新疆某大型综合性三级甲等医院临床路径管理的效果评价

李得保，杨圆圆，王 莹，贺晓烨

新疆某大型综合性三级甲等医院临床路径管理的效果评价

李得保，杨圆圆，王 莹，贺晓烨

目的 分析临床路径的实施对促进医院科室运行效率提升的效果。方法 选取新疆某三甲医院收治率较高的原发性高血压病、老年性白内障、腰椎间盘突出症和子宫平滑肌瘤4个病种，将采用临床路径进行规范的1323份病例作为试验组，根据相关疾病诊疗规范、诊疗指南及医师诊疗经验等进行常规诊疗，采用常规路径进行医、护、技等标准协作的765份病例作为对照组。采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。结果 除子宫平滑肌瘤在性别构成上不具有可比性外，试验组和对照组其余病例资料在性别构成及年龄分布上，差异无统计学意义；试验组和对照组4个病种在治疗效果上比较，差异无统计学意义；试验组的住院天数比对照组的住院天数短，差异有统计学意义（P＜0.05）。除子宫平滑肌瘤的平均住院费用以外，试验组为27 625.47元，对照组为33 257.81元，差异无统计学意义；试验组和对照组其他3个病种的总费用均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 临床路径的实施在核心治疗方案不变的情况下可以减少平均住院天数，减轻患者的住院经济负担。

临床路径；医疗管理；平均住院天数；医疗费用

临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式，其核心理念是通过规范医务人员诊疗行为不断改进医疗质量，控制住院成本，提高质量管理效益[1-6]。当前，医疗费用的不合理增长已经成为社会关注的焦点问题，通过临床路径这种质量效益型医疗管理模式来规范医护人员的诊疗行为，并对不合理的医疗行为进行规范，进而提高医疗质量，降低医疗成本，提升医院隐形文化，实现患者同质化服务已成为目前开展临床路径管理工作的主要出发点和落脚点。临床路径管理是公立医院改革的核心内容，要将推广临床路径作为管理工作向专业化、精细化全程质量管理发展的主要抓手[7]。笔者通过对医院实行的4种收治率较高的临床路径管理病种的住院天数、住院费用及其影响因素进行分析，进一步探讨临床路径在医院管理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 检索笔者所在新疆某三甲医院2015-04至2016-04实施临床路径的4个病种的1323份病例作为试验组，其中原发性高血压病856例，老年性白内障230例，腰椎间盘突出症120例，子宫平滑肌瘤117例；采用常规路径的765份相同病种病例作为对照组，包括原发性高血压病380例，老年性白内障139例，腰椎间盘突出症56例，子宫平滑肌瘤190例。

1.2 分类及排除标准 分类标准：按国际疾病分类第十次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（International Classification of Diseases, ICD-10）标准诊断为原发性高血压病（ICD-10：I10.X09）、老年性白内障（ICD-10：H25.901）、腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.201）、子宫平滑肌瘤（ICD-10：D25.900）。排除标准：排除住院期间有严重并发症（高血压肾病、高血压眼病、腰椎管狭窄等）或有伴随严重疾病（2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、慢性阻塞性肺病）者。

1.3 诊断标准 试验组病例是按照国家卫生计生委颁布的临床路径模板，同时结合相关疾病诊疗指南等制定的具有时间顺序性及阶段性的标准诊疗模式进行诊疗，对照组病例根据相关疾病诊疗规范、诊疗指南及医师诊疗经验等进行常规诊疗。

1.4 评价指标 包括患者性别、年龄、住院天数、治疗结局、费用项目明细及诊疗总费用。

2 结 果

2.1 基本情况 在剔除逻辑错误信息后，收集到4个病种病例（表1）。将4个病种的对照组和试验组患者在性别构成差异及年龄分布上分别进行χ2检验及两独立样本t 检验。结果显示，两组除子宫平滑肌瘤在性别构成上不具有可比性，其余病例资料在性别构成及年龄分布上，差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 临床路径对患者治疗效果的影响 对试验组与对照组间原发性高血压病、老年性白内障、腰椎间盘突出症、子宫平滑肌瘤4个病种的治疗效果进行秩和检验，结果显示，差异均无统计学意义（表2）。

