功能性发声障碍的临床特征及预后分析*

崔卫新 徐文 程丽宇



·临床研究·

功能性发声障碍的临床特征及预后分析*

崔卫新1徐文1程丽宇1

目的 探讨功能性发声障碍的诱因、临床特征及预后。方法 回顾性分析104例功能性发声障碍患者的临床资料和频闪喉镜检查结果，并对所有患者进行共鸣发声疗法和重音治疗法发声训练，治疗前后行VHI评估和GRBAS评分，分析疗效。结果 104例中，无明显诱因34例(32.69%)，诱发因素分别为上呼吸道感染29例(27.88%)，情绪紧张22例(21.15%)，用声过度10例(9.62%)，其他因素9例(8.65%)。频闪喉镜检查见粘膜波正常43例(41.35%)，黏膜波改变53例(50.96%，其中41例未引出黏膜波，12例黏膜波减弱)，室带完全超越声带3例，不配合发声未引出黏膜波5例；发声时声门闭合不全65例(62.50%)，声门上代偿性内收30例(28.85%)，喉部挤压9例(8.65%)。随访67例，恢复正常53例(79.10%)，其G评分、VHI评分均降为0分；6例发声明显好转但未完全恢复正常，G评分和VHI评分较治疗前降低；8例治疗后G评分和VHI评分无明显变化。结论 功能性发声障碍诱因复杂，并非单一精神心理因素所致；喉镜检查多可见声带振动异常、声门闭合不良及声门上代偿；治疗可采取心理疏导、发声矫正和中医针灸相结合，多数患者预后较好。

功能性发声障碍； 嗓音评估； 影响因素； 临床特征

功能性发声障碍(functional dysphonia, FD)是指患者有发声障碍但不伴喉部器质性改变[1，2]，其在嗓音障碍疾病中约占1%～2%[3]。以往多认为该病是由于心理、精神等因素造成发声器官功能失调导致的发声异常,常用精神性发声障碍、癔病性发声障碍、心理性发声障碍、非器质性嗓音疾患等命名,近年其发病有逐渐增高趋势。功能性发声障碍严重影响患者的生活，但其诱因、心理生理特征、临床特征及预后等尚不明确，相应诊断及治疗报道较少。本文回顾性分析104例功能性发声障碍患者的临床资料，探讨其临床表现特征及预后，为功能性发声障碍的诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2006年6月至2015年6月于首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科嗓音中心诊治的声嘶患者中，选择经频闪喉镜检查未发现明显器质性病变，声音嘶哑程度和喉镜检查不符，排除上呼吸道感染恢复期、慢性喉炎、声带发育不良、老年性声带、痉挛性发声障碍和声调异常(男生女调)等患者，最终诊断为功能性发声障碍的病例104例，其中，女70例(67.31%)，男34例(32.69%)；年龄11～70岁，平均36.5±17.4岁；年龄段分布：11～岁29例(27.88%)，21～岁14例(13.46%)，31～岁13例(12.50%)，41～岁22例(21.15%)，51～岁17例(16.35%)，61～70岁9例(8.65%)。病程1天～12年，中位病程3个月(四分位数间距，Q=11月)，其中，病程<2周者4例(3.85%)，均为情绪紧张所致并且尽快就医；无明显诱因者34例(32.69%)，上呼吸道感染诱发29例(27.88%)，情绪紧张所致22例(21.15%)，用声过度所致10例(9.62%)，其他因素9例(8.65%)(包括：头部外伤5例，吸入刺激气体2例，喉部手术1例，剧烈呕吐所致1例)。21例(20.19%)有长期禁声或声休史，多为1～3月，最长1年，其中19例为“上感”和过度用声所致；57例(54.80%)患者伴不同程度发音疲劳感，29例(27.88%)伴代偿性高调发音,9例挤压发音，4例震颤发音；其他伴随症状包括咽部不适61例(58.65%),胃食管返流症状27例(25.96%)。

1.2 研究方法

1.2.1 评估及检查方法 询问患者的诱发因素、用声习惯、伴随症状等。

发音质量听感知评估：采用日本言语语音学会提出的GRBAS分级标准[4]，对患者发音质量进行主观评估。以总嘶哑度G(grade)参数对嗓音总体异常程度进行分级：0级为正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常。耳语声归入G3级。

嗓音障碍指数(VHI)评估[5,6]：采用VHI评估量表的中文翻译版，VHI评估将嗓音异常对其生活质量的影响分为生理(physical,P)、功能(functional,F)和情感(emotional,E)3部分，总体评价称为total(T)。每部分10个问题，相应选项分别代表该感受发生的频度，评分0～4分，每一部分得分范围0～40分，总分0～120分。某一方面分数越高，说明嗓音障碍对患者这一方面影响越大，总分越高说明患者对自己发音障碍主观评估越严重。

