改良冷刀锥切术与环形电切术治疗宫颈高级别内皮瘤临床疗效及预后影响因素分析*

徐晓英　龙雯晴　王秀美　薛晓玲　卢 红　王 惠

改良冷刀锥切术与环形电切术治疗宫颈高级别内皮瘤临床疗效及预后影响因素分析*

徐晓英①龙雯晴②王秀美①薛晓玲①卢 红①王 惠①

目的：探讨使用改良冷刀锥切术(CKC)治疗宫颈高级别内皮瘤(CINⅡ～Ⅲ)的疗效观察和对预后影响的因素。方法：采用随机数表法选取189例CINⅡ～Ⅲ患者，按治疗方法的不同将其分为观察组(106例)与对照组(83例)，观察组采用改良CKC切除术治疗，对照组采用高频电波刀宫颈环形电切术(LEEP)治疗，观察分析两组的疗效及预后的影响。结果：两组患者在手术时间、术中出血量和视觉模拟评分(VAS)等手术情况进行比较，均无差异(t=0.034，t=0.093，t=0.104；P＞0.05)；术后切缘病变残留率和诊断符合率的病理结果两组比较有显著差异(x2=4.516，x2=10.013；P＜0.05)；住院时间、术后阴道溢液时间和愈合时间等恢复情况两组比较有显著差异(t=0.017，t=0.014，t=0.003；P＜0.05)；术后出血率、感染率、1年内并发症率和复发率两组比较有显著差异(x2=0.041，x2=0.048，x2=0.047，x2=0.042；P＜0.05)。结论：使用改良CKC治疗宫颈CINⅡ～Ⅲ，操作简便、安全有效，能显著加快术后恢复，减少病灶残留，提高诊断符合率，减少术后并发症和复发率，是一种疗效较好的治疗方法。

宫颈高级别内皮瘤；改良冷刀锥切术；高频电波刀宫颈环形电切；疗效；预后

[First-author’s address] Department of Obstetrics and Gynecology, The People’s Hospital in Haian, Nantong 226600, China.

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是子宫颈上皮非典型增生至原位癌连续病变过程，是妇科常见病之一，常发于25～35岁的妇女，大多与高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染等有关[1]。宫颈冷刀锥切术(cold-knife conization，CKC)具有术中出血少和手术时间短等优点，能有效切除局部病变，得到完整的组织标本，病灶残留和复发率低，但术中的创伤较大，影响术后恢复进程[2]。高频电波刀宫颈环形电切(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)作为宫颈锥切的一种术式，其操作简便，能有效预防和阻断CIN向宫颈癌演变，有逐渐取代传统CKC的可能性[3]；但LEEP术对宫颈组织损伤较大，常会影响病理检查结果[4]。为此，本研究对CKC的手术方式进行改良，并将其用于CIN患者的治疗，取得了较好的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月至2014年6月南通海安县人民医院和上海瑞金医院妇产科收治的189例宫颈高级别内皮瘤(CINⅡ～CINⅢ)患者，采用随机数表法将其分为观察组与对照组。观察组106例，年龄24～51岁，平均(38.7±6.3)岁；病程0.4～3.6年，平均(1.3±0.7)年；CINⅡ43例，CIN Ⅲ63例。对照组83例，年龄23～52岁，平均(37.6±6.2)岁；病程0.5～3.3年，平均(1.2±0.6)年；CINⅡ34例，CINⅢ49例。观察组采用改良CKC切除术治疗，对照组采用高频电波刀宫颈环形电切(LEEP)切除术治疗。两组患者在年龄、病程及病情等一般资料比较无差异，具有可比性。入组患者均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：①均经阴道镜、宫颈液基细胞学检测(TCT)和病理学检查确诊；②已婚妇女；③自愿参加该研究并能定期随访者。

(2)排除标准：①生殖道急性炎症；②生殖系其他肿瘤；③孕期和月经期；④血液疾病和肝肾功能衰退等。

1.3手术方法

术前做好相关的检查和准备，手术治疗于患者月经净后3～7 d进行。

(1)观察组采用改良CKC切除术治疗。患者行腰麻成功后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道和宫颈，置入阴道镜暴露宫颈。宫颈涂抹复方碘溶液，观察和评估宫颈病变情况，确定手术范围和深度；用探针探测宫颈管的长度，向下牵引宫颈，宫颈局部注射1‰肾上腺素，在非染色区外3～5 mm处用针状电刀环形切开锥底浅层宫颈组织，再用冷刀逐渐向内切除锥形宫颈深部；锥切范围根据鳞状现象交界、宫颈外翻程度和患者的年龄综合评估，一般锥底宽约为32 mm，高度约为29 mm[5]。宫颈创面电凝止血后，用2～0薇乔抗菌缝线从宫颈2～3点处进针，向外连续锁边缝合1周，达到止血目的和重建宫颈[6]。

