控制性低中心静脉压对精准肝脏切除手术患者术中出血量和术后转归的影响

王 雷，张 雷，刘训芹， 陈立建，郑立东， 顾尔伟



控制性低中心静脉压对精准肝脏切除手术患者术中出血量和术后转归的影响

王 雷1,2，张 雷1，刘训芹1， 陈立建1，郑立东2， 顾尔伟1

目的 探讨控制性低中心静脉压对精准肝脏切除手术患者术中出血量和术后转归的影响。方法 择期行精准肝脏切除手术患者40例，随机分成对照组和低中心静脉压(LCVP)组。LCVP组患者在肝脏切除期间通过调节体位、药物控制等方法维持中心静脉压(CVP) ≤0.49 kPa，对照组CVP不予干预。于麻醉诱导前5 min(T0)、 肝脏切除前5 min(T1)、肝脏切除后5 min(T2)、手术结束时(T3)行动脉血气分析，记录术中出血量、补液量等指标，观察术后胃肠功能恢复时间、术后并发症发生情况及术后住院时间等。 结果 两组患者基本资料比较差异无统计学意义。与对照组比较，LCVP组术中补液量明显减少(P<0.05)，术中尿量明显增多(P<0.05)，出血量差异无统计学意义。两组患者血气分析、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间及术后并发症发生率比较差异无统计学意义。结论 控制性低中心静脉压未能显著减少精准肝脏切除手术患者术中出血量，对术后转归亦无明显影响。

控制性低中心静脉压；精准肝脏手术；术中出血量；术后转归

近年来，术中低中心静脉压(low central venous pressure，LCVP)技术被越来越多的应用于肝脏手术患者。研究[1-2]表明，LCVP能减少术中出血，降低术中输血，从而减少输血相关风险，提高患者术后生存率。随着影像学检查技术的发展及外科治疗手段的进步，精准肝脏切除手术这一理念不断应用于临床实践中，其具有减少围术期出血、利于患者快速康复及缩短住院时间等优点[3-4]。而LCVP技术对精准肝脏切除手术患者的影响尚无定论，该研究旨在探讨控制性LCVP对精准肝脏切除手术患者术中出血量和术后转归的影响，以期为临床应用提供理论参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选取2015年3～9月在安徽医科大学第一附属医院择期实施开放性肝脏切除手术患者40例。入选标准：年龄≥18岁，性别不限，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，Child-Pugh评分A～B级，预计手术时间2～5 h。排除标准: 严重吸烟酗酒史； 存在中枢神经系统疾病及精神疾病者；Child-Pugh > B级者；严重高血压患者；严重肝肾功能不全患者；严重心脏病患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度和脑电双频指数(bispectral index, BIS)，局麻下行左桡动脉穿刺置管测动脉压，右颈内静脉置管测中心静脉压。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管成功后连接麻醉机，维持呼吸末CO2分压4.655～5.985 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。术中采用血浆靶控输注(TCI)丙泊酚1.5～2.5 μg/ml维持BIS值45～60，持续泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，间断追加舒芬太尼0.2 μg/kg及苯磺酸顺式阿曲库铵0.1 mg/kg维持镇痛、肌松。所有患者术后连接静脉镇痛泵实施术后镇痛，配方为舒芬太尼2～3 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+生理盐水至100 ml。

1.3 液体及CVP管理策略 患者入室后至诱导期给予乳酸钠林格式液6～8 ml/kg，将患者随机分为对照组和低中心静脉压 (LCVP) 组。对照组患者以乳酸钠林格式液4～8 ml/(kg·h)维持术中输注，当SBP<12 kPa或低于基础值20%以上，予羟乙基淀粉130/0.4(万汶，北京费森尤斯卡比医药有限公司)快速输注，如无效则静脉注射去氧肾上腺素20～40 μg，该组中心静脉压(central venous pressure，CVP)不予干预。LCVP组患者在非肝脏切除期补液方案同对照组，肝脏切除期以 1 ml/(kg·h)输注，在肝脏切除前5 min通过调节头高足低体位(头高10°)、速尿5～10 mg静脉注射、硝酸甘油0.5 μg/(kg·min)持续输注等方法维持CVP≤0.49 kPa，余管理方案同对照组。两组患者术中血红蛋白浓度低于70 g/L，予以输注红细胞。

1.4 手术方式 所有患者采用精准肝脏切除术，按照术前三维 CT 重建结果,预先设定手术切除范围，保证残留肝脏出入血管完整性，术中超声再次确定肿瘤与主要肝脏血管的解剖关系，尽可能选择解剖性肝段、肝叶切除,采用百克钳联合超声刀断肝,脉管处理采用 Prolene 线缝合或钛夹夹闭。

1.5 观察指标 包括：① 患者的性别、年龄、身高、体重、Child-Pugh 分级、HbsAg阳性率、ASA分级等一般资料； ② 分别记录患者麻醉诱导前5 min(T0)、 肝脏切除前5 min(T1)、肝脏切除后5 min(T2)、手术结束时(T3)平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、CVP以及动脉血气分析；③ 记录患者的手术时间、肝门阻断时间、术中补液量、术中尿量、术中出血量、术中是否输血、肿瘤最大直径、肿瘤重量、PACU驻留时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后恶心呕吐及肺部并发症的发生率。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别构成比、年龄、身高、体重、Child-Pugh 分级、HbsAg阳性率、ASA分级等资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料