2.3 临床路径对患者住院天数的影响 4种疾病患者的住院天数经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，对试验组与对照组间4个病种患者住院天数采用独立样本t检验，结果显示，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 临床路径对患者总住院医疗费用的影响 4种疾病患者的总住院医疗费用经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，对试验组与对照组间4个病种患者总住院费用采用独立样本t检验，结果显示，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表1 2015-2016年新疆某三甲医院实施临床路径的两组4个病种年龄和性别情况

表2 2015-2016年新疆某三甲医院实施临床路径的两组4个病种治疗效果情况

表3 2015-2016年新疆某三甲医院实施临床路径的两组4个病种住院天数比较情况

表4 2015-2016年新疆某三甲医院实施临床路径的两组4个病种住院总费用比较情况

3 讨 论

本研究发现，4个病种是否纳入到临床路径进行管理对于患者治疗效果的影响不大。无论是试验组还是对照组，均是按照疾病诊疗规范及指南进行诊治，不同的是试验组患者严格按照临床路径标准中的时间顺序进行诊疗，对于诊疗行为的阶段性要求苛刻，同时对于医、护、技等的配合要求较高，相对于指南和规范，临床路径内容更简洁、易读，适用于多学科多部门具体操作。而对照组在诊疗规范及指南的指导下进行诊疗活动，其阶段性要求相对宽松，医师诊疗行为相对自主。虽然临床路径管理对患者的最终治疗效果影响不大，但由于临床路径管理工具是对临床医师诊疗习惯的严格规范，因此有文献[8]显示，加强临床路径的管理可以有效提高患者安全，减少或避免诊疗过程中不必要的差错出现，进而提高医疗服务质量。

由于临床路径管理需按照严格的时间顺序进行医、护、技合作，在一定程度上提高了疾病的诊疗效率。本研究发现，试验组4个病种的平均住院天数明显低于对照组，表明通过临床路径管理，可以减少患者的平均住院天数，一定程度上也提高了医院的床位使用效率，降低了医疗成本。

总费用方面，除了子宫平滑肌瘤，其他3个病种均显著下降，这可能是因为该病患者选择微创手术、进口的材料和药品，必然伴随着住院费用的上涨。由于临床路径管理工具，是严格按照诊疗指南、规范及循证医学等制定具有时间顺序性和团队协作性的质量效率管理工具，在严格按照临床路径标准执行时，在一定程度上避免了不必要药物、检查、耗材等的使用，这对降低平均住院总费用有一定帮助，但随着医疗技术的不断进步和新诊疗方式、方法的提出，短时期内有可能出现诊疗费用的上涨，如本研究中的子宫平滑肌瘤临床路径。但笔者认为，这只是暂时的上涨，随着低耗材等的研发，在一定程度上会降低患者的住院经济负担。另外，医疗人员也必须认识到，临床路径只能作为对患者诊疗过程控制的依据，而不是限制临床判断以控制成本的工具[9]。

临床路径是在循证医学的基础上，参考多项资料，使得整个诊疗过程有据可依，提高了诊疗行为的规范性和疾病的诊治效率，值得在临床进一步推广。临床路径可以在保证医疗质量的前提下规范疾病诊疗，降低平均住院天数和减少患者的住院总费用[10,11]。作为一种较为成熟的临床诊疗规范化管理模式，笔者认为可以尝试将临床路径管理融入现代的研究型医院及临床医师评价体系的探讨中去，这会在很大程度上增加医院和医护人员实施临床路径管理的动力[12-14]。作为一种先进的质量效益型管理模式，能够促进医院各部门、各专业人员的沟通协作，提高医务人员工作效率，实现医院资源的最优化利用，使管理部门真正参与到医疗服务环节的管理成为可能，从而提高医院的核心竞争力，提升医院隐形文化，实现对患者的同质化服务目的[15-18]。

[1]郭顺萍. 临床路径对住院天数和住院费用的影响分析[J]. 中国病案, 2015，16（1）: 77-79.

[2]赵 琨，马 莉，隋宾艳.全国临床路径管理试点工作效果明显：来自第三方的独立评价[J].中国卫生经济, 2012，31（12）: 70-71.

[3]许严伟，王 英，苗润宏，等.某院实施临床路径效果分析与评价[J].中国卫生质量管理, 2012，19（5）: 24-27.