(2)对照组采用高频电波刀宫颈LEEP术治疗。麻醉后取截石位，消毒暴露碘染后，从非染色区外2～3 mm处开始，采取绕宫颈口顺时针切割一周采用“帽式”切除法，宫颈管切除深度15～20 mm，创面球形电极电凝止血，重塑宫颈外形。

术后阴道内填塞碘伏纱布，切除组织均以12点处为标记定位，送病理检查。

1.4观察指标

(1)观察和记录两组的手术时间、术中出血量和视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)等术中情况，术后切缘病变残留率和病理诊断符合率的病理检查情况，术后阴道溢液时间、出血率、感染率和愈合时间等恢复情况.

(2)术后12个月时随访复查，观察两组患者宫颈粘连、狭窄以及机能不全等并发症发生率和复发率等数据指标；复发指标为术后无CIN残留，但术后半年后发现CIN，复发率=该组复发数÷组总例数×100%。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术情况比较

两组患者均顺利完成手术，无术中大出血和严重宫腔感染病例。两组在手术时间、术中出血量和VAS评分进行比较，差异无统计学意义(t=0.034，t=0.093，t=0.104；P＞0.05)，见表1。

表1　两组患者手术情况比较

表1　两组患者手术情况比较

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)VAS(分)观察组10615.4±3.322.4±3.24.2±1.3对照组8314.6±3.121.7±3.14.4±1.5 t值0.0340.0930.104 P值0.7030.3560.637

2.2两组患者病理结果比较

观察组术后的切缘病变残留率远低于对照组，而病理诊断符合率远高于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=4.516， x2=10.013；P＜0.05)，见表2。

表2　两组患者病理效果比较[例(%)]

2.3两组患者术后恢复情况比较

两组患者的住院时间、术后阴道溢液时间和愈合时间等恢复情况比较，差异显著有统计学意义(t=7.685，t=8.162，t=10.671；P＜0.05)，见表3。

表3　两组患者术后恢复情况比较

表3　两组患者术后恢复情况比较

组别例数住院时间(d)术后溢液时间愈合时间(d)观察组1064.2±1.16.4±2.310.3±3.5对照组835.3±1.38.5±2.615.6±4.8 t值7.6858.16210.671 P值0.0170.0140.003

2.4两组患者术后随访情况比较

两组患者术后随访，其出血率、感染率、一年内并发症率和复发率比较，差异有统计学意义(x2=2.013，x2=1.182，x2=8.412，x2=5.534；P＜0.05)，见表4。

表4　两组患者术后情况的比较[例(%)]

3　讨论

随着人们生活习惯的转变、性观念和生育观念的改变、工作生活节奏的增加以及普查工作的广泛开展等因素，高级别CIN发病率有逐渐增高和向年轻化发展的趋势，较多患者有保留生育功能的要求，拒绝行子宫切除术，因此常选择保留宫颈CKC和LEEP术行宫颈锥切术。

CKC是最早用于妇科临床的锥切手术方法，在切除病变组织的同时，能有效行病理检查；其手术指证为CINⅠ或残留的CINⅠ，宫颈刮片为CINⅡ～Ⅲ，年轻CINⅢ要求保留生育功能，疑为宫颈腺癌的患者等[10]。LEEP是通过高频电刀的电极产生超高频电波，接触机体时由于组织产生抵抗，吸收电波产生高热而达到切割和止血的目的，环形切除宫颈组织[11-12]。该术式的优点是创伤轻、痛苦小、恢复快、疗效佳，住院时间较短，一般不影响工作和生活[13]。同时，LEEP具有诊断和治疗的双重作用，可避免阴道镜下活检对CIN的漏诊和诊断不足，及早发现更高级别病变[14]。冷刀和LEEP操作均比较简便，手术操作时间相差无几，术中出血量较少，且术中的痛苦相对较小，两组相比无显著差距。

本研究将CKC进行改良，不仅很好地止血和有效减少术后出血的发生，术后宫颈创面的出血和溢液较少，愈合相对较快。而LEEP对切缘组织的热损伤相对较大，宫颈创口术后愈合较慢，常需要使用去腐生肌、促进创面更新修复的药物来加快术后愈合[15]。故观察组在术后阴道溢液时间、出血率、感染率和愈合时间等方面，明显优于对照组，体现了较好的技术优势。