频闪喉镜检查：显示声带黏膜波振动、声门闭合、声门上代偿情况。发声时患侧室带超越同侧声带外1/3为室带轻度代偿性内收，超越声带外2/3为室带中度代偿性内收，超越全部声带为室带重度代偿性内收，发声时双室带完全闭合超越声带为室带完全代偿性内收。

12例声门闭合不全患者行喉肌电图检查：患者取仰卧位，暴露颈部，置地极于胸骨角处，采用同心针电极颈前经皮进针，确定进针位置，检测喉内肌(甲杓肌、环杓后肌、环甲肌)在不同功能状态(安静、发音、呼吸)下的募集电位、运动单位电位。用单极针电极电流刺激喉返神经及喉上神经外支， 检测相应喉肌诱发电位的潜伏期、时程和波幅。

1.2.2 发声矫治方法 所有患者均于门诊首诊进行疏导暗示，告知其喉部没有器质性病变，给予伸舌、咳嗽、喉部下压等简单行为治疗，改变患者已经习惯的发声方式，诱导其正常发声。发声时声门上代偿性内收明显者，尝试以喉部颈部肌肉放松为主的共鸣发声疗法(resonant voice therapy)进行发声训练，通过提高共鸣腔的作用以减轻声带发声的负担[7]，方法：通过口齿、唇舌、头颈、上肢运动及手法按摩等降低肩部、颈部、上腭、唇、舌、咽喉等肌肉的紧张度，例如咀嚼、哼鸣等或指导患者在叹息条件下发声使气体以放松的方式呼出；在尽可能轻松的情况下运用较强的共鸣发鼻音/m/，体会并加强发声过程中的共鸣作用。

声门闭合不全和声带黏膜波减弱患者尝试调整呼吸为主的重音治疗法(the accent therapy)发声训练，主要强调加强腹式呼吸，通过大量气流支持以减轻声带负担[8]，方法：随节律调控呼吸；随着节律在腹式呼吸的支持下发声，期间及时更正任何不良的呼吸习惯、发声习惯，最后形成有节律的、腹式呼吸支持的发声方式。通过以上两种训练方法未恢复正常发声者继续予发声训练治疗或采用针灸治疗，疗程2～4周。

1.3 随访及疗效评定标准 治疗后随访，观察声嘶改善情况，首诊经发声矫治发声恢复正常者2～4周后复诊，首诊后仍未恢复正常发声者继续发声训练及针灸治疗 2～4周后复诊，并行GRBAS评估和VHI评分；长期电话随访了解病情转变情况，随访时间6月～9年。疗效评定标准：正常发声为痊愈，G评分降低或升高一个及以上级别为好转或加重，发声无改善为无效。

2 结果

2.1 治疗前GRBAS评估 104例患者中72例(69.23%)为重度嘶哑(G3级)，其中51例为耳语声；中度嘶哑(G2级)27例，轻度嘶哑(G1级)5例。

2.2VHI评分结果 除1例不配合外，余103例VHI评分总分67.5±26.7分，其中，F24.5±10.5分，P24.0±8.9分，E19.0±11.8分。

2.3 频闪喉镜检查结果 声带黏膜波正常43例(41.35%)，黏膜波改变53例(50.96%)，其中41例黏膜波未引出，12例黏膜波动减弱；室带完全超越声带者3例，不配合发声未引出黏膜波者5例。发声时声门闭合不全65例(62.50%)，其中23例咳嗽时可完全闭合；发声时声门上代偿性内收30例(28.85%)，其中双室带轻度代偿或单侧代偿性内收14例，双侧室带中、重度代偿或完全代偿性内收16例(图1)；喉部挤压9例(8.65%)。

2.4 喉肌电图检查结果 12例声门闭合不全患者平静时各喉肌有少量肌电位发放，发音或呼吸时呈干扰相；双侧甲杓肌、环杓后肌、环甲肌肌电及神经诱发电位结果大致正常(表1)。

图1 2例功能性发音障碍患者频闪喉镜图像

喉肌喉神经募集电位(μV)运动单位电位 时程(ms) 波幅(μV) 神经诱发电位 潜伏期(ms) 时程(ms) 波幅(mV) 甲杓肌喉返神经785.0±308.44.7±1.3192.4±77.51.7±0.35.5±0.97.9±4.2环杓后肌喉返神经890.0±190.54.2±1.1259.3±83.71.7±0.15.4±1.06.9±3.5环甲肌喉上神经789.0±189.24.3±1.1223.6±89.21.7±0.16.2±1.85.9±3.1

