肌腱移至小结节后方，伴肩关节半脱位；右侧冈下肌腱局部水肿，右侧肩峰及周围软组织肿胀。

鉴定意见：蒋某的右肩撞击综合征系自身肩部病变，其目前存在的右肩关节功能部分障碍系右肩撞击综合征病程发展所致，与本次交通事故之间无直接关联性，不宜评定伤残等级。

2　讨论

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈袖套样包绕肱骨头。肩袖损伤是各种原因引起的肩袖水肿、部分撕裂或完全撕裂，以冈上肌肌腱损伤较为多见。肩袖损伤与多种原因有关，年轻人多在肩关节不稳、撞击综合征或外伤的基础上发生，而老年人则多在退变、缺血及长期肩峰下撞击综合征的基础上发生。其主要临床表现为肩部疼痛和肩关节活动无力。影像学检查首选MRI，部分撕裂为肌腱信号增高，肌腱连续性部分中断，肩袖变薄、形态不规则；完全撕裂则表现为肌腱连续性完全性中断，撕裂断端毛糙、退缩或不退缩等［1］。

肩撞击综合征又称肩峰下疼痛弧综合征、肩峰下撞击征，是肩袖、肱二头肌长头腱等结构在病理状态下受到摩擦、挤压、撞击，引起炎症、损伤的一种病理改变，以慢性肩关节疼痛或活动障碍为主要临床表现［2］。本病多见于中年以上者，包括肩峰下滑囊炎、冈上肌

由于具有相类似的病因基础、临床表现和影像学表现，且肩撞击综合征后期病例常伴发肩袖破裂，故肩撞击综合征往往被认为是一种常见的、慢性肩袖损伤。但并非所有的肩撞击综合征都会出现肩袖破裂，也并非所有的肩袖损伤均由撞击所形成。在法医临床学鉴定中，需对肩袖损伤系由急性外伤所致或慢性退变所造成进行区别。根据《法医临床影像学检验实施规范》［1］中关于外伤性肩袖损伤的影像学认定原则，同时符合下列条件，方可认定为外伤性肩袖损伤：（1）必须有肩关节外伤史（如跌倒时手外展着地）；（2）有相应的影像学检查证据，MRI检查存在肩关节周围软组织挫伤或肱骨头骨挫伤有助于支持认定；（3）无明显肩关节退行性改变（存在明显退变的肩关节在遭遇外伤后更易发生肩袖损伤，外伤很可能是肩袖损伤的诱发因素）。

本例中，结合蒋某的年龄（56岁）、职业（木工），提示存在肩撞击综合征的好发年龄及职业基础。蒋某伤后病史未记载有肩关节外伤史，住院期间虽查体有右肩前方压痛阳性，但未见右肩部有皮肤擦挫伤痕及软组织肿胀等明确损伤表现，提示其无明确的肩关节外伤史。其伤后经X线检查所见肩峰尖端呈钩型、肩峰下间隙变窄，肩锁关节面毛糙，提示存在明显的肩关节骨性结构退变；经MRI检查，虽有冈上肌肌腱厚薄不均、信号增高的肩袖损伤表现，但同时存在右侧肩峰出口较窄、右肱骨头小囊性变、关节盂骨质增生、右侧肩锁关节退变［4］等明显肩关节退变，符合肩撞击综合征的影像学表现特征。其住院期间行右肩关节滑膜清理+肩峰减压成形术，术中虽见冈上肌肌腱表层破裂，但是同时所见的肩袖局部滑膜增生明显、钩形肩峰、肩峰下滑膜增生伴滑囊粘连［5］等，均属于明显的肩关节退变表现，非新鲜急性外伤特征。伤后10个月再次复查右肩MRI，所见的右肩肱二头肌肌腱部分断裂、残留肌腱移位、冈下肌腱局部损伤等影像学表现，提示已发展至肩撞击综合征的Ⅲ期病程［6］。法医学鉴定时查体所见的右肩关节主动外展存在疼痛弧、外旋后伸活动亦受限，符合肩撞击综合征的临床表现特点。综上，根据其年龄及职业因素、外伤史、影像学表现、关节镜下所见及临床症状和体征，认为蒋某在交通事故外伤后经影像学检查及关节镜治疗所发现的“冈上肌肌腱表层破裂”，应属于肩撞击综合征的后期病程伴发表现，不能认定为外伤性肩袖损伤。其肩撞击综合征属于肩关节长期慢性病变，非新鲜急性外伤所致，与本次交通事故之间无直接因果关系。

本案例在进行首次伤残鉴定时，某鉴定机构以“肩袖损伤致肩关节活动功能障碍”直接评定伤残等级，但对肩袖损伤与交通事故外伤间的因果关系没有进行相关分析说明。而根据所送资料，本例肩撞击综合征实际系长期的慢性损害过程，属于慢性肩袖损伤，本次交通事故外伤虽有可能成为其肩部症状发生或加重的诱发因素，但与最终肩关节功能障碍之间并无直接因果关系，故不宜对其肩关节功能障碍评定伤残等级。在目前法医临床学鉴定实践中，存在不少以“肩袖损伤致肩关节活动功能障碍”评定伤残等级的案例，部分案例由于缺少对肩袖损伤的性质及与原发损伤之间因果关系的明确分析（如系明确的外伤性肩袖损伤，外伤属于直接影响因素；或是自身肩关节退变所造成的肩袖损伤，外伤多为诱发或促发因素），以至于案件在进入理赔程序后，利益相关各方对此多有异议而要求重新鉴定。所以，在法医学鉴定实践中涉及“肩袖损伤致关节功能障碍”案件，必要时应对肩袖损伤与外伤间的因果关系进行分析、鉴别，以利于得出科学、客观的鉴定意见。

参考文献：

［1］中华人民共和国司法部司法鉴定管理局.法医临床影像学检验实施规范：SF/Z JD0103006—2014［S］.北京，2014.

［2］张芳，屈辉.肩部撞击综合征的发生机制和影像学表现［J］.中国医学影像技术，2008，24（6）：823-825.

［3］刘玉杰，卢世璧，张伯勋.肩关节撞击征与肩袖损伤［J］.军医进修学院学报，1999，20（1）：64-66.

［4］梁治平，刘斯润，曾旭文，等.MRI诊断肩峰下撞击综合征［J］.中国医学影像技术，2014，30（3）：449-452.

［5］张郡，李辉，赵民.肩撞击综合征的临床及高场MRI征象对照分析［J］.中国临床医生，2014，42（6）：61-63.

［6］王晓滨，黄公怡.肩峰下撞击征的治疗进展［J］.中华骨科杂志，2001，21（2）：121-123.

（本文编辑：高东）

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.021

文章编号：1004-5619（2016）03-0233-02

作者简介：黄书萍（1982—），女，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：18316720@qq.com

通信作者：张运楼，男，副主任法医师，主要从事法医临床学鉴定与研究；E-mail：871063625@qq.com腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂等。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有60°～120°的疼痛弧，而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。肩撞击综合征是一种慢性损害过程，其病理改变可分为水肿出血期、纤维变性及肌腱滑膜炎期、肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。常见临床表现为疼痛、肌萎缩、肩峰前下压痛、疼痛弧征阳性、撞击试验阳性、撞击注射试验阳性等［3］。X线检查常见肩峰骨刺、钩型肩峰、肩峰下间隙减小，部分可见肩峰前下部及肱骨大结节硬化、囊性变或骨赘形成，肩锁关节退变或创伤性关节炎等。MRI可通过对肩峰形态及肩峰下间隙、肩袖损伤、关节盂唇损伤的观察进行诊断［2］。

收稿日期：（2015-10-27）