CIN病变切缘阳性与病变残留及复发有关，改良CKC切除宫颈病变及其周围足够的组织，一般不会发生病灶残留；而且改良CKC避免切缘细胞碳化，对病理检查无明显影响[16]。LEEP是从碘染外行“帽式”切除，深度≤20 mm，切除范围相对较小，有时难免会有未碘染的病变遗漏；术中局部产生热效应对宫颈和移行带的损伤较大，可影响切缘的病理诊断，降低病理诊断符合率[17]。故观察组术后切缘病变残留率远低于对照组，病理诊断符合率远高于对照组，具有明显的优势。

改良CKC使用可吸收线缝合创面，术后出血较少，愈合较快；有效地重建了宫颈，治愈后宫颈弹性较好，无疤痕，一般不会影响分娩，尤其是对年轻的未生育的患者较为实用。这与易先友等[18]研究的结果一致。缝合止血的术后脱痂出血、创面感染和颈管粘连闭锁等并发症的发生率并不高，不失为一种比较令人满意的术式。

LEEP术在切除宫颈病变组织的同时，强大的热效应可破坏宫颈间质的部分腺体，使宫颈组织局部防御能力下降，黏液分泌量降低，远期是否有增加早产和流产的风险，临床工作中尚存在争议[19]。但Jin等[20]系统性回顾认为，LEEP术后妊娠会增加胎儿早产的风险，甚至会导致更为严重的妊娠结局。改良CKC的切除范围较广，且宫颈标本的切除量较大，提高了宫颈病变组织的切除率，基本根治了CINⅡ和绝大多数CINⅢ；术后创面的病例残留率较低，极大降低了术后CINⅡ～Ⅲ的发展和CINⅢ向原位癌和浸润癌的发展，显著延缓和降低了宫颈浸润癌的发病率。而单纯LEEP术的切除宽度和深部均不及改良CKC，有时局部切除不能完全清除HP感染，残留的HPV会造成疾病复发[21]。在本研究中，两组患者术后12个月时经过随访，观察组的宫颈粘连、狭窄、机能不全等并发症以及CIN复发率均明显低于对照组，具有一定的优势。

综上所述，采用改良CKC治疗宫颈高级别内皮瘤，能显著加快术后恢复，减少病灶残留，提高诊断符合率，减少术后并发症和复发率，操作简便、安全有效，是一种疗效较好的治疗方法。对于CINⅡ～Ⅲ患者，尤其是CINⅢ患者可以选用改良CKC术，且应根据患者的年龄、病变程度以及生育需求等具体情况权衡利弊，由患者自愿选择不同的术式。

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Analysis of the factors influencing the operation and in the treatment of cervical high-grade tumor clinical curative effect and prognosis of endothelial improved cold knife conization

XU Xiao-ying, LONG Wen-qing, WANG Xiu-mei, et al// China Medical Equipment,2016,13(11):73-76.

Objective: To investigate the curative effect of modified cold knife cutting (CKC) in the treatment of cervical high grade CIN (II) and its prognostic factors. Methods: 126 cases of CIN II to III were selected and divided into observation group (106 cases) and control group (83 cases) according to different treatment methods. Modified CKC resection was used in the observation group and the control group used high frequency cervical loop electrosurgical excision procedure (LEEP) resection to observe the curative effect of the two groups and analyze the influence on the prognosis. Results: Compared the two groups of patients in operation time, intraoperative blood loss and visual analogue scale(VAS) and other operation conditions, the difference was not statistically significant(t=0.034, t=0.093, t=0.104; P＞0.05). The difference was statistically significant about the urgical margin of residual lesion rate and diagnosis rate of the pathological results of the two groups (x2=4.516, x2=10.013; P＜0.05). Hospital stay, postoperative vaginal discharge time and healing time were compared between the two groups, and the difference was statistically significant(t=0.017, t=0.014, t=0.003; P＜0.05). The difference was statistically significant about the postoperative bleeding rate, infection rate, and complication rate and recurrence rate within 1 year (x2=0.041, x2=0.048, x2=0.047, x2=0.042; P＜0.05). Conclusion: The method of cervical high-level endothelial tumor treated by improved cold knife conization is safe, effective and simple. It can significantly accelerate the postoperative recovery, reduce the lesion residue, improve the diagnostic coincidence rate, as well as reduce the postoperative complications and recurrence rate, so it is an ideal treatment method.

Cervical intraepithelial neoplasia; Improved cold-knife conization; Loop electrosurgical excision procedure; Curative effect; Prognosis

徐晓英,女,(1975- ),硕士，副主任医师。南通海安县人民医院妇产科，研究方向：妇产科疾病的微创治疗。

1672-8270(2016)11-0073-04

R737.33

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.11.022

南通市科技计划(HS149158)“改良CKC与LEEP治疗CINⅡ～Ⅲ的临床疗效及其预后的影响因素分析”

①南通海安县人民医院妇产科 江苏 南通 226600

②上海瑞金医院妇产科 上海 310000

2016-01-07