经支气管镜针吸活检术在肺门纵隔淋巴结核诊断中的作用

李科宇，潘频华，汤渝玲，周志国，李榜龙

（1.湖南省长沙市第一医院 呼吸医学中心，湖南 长沙 410005；2.中南大学湘雅医院 呼吸与危重医学科，湖南 长沙 410008）

经支气管镜针吸活检术在肺门纵隔淋巴结核诊断中的作用

李科宇1，潘频华2，汤渝玲1，周志国1，李榜龙1

（1.湖南省长沙市第一医院 呼吸医学中心，湖南 长沙 410005；2.中南大学湘雅医院 呼吸与危重医学科，湖南 长沙 410008）

目的肺门纵隔淋巴结肿大而无肺部病灶的患者明确诊断常极为困难，该研究总结经气管镜针吸活检术（TBNA）在结核引起的孤立性肺门纵隔淋巴结肿大病变诊断中的作用。方法 对行TBNA检查患者并最终诊断为结核性肺门纵隔淋巴结炎（TBLA）的患者进行回顾性分析。所有患者均进行临床评估和增强CT扫描，记录患者一般资料、病理结果和病原微生物学结果。结果 纳入44例患者，其中TBNA诊断为TBLA者42例（95.4%），2例通过其他方法确诊，仅根据细胞病理学结果有32例（72.7%）诊断为结核，其中1例（2.2%）痰涂片阳性，而结核菌培养显示22例（50.0%）培养阳性，经细胞病理学评价不能确诊的12例患者中10例结核培养阳性。细胞病理学检查联合结核分枝杆菌培养诊断率从72.7%提高到95.4%。结论 TBNA是一种诊断TBLA安全高效的一线方法。细胞病理学检查联合结核分枝杆菌培养提高了TBNA的阳性率。

支气管镜；经支气管镜针吸活检；淋巴结；肺结核

结核病（tuberculosis，TB）目前在中国、印度等发展中国家仍然是一种严重危害健康的疾病，其发病率近年来有增高趋势[1-2]，结核性肺门纵隔淋巴结炎（tuberculous lymphadenitis，TBLA）是一种常见的肺外结核，约占肺门纵隔淋巴结肿大疾病的30%～40%，是淋巴结病变的最常见的原因之一[3]，肺部增强CT虽然可清晰显示肿大淋巴结大小及位置，却仍不能确定肿大淋巴结性质。仅有肺门纵隔淋巴结肿大而无肺实质受累时，痰结核菌涂片和培养阳性率均极低，尽管通过纵隔镜检查（mediastinogram，CM）或电视胸腔镜检查（video assisted thoracic surgery，VATS）可明确肿大淋巴结性质，但此两项检查创伤大，技术要求高，费用高昂，目前国内仅有少数大型医院能够开展，大大限制了这两项技术的作用[4]。

经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA）是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过支气管镜活检孔道送入气道内，穿透气道壁对气管、支气管腔外病变获取细胞或组织标本进行细胞病理学、组织学、细菌学诊断的一种新技术[5]。TBNA主要是对肿大的肺门纵隔淋巴结进行诊断，是支气管镜检查延伸的新领域，是一项特异性很高、临床价值极大的微创技术。作为一种简单、安全、可靠和可重复的方法，该技术目前正在国内大中型医院快速推广[6]。TBNA在肺癌诊断和分期上具有极高的灵敏度和诊断价值，然而很少有TBLA诊断中应用的报道[7]。本组进行这项研究的目的是评估TBNA用于诊断TBLA的作用及诊断率。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者为2009年2月-2015年6月在长沙市第一医院呼吸医学中心确诊的门诊及住院患者，320例患者因增强CT发现孤立性肺门纵隔淋巴结肿大而接受了支气管镜及TBNA检查（淋巴结CT短轴直径大于1 cm，位于气管或支气管周围）。320例TBNA病例中，276例经TBNA单独或联合其他方法诊断为结核之外的疾病。对44例诊断为TBLA的患者的资料进行回顾性分析，所有患者均在支气管镜检查前签署了知情同意书，完善了血常规、出凝血时间、心电图及胸部增强CT等检查，记录患者基本信息以及病理学和病原微生物学结果。采用王孟昭等[8]确定的TBNA结果判断标准，TBNA标本涂片中若见到多个淋巴细胞团，则认为TBNA穿刺成功；若涂片中出现大量红细胞或有核细胞较少，则认为TBNA穿刺失败。共44例患者参与研究。其中，女29例，男15例，年龄11～82岁，平均（50.55±2.65）岁，基于肺部增强CT扫描的淋巴结短轴平均直径为（2.01±0.09）cm，大多数针吸标本取自前隆突及隆突下淋巴结（4，7组）。