2.3 两组患者术中及术后相关资料比较 两组患者手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、术中输血的发生率、PACU停留时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后恶心呕吐及肺部并发症的发生率组间比较差异无统计学意义。与对照组比较，LCVP组术中补液量减少 (P<0.05)；术中尿量增多 (P<0.05)。见表4。

3 讨论

肝脏切除术是治疗肝胆系统疾病一种常见手术类型，由于肝脏血供丰富，采用传统手术方式出血量往往很大，加之创面出血、渗血，严重影响术者操作，亦增加了术中输血风险[5]。随着外科技术水平不断进步，精准肝脏切除这一新的手术理念应运而生,其核心策略在于尽可能切除肿瘤病灶的同时，以最小的创伤来最大程度的保留残肝，减少术中的出血量及输血量，降低围术期并发症，改善患者预后[6]，因而这项技术被越来越多的外科医师所采用。

表2 两组患者术中血流动力学

表3 两组患者术中血气分析结果

表4 两组患者术中及术后并发症及恢复时间的比较±s)

对于传统肝脏切除术，有研究[7-8]表明，采用控制性LCVP技术可减少手术过程中失血量，提高术后生存率。同时，也有研究[9]表明，术中控制性LCVP技术对减少不规则肝部分切除术出血效果最显著，但对施行标准肝叶、段切除术和半肝切除术的患者，在减少出血量及缩短术后住院时间方面无明显影响。本研究[10]结果表明，与对照组比较，LCVP组术中出血量及输血比率略有降低，但差异无统计学意义，这可能与采用精准肝脏切除术本身出血量较少有关。

研究[11-12]表明，术中长时间LCVP在减少出血量的同时，也为重要脏器带来低灌注风险，本研究中两组患者各时间点血流动力学、pH、LAC变化差异无统计学意义，提示LCVP组患者未出现低灌注情况，可能与本研究仅在肝脏切除期实施控制性LCVP技术有关。本研究显示，两组患者术后胃肠功能恢复时间、术后肺部并发症及住院时间差异亦无统计学意义，分析可能与以下原因有关：① 两组患者均为精准肝脏切除手术，较传统肝脏切除术其术后恢复更快、并发症发生更少[13]；② LCVP改善传统肝脏切除术患者预后与减少术中出血量及输血相关并发症密切相关[2]，而本研究中未显示LCVP可降低术中出血量；③ 患者术后并发症发生及术后出院时间影响因素众多，单一处理因素可能并不足以导致上述指标出现统计学差异。

综上所述，对精准肝脏切除患者在肝脏切除期应用控制性LCVP技术，对减少术中出血量、术中输血比率以及缩短术后住院时间等方面无明显影响。但该研究存在样本量较小、控制性LCVP实施时间较短等不足之处，故控制性LCVP技术对精准肝脏切除术围术期并发症及远期转归的影响尚需要大样本、随机、对照试验加以证实。

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Effect of controlled low central venous pressure on intraoperative blood loss and postoperative outcome in patients undergoing precision liver resection

Wang Lei1,2， Zhang Lei1，Liu Xunqin1,et al

(1DeptofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022；2DeptofAnesthesiology,TheLu’anAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Lu’an237000)

ObjectiveTo investigate the effect of controlled low central venous pressure( LCVP ) on intraoperative blood loss and postoperative outcome in patients undergoing precision liver resection.MethodsForty patients scheduled for precision liver resection were randomly divided into the control group and the low central venous pressure ( LCVP ) group. Patients in LCVP group were maintained CVP ≤ 0.49 kPa by the methods of adjusting the position and infusing drugs, the CVP of the patients in the control group was not intervened. Arterial blood gas was analyzed at five minutes before anesthesia induction(T0), five minutes before liver resection(T1), five minutes after liver resection(T2), at the end of surgery(T3). Intraoperative blood loss volume and fluid infusion volumes were recorded. Recovery time of postoperative gastrointestinal function, postoperative complications and postoperative length of hospital stay were observed.ResultsThere was no significant difference in basic data between the control group and the LCVP group. Compared with the control group, fluid infusion volumes of the LCVP group decreased significantly (P<0.05), intraoperative urinary volume of the LCVP group increased significantly (P<0.05). There were no significant differences in blood loss volume, blood gas analysis, recovery time of postoperative gastrointestinal function, postoperative complication rates and length of hospital stay between the two groups.ConclusionIn patients undergoing precision liver resection, the technique of controlled low central venous pressure can not reduce the intraoperative blood loss volume and change the postoperative outcomes.

controlled low central venous pressure；precision liver resection；intraoperative blood loss volume；postoperative outcome

安徽省科技攻关计划项目(编号：1301042204)

1安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 2300222安徽医科大学附属六安医院麻醉科，六安 237000

王 雷，男，硕士研究生，主治医师； 顾尔伟，男，教授，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail: ay_guew_mz@163.com

时间：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.028.html

R 657.3

A

1000-1492(2016)11-1672-05

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.028

2016-07-28接收