[4]Rotter T, Kinsman L, James E, et al. The effects of clinical pathways on professional practice, patient outcomes, length of stay, and hospital costs: cochrane systematic review and meta-analysis [J]. Eval Health Prof, 2012, 35（1）: 3-27.

[5]Sylvester A M, George M. Effect of a clinical pathway on length of stay and cost of pediatric inpatient asthma admissions: an integrative review [J]. Clin Nurs Res, 2014, 8（23）: 384-401.

[6]Kalmet P H, Koc B B, Hemmes B, et al. Effectiveness of a multidisciplinary clinical pathway for elderly patients with hip fracture: a multicenter comparative cohort study[J]. Geriatr Orthop Surg Rehabil, 2016, 6（7）: 81-85.

[7]孙兆林. 实施临床路径管理深化公立医院改革[J].医院院长论坛，2011，5（3）：16-19.

[8]朱秋凤.临床路径应用现状和发展趋势[J].内蒙古中医药, 2012，31（2）: 113-114.

[9]王 慧，丁印鲁.三级甲等综合医院临床路径管理应用效果观察[J].山东医药, 2015，55（30）: 83-85.

[10]孙 艳，伍 强,吴赛庆.临床路径病历质控的效果评价[J]. 现代医院, 2015，15（7）: 111-112.

[11]吴英峰，王力红，李小莹，等.相关病种实施临床路径前后的医疗效率分析[J].中国医院, 2012，16（9）: 26-28.

[12]王桂芝，王 莹，尔西丁·买买提.以临床路径管理为基础的医疗服务管理绩效评价[J].海南医学, 2016，27（17）：2898-2900.

[13]李国毅，马 冬，王晓霞.实施临床路径管理提高医疗服务质量[J].解放军医院管理杂志, 2013，20（1）：27-29.

[14]张伟旋，夏 萍，吴大嵘，等.我国临床路径评价指标的循证分析[J].中国循证医学杂志, 2012, 12（6）：651-655.

[15]孔德香，高 健.某三级医院实施临床路径管理的效果评价[J].南京医科大学学报（社会科学版）, 2014（5）：390-393.

[16]曾 勇，王跃建，章成国.我院临床路径实施效果的评价和分析[J].中国医院管理, 2013, 33（11）：27-28.

[17]朱佳怀，石湘芸，徐武夷，等. 临床路径管理的实践与转化[J].转化医学杂志, 2013，2（3）: 190-192.

[18]马谢民，王锡宁，苗 涛，等. 中国式临床路径管理[M].北京：科学技术文献出版社, 2016: 45-49.

（2016-08-29收稿 2016-10-26修回）

（责任编辑 罗发菊）

Evaluation on effect of clinical pathway management in a grade-A class-three comprehensive hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region

LI Debao, YANG Yuanyuan, WANG Ying, and HE Xiaoye. Department of Medical Administration, The First Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830054, China

Objective To analyze the effect of implementation of clinical pathways for hospital departments to promote the enhancement of operational efficiency. Methods The four diseases, primary hypertension, cataract, lumbar disc disease and uterine fibroids in a grade-A class-three hospital of Xinjiang with higher inpatient rates were selected; 1323 cases applied with clinical pathways were chosen as the experimental group, 765 cases applied conventional pathways were chosen as the control group. SPSS 22.0 was used for the statistical analysis. Results Except uterine leiomyoma was not comparable in gender, there were no significant differences in gender composition and age distribution among other cases between the experimental group and the control group; 4 diseases were compared in the treatment effect, there was no significant difference between the experimental group and the control group. The length of hospital stay in the experimental group was shorter than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Except uterine leiomyoma, the average hospitalization cost of the experimental group was 27 625.47 yuan, and that of the control group was 33 257.81 yuan, there was no significant difference; the total cost of the other 3 diseases were all significantly decreased, and the differences were statistically significant between the experimental group and the control group (P＜0.05). Conclusions Implementation of clinical pathways can reduce the average length of stay, reduce the burden of hospitalized patients when core therapeutic method is unchanged.

clinical pathway; medical management; average length of stay; medical expenses

R197.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.11.008

李得保，硕士，住院医师，E-mail：leedebao@163.com

830054 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院医务部

杨圆圆，E-mail：408007735@qq.com