2.5 随访结果 58例(55.77%)经首诊疏导暗示及简单行为治疗发声即正常或改善。治疗后随访到67例(64.42%)，其中，随访1年以上者60例(89.55%，60/67)，7例随访6～12月，其治疗前后VHI评分见表2。

表2 67例随访患者治疗前后嗓音障碍指数(VHI)评分(分)

53例(79.10%)患者发声及喉部运动、形态恢复正常，声音嘶哑程度G评分、VHI评分均为0分，其中5例在行频闪喉镜、1例在行喉肌电图检查后即刻嗓音恢复正常，32例患者在首诊时通过疏导暗示及简单行为治疗发声恢复正常，其中5例患者发声正常，同时进一步行共鸣发声治疗法(3例)和重音治疗法(2例)，4例自我练习治疗2～4周后发声明显好转至正常，1例治疗4周后恢复正常，但用声过度后症状间断反复，自行练习后恢复正常；15例患者经中药及针灸治疗后恢复正常。53例患者中47例(88.68%)疗效稳定无复发，6例中老年女性患者治疗后症状反复，每次发作均有如情绪变化、用声过度、吸入刺激气体等诱发因素，每次持续1周至3月不等，经相应治疗后恢复正常。

6例患者(8.96%)治疗后发声明显好转，VHI评分明显改善，G评分和VHI评分下降但未完全恢复正常，这6例患者均为无明显诱因、病程较长的中年女性患者，4例采用中药治疗，2例采用针灸治疗。

8例患者(11.94%)治疗后声嘶G评分及VHI评分无明显变化，其中6例为中年女性，2例为中老年男性，病程1～7年，多无明显诱因；3例采用中药或针灸治疗，1例尝试用针灸、中药、心理治疗、发音训练、疏导暗示等多种方法治疗，4例由于地域和经济原因除首诊疏导外未做其他治疗。

3 讨论

功能性发声障碍多见于女性，与精神因素有关，包括：情绪紧张、精神压力、植物神经功能紊乱、精神创伤、自身心理障碍、神经官能症等。本组对象中11～20岁年龄段发病率最高，其次为中年(41～50岁)，可能是因为青少年期情绪丰富、敏感、不稳定，承受外界压力的能力差有关。应与青春期变声和变声后假声(男生女调)仔细鉴别：二者均以男性为主，青春期变声一般始于12～14岁，多表现为声调忽高忽低或伴声嘶且无明确诱因，男性变声后假声则为变声期后声调高、尖、细(似女声)，性格多内向，不愿与他人交流，多数患者为功能性，少数则可因性激素分泌失调导致；而本组11～20岁的29例患者中男女性别差异不明显，多有不良情绪等诱因，以失声和耳语为主，所有患者治疗后数分钟至数周恢复良好。因此对青少年期功能性发声障碍患者需要专业人员予以特别关注。进入中年期以后，生理功能衰退、内分泌功能紊乱、心理压力超负荷等，可导致该年龄段者也易出现功能性发声障碍。但功能性发声障碍的病因较为复杂，精神因素并非单一因素，本组104例患者中仅有22例(21.15%)患者有情绪、精神紧张等相关诱因，34例(32.69%)未发现明确诱因。

功能性发声障碍与器质性病变无关，但部分喉部器质性病变患者错误的发音方式会引发功能性发声障碍[9]；本组对象中，39例患者有上感或过度用声的诱因，其中19例在治疗原发病的过程中长期禁声或声休，在声休时采取不正确的发声方式如耳语、用小声发音等，当喉部器质性病变恢复后，错误的发声方式却保留下来，导致功能性发声障碍。因此建议，除部分特殊病例或特殊手术需要外，患者禁声或声休时间不应超过2周，以防发生继发性功能性发声障碍。

功能性发声障碍病例虽然喉部无器质性改变，但患者声嘶程度较重，病程长短不一，可伴有植物神经功能紊乱症状，由于发音方式不正确往往造成不同程度的气息声及发音疲劳感。文中结果显示重度以上嘶哑者占69.23%，以失声或耳语最多见，27.88%患者伴有代偿性高调发音。