1.2检查方法

患者取仰卧位，2%利多卡因高压泵雾化表面麻醉，部分病例在局麻基础上加用咪达唑仑、芬太尼镇静镇痛，术中行心电、血氧饱和度、脉搏和无创血压等生命体征监测，并建立静脉通路，术前禁食6～8 h，采用王氏MW-121/319型或Olympus NA-401D-1321型穿刺针完成TBNA检查。支气管镜经由鼻道、声门进入气管，根据肺部增强CT定位片确定TBNA穿刺点和进针角度后，将穿刺针从支气管镜活检孔送入气道，根据王氏定位法[9]，灵活采取突刺法，推进法，咳嗽法进行穿刺，助手协助锁定穿刺针，用20 ml注射器持续负压抽吸10～15 s，同时术者将穿刺针上下抖动穿刺抽吸5～8次，拔出穿刺针，最后将吸取物轻轻推射到无菌载玻片上，2张玻片相互涂片，95%的乙醇固定，用于细胞病理学检查，将采集的一部分样本进行抗酸染色，将另一部分样本在结核培养基中培养，剩余的针吸标本用无水酒精固定后立即处理用于细胞块分析。病理读片是在支气管镜检查完成后立即送病理科制片并完成读片。如有出血，则以1∶10 000去甲肾上腺素、冰盐水或支气管镜远端压迫等方法止血。在操作过程中，记录每一例患者的淋巴结分组以及每组淋巴结的穿刺次数。淋巴结分组采用美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）制定的纵隔肺门淋巴结分区图谱[3]，TBNA能够穿刺的淋巴结包括部分#2L/2R（气管旁组）、#3P（气管后）、#4L/4R（气管支气管组）、#7（隆突下组）和部分#10L/10R（肺门）。TBNA不能够穿刺的淋巴结为：#3a（血管前组）、#5（主动脉弓下组）、#6（主动脉旁组）、#8（食管旁组）和#9组（下肺韧带组）。

1.3诊断标准

采用荣福等[10]确定的诊断标准，细胞病理学显示有上皮样结节伴干酪样坏死性反应，抽吸物涂片抗酸染色阳性；结核培养系统中结核分枝杆菌生长者，符合上述一条以上即可确定TBLA的诊断。如果TBNA结果无法判断，诊断性抗结核治疗有效，亦支持结核诊断。

2　结果

2.1采样淋巴结的基本特征

共对44例患者的83个淋巴结取样，针吸总数为181次，平均每个淋巴结2.2次，每例患者4.1次。见附表，图1和2。

图1　增强CT示隔肺门肿大的淋巴结

图2　4R组TBNA穿刺活检

2.2细胞病理学诊断

42例（95.4%）患者基于细胞病理学联合结核培养确诊（图3和4），32例（72.7%）根据细胞病理学诊断为TBLA患者中，1例（2.2%）针吸标本抗酸杆菌涂片阳性，22例（50.0%）显示有上皮样结节伴干酪样病变，8例（18.2%）发现了坏死或坏死性肉芽肿，12例（27.3%）细胞病理学检查无法明确的患者中有10例（22.7%）结核培养阳性，1例（2.2%）患者TBNA抽吸物结核菌涂片阳性，同时也经细胞病理学诊断为TBLA。细胞病理学分析联合结核培养使TBNA的诊断阳性率从72.7%增加到95.4%，诊断率提高多达22.7%。

2.3不良反应

所有病例未发生纵隔感染、纵隔气肿和气胸等严重不良反应。有1例患者穿刺时抽出血液约15 ml，拔出穿刺针后无明显出血，观察24 h生命体征平稳，无不适主诉。4例老年患者在局麻加镇静过程中出现呼吸抑制，血氧饱和度下降至60.0%～70.0%，经加大氧流量，抬高下颌，球囊面罩辅助呼吸处理后血氧饱和度均回升至90.0%以上，顺利完成支气管镜下操作。

附表　采样淋巴结的基本特征

图3　细胞块

图4　细胞涂片

3　讨论

1983年Johns Hopkins医院的WANG及其同事研发出一种适用于支气管镜的新型可弯曲穿刺针，并被引入到肺癌的诊断与分期中[3]，因为该技术操作简单、方便，微创，很快成为替代开胸活检及纵隔镜检查的一种纵隔肺门淋巴结检查技术之一。常规支气管镜下刷检、灌洗等技术因无法突破管腔，在TBLA的诊断中作用非常有限，BILACEROGLU等[11]发现，常规灌洗+刷检培养的阳性率为仅有27.0%（17/63），FARROW等[12]通过纵隔镜检查也仅获得了58.3%（14/24）的培养阳性率。TBNA同时结合支气管肺泡灌洗、刷检等其他检查大大提高了对支气管腔外病变的诊断阳性率[3]，与常规检查相比，TBNA吸取物涂片和培养阳性率更高，抽吸物的培养可用于药物敏感试验[13]。

本研究表明，TBNA对肺门纵隔内TBLA的诊断率为95.4%，且无严重并发症发生，与NAVANI等[14]报道的阳性率基本一致。22例（50.0%）患者结核分枝杆菌培养阳性。培养和细胞病理学结合后的诊断率从72.7%增加到95.4%。结核菌培养可作为细胞病理学分析的一种重要辅助方法，TBNA抽吸物的培养被认为是一种增加TBLA诊断敏感性更特异的方法。

已证明有坏死或坏死性肉芽肿的TBNA标本结核培养阳性的可能性更大。NAVANI等[14]观察到TBNA培养阳性率为47.0%，推测坏死性病变的细菌负荷可能更高，从而增加了这些淋巴结的培养阳性率。根据另一项研究，结核分枝杆菌培养的阳性率为49.0%，最大阳性率见于有坏死物标本中[15]。在本研究中，仅有18.2%的病例中发现了坏死或坏死性肉芽肿，且结核菌培养阳性率低于文献报道。

TBNA也是肺癌分期的一个重要工具，报道的并发症仅有几例。在NAVANI等[14]观察到1例患者在用22号针进行隆突下淋巴结抽吸后产生纵隔食管瘘。另一项研究中[16]1例非小细胞肺癌患者在穿刺隆突下淋巴结后出现纵隔炎，事实上，本研究没有发生1例重大并发症，这也支持了TBNA是一种相当安全的镜下操作。

本研究的局限性在于这是一项回顾性研究，且病例数偏少，还需要在更多的病例群体中的前瞻性研究对TBNA的病原微生物学和细胞病理学结果进行分析评价。

综上所述，TBNA是一种安全可靠、准确高的TBLA诊断方法，细胞病理学与结核分枝杆菌涂片、培养技术相结合，其诊断阳性率大大提高。因此，本研究特别强调TBNA及细胞病理学联合分枝杆菌培养用于胸内淋巴结病变诊断的必要性，可作为诊断孤立性TBLA安全有效的一线方法，因其操作简单，安全高效，设备要求不高，特别值得在中基层医院大力推广。

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（吴静编辑）

Transbronchial needle aspiration in diagnosis of trathoracic tuberculous lymphadenitis

Ke-yu Li1, Pin-hua Pan2, Yu-ling Tang1, Zhi-guo Zhou1, Bang-long Li1
(1.Respiratory Medicine Center, the First Hospital of Changsha, Changsha, Hunan 410005, China; 2.Department of Respiratory Medicine, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

Objective To describe the diagnostic utility of transbronchial needle aspiration (TBNA) in patients with isolated intrathoracic lymphadenopathy due to tuberculosis (TB). Methods Patients with tuberculous lymphadenitis (TBLA) as the final diagnosis were retrospectively analyzed among patients in whom TBNA had been performed. All patients underwent routine clinical assessment and CT scan prior to TBNA. Demographic data, pathological fi ndings, and microbiological results were recorded. Results Fourty-four patients were enrolled. TBNA diagnosed TB intrathoracic lympadenopathy in 42 (95.4 %) patients. In 2 patients, TBNA was not able to confirm a diagnosis and additional procedures were required. Cytopathological findings alone revealed TB in 32 (72.7 %) patients. One of the patients (2.2 %) was smear positive while microbiological investigations provided a positive culture of TB in 22 (50.0 %) patients. TB culture was positive in 10 of 12 patients in whom cytopathologic evaluation was not able to diagnose. Addition of mycobacterium culture to cytopathologic investigation has improved the diagnostic yield from 72.7 % to 95.4 %. Conclusion TBNA is a safe and effective fi rst line investigation for evaluating isolated intrathoracic tuberculous lympadenopathy. Addition of mycobacterium culture to cytopathologicinvestigation improves the sensitivity of TBNA.

bronchoscopy; endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration; lymphadenopathy; tuberculosis

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.022

1007-1989（2016）11-0095-05

R521.2

B

2016-02-19

潘频华，E-mail：Pinhuapan668@hotmail.com；Tel：0731-84328888