正常人在中枢神经系统的支配下，各喉肌相互配合协调共同完成声带的开放和闭合，环杓关节保持适当的位置，使声带保持适当的张力；发声时声门下压升高，气流冲开声门使黏膜振动，发出正常声音。功能性发声障碍患者喉镜检查声带形态多正常，异常表现主要为室带过度内收甚至超越声带、声带振动异常和声门闭合不良。本组104例患者中喉镜下30例(28.85%)发声时声门上代偿性内收，53例(50.96%)声带振动异常、黏膜波减弱或无法引出；65例(62.50%)发声时声门闭合不全，其中23例患者咳嗽时声门能完全闭合。部分患者声带粘膜波减弱或消失的原因，可能是因为错误的发音方式导致喉内肌相互配合失调，声门闭合不良和声带张力增强或减弱，从而导致发声障碍。这类患者声门闭合不良并非器质性原因导致，本组对象中有12例患者行喉肌电图检查，均未发现明显异常。

功能性发声障碍患者的治疗有多种方法，首先通过心理疏导等树立治愈信心，消除心理负担；暗示行为治疗和发声功能矫治具有不可忽视的作用，大部分患者在门诊经疏导暗示后通过咳嗽或伸舌发音等简单的行为调整可以终止不正确的发声方式，恢复正常发音。对于长期用声过度或不当声休等原因造成的功能性发声障碍或上述治疗无效及疗效不稳定者，需进一步通过发声训练等方法引导患者正常发声。根据频闪喉镜提示高、低张力类型选择相应的训练方法，共鸣发声疗法通过喉部颈部肌肉放松，提高共鸣腔的作用以减轻声带发声的负担，适用于高张力类型，如：声门上代偿性内收明显者，并可以有效提高音量。重音治疗法强调加强腹式呼吸，通过大量气流支持以减轻声带负担，适合于低张力类型，如：声门闭合不全和声带黏膜波减弱者。在发声训练时应注意基础行为干预，如：避免烟酒等不良刺激，减轻精神压力等[10,11]。传统医学的中药和针灸治疗在功能性发声障碍的治疗中发挥了一定作用，多数功能性发声障碍患者经上述方法治疗后短期(数分钟到数个月)内即可恢复发声正常且不易复发，其中青少年和诱因明确、病程相对较短者预后较好。少数患者病程较长，年龄偏大，无明确诱因且治疗后短期内恢复不良或症状容易反复者，提示预后较差，建议请相关心理专业人员会诊，同时进一步寻找病因。

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(2016-05-30收稿)

(本文编辑 周涛)

Clinical Characteristics and Prognosis of Functional Dysphonia

Cui Weixin， Xu Wen, Cheng Liyu

[Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Key Laboratory of Otolaryngology Head and Neck Surgery (Capital Medical University)，Ministry of Education，Beijing，100730,China]

Objective To investigate the cause, clinical characteristics and prognosis of functional dysphonia.Methods The clinical data and the laryngostroboscopic examination of 104 patients with functional dysphonia were retrospectively analyzed. All the patients underwent the resonant therapy and the accent therapy, and finished the voice handicap index (VHI) and GRBAS score before and after the treatment.Results Among the 104 patients, 34 cases (32.69%) had no apparent cause, 29 cases (27.88%) caused by upper respiratory tract infection, 22 cases (21.15%) by emotional tension, 10 cases (9.62%) by excessive pronunciation, and 9 cases (8.65%)by other causes. The laryngostroboscopic examination showed 43 cases (41.35%) with normal mucosal wave, 53 cases (50.96%) with unfavorable mucosal wave changes (41 cases were unable to elicit mucosal wave, 12 cases showed the decreased mucosal wave). The false vocal cords were totally compensatory in 3 cases. 5 cases couldn't cooperate. During phonating, 65 cases (62.50%) showed glottis insufficiency, 30 cases (28. 85%)showed the supraglottic compensatory , and 9 cases (8.65%) showed the larynx presssed. Of the 67 cases followed up, 53 (79.1% ) cases scored down to 0 both in G and VHI, 6 cases got obvious voice improvement with decreased G and VHI score compared to the pre-treatment, 8 cases showed no significant difference.Conclusion The causes of functional dysphonia were complex, not just by a single psychological factor. The majority of laryngoscopy showed abnormal vibration of vocal folds, glottis insufficiency and supraglottic compensation.The treatment included the psychological counseling, voice therapy and traditional Chinese medicine with acupuncture. Most patients can achieve a favorable outcome.

Functional dysphonia; Voice evaluation; Influencing factor; Clinical characteristic

* 2014年北京市卫生系统高层次人才学科带头人项目资助(2014-2-2004)

崔卫新，男，北京人，主治医师，主要研究方向为咽喉及嗓音疾病。

徐文(Email:xuwendoc@126.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.06.009

时间：2016-11-2 16:18

R767.92

A

1006-7299(2016)06-0565-05

1 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 教育部耳鼻咽喉头颈科学重点实验室(首都医科大学)(北京 100730)

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20161102.1618.006.html