胆道内支架和内外引流管治疗恶性梗阻性黄疸的回顾性分析

赵建新，沈冬元，朱逸明，陈枫，沈卫，沈丽华

（江苏省苏州市中西医结合医院影像科，江苏 苏州 215101）

胆道内支架和内外引流管治疗恶性梗阻性黄疸的回顾性分析

赵建新，沈冬元，朱逸明，陈枫，沈卫，沈丽华

（江苏省苏州市中西医结合医院影像科，江苏 苏州 215101）

目的：评估经皮经肝穿刺置入胆道内支架（PTCS）和内外引流管（PTCD）2种引流法治疗恶性胆道梗阻的价值。方法：回顾性分析48例恶性胆道梗阻患者，其中28例行PTCS，20例行PTCD。比较术后生存期、引流通畅及并发症情况，分析原发肿瘤类型对胆道支架通畅时间的影响。结果：2组减黄有效率、支架通畅时间、术后生存期差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2组胆道感染发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。原发肿瘤类型对支架通畅时间无影响，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：2种内引流法均能安全、有效地减轻黄疸，原发性肿瘤类型不能作为胆道支架置入的参考因素。

黄疸梗阻性；金属胆道支架；再梗阻；通畅率；原发肿瘤类型；胆道肿瘤；胃肿瘤；胰腺肿瘤

恶性梗阻性黄疸发生者多属恶性肿瘤晚期，往往无外科手术指征［1］，经皮经肝胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）可退除黄疸，延长患者生存期。笔者对我院2005年1—4月收治的48例恶性梗阻性黄疸患者采用经皮经肝穿刺置入金属胆道支架（percutaneous transhepatic cholangial stenting，PTCS）和置入胆道内外引流管（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），分析2种胆道内引流术，对比分析两者优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料48例中，男30例，女18例；年龄49～85岁，平均73.4岁。出现黄疸时间10～60 d。胆

总管癌13例，胆囊癌和肝门部癌16例，胃癌伴腹腔淋巴结转移外压胆道7例，胰腺癌12例。术前直接胆红素（DBIL）水平均不同程度升高，31例丙氨酸转移酶（ALT）亦明显升高（表1）。28例行PTCS，20例行PTCD。

1.2 仪器与方法在DSA透视引导下，用21 G千叶针经皮经肝穿刺肝内胆管，先行胆道造影，确定胆道狭窄或闭塞位置后，将导管导丝通过梗阻段胆管进入十二指肠腔。PTCD组经导管更换超硬导丝并置入胆道内外引流管，引流管的猪尾巴段位于十二指肠腔内；PTCS组先于胆道内置入金属胆道支架（直径8～10 mm，长度60～80 mm），再通过超硬导丝置入胆道外引流管。术后均外接引流袋开放外引流2～3 d，夹闭引流管，术后2周拔除外引流管。

1.3 观察指标观察2组术后生存时间、引流通畅率、胆红素下降、肝功能变化，以及并发症情况（引流管移位、管周渗液和感染等）。胰腺癌和腹腔淋巴结转移癌定义为低位外压性胆总管梗阻，低位胆总管癌归为胆管癌组（3例肝门部胆管癌未入组），观察、比较2组支架通畅时间。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，术后胆红素、转氨酶指标比较采用t检验；将直接胆红素水平下降50%定为有效，对2组有效率行χ2检验；患者生存时间和支架通畅时间，采用Kaplan-Meier（Log-Rank Test）生存分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均成功实行内引流术（图1，2）。其中，穿刺右肝管43例，穿刺左肝管5例；41例一次性通过胆管闭塞段，7例未能通过狭窄段，先置入外引流管引流1周后，再次操作并通过狭窄段；胆道支架内引流组2例支架跨越Vater壶腹，均为胆总管下段闭塞（胆管癌）。

2.1 2组有效率比较（表1）2组术后2周复查肝功能，胆红素及ALT明显下降，将DBIL水平下降50%定为有效，PTCS组4例无效，有效率85.7%（24/28）；PTCD组2例无效，有效率90.0%（18/20），2组差异无统计学意义（χ2=1.763，P=0.188）。

表1 术前、术后2组肝功能指标（±s）

表1 术前、术后2组肝功能指标（±s）

注：PTCS，经皮经肝穿刺置入胆道内支架；PTCD，经皮经肝穿刺置入胆道内外引流管；TBIL，总胆红素；DBIL，直接胆红素；ALT，丙氨酸转移酶。

PTCD组术前术后2周t值术前术后2周t值P值TBIL（μmol/L）297.4±118.4143.9±87.212.275310.7±128168.3±130.47.3920.000 DBIL（μmol/L）227.0±89.9106.7±63.211.899239.8±99.3116.2±82.48.0370.000 ALT（μ/L）199.1±141.068.3±51.25.548194.0±139.276.6±89.24.9780.000肝功能指标PTCS组P值0.000 0.000 0.000

2.2 2组通畅情况比较PTCS组共置入28枚胆道支架，通畅时间为（167±84）d，分别有4、9、11例在术后3个月、3～6个月和6～9个月再次出现黄疸症状，其中5例再次行PTCD术，但仅置入胆道外引流管行单纯外引流，外引流后黄疸均有明显下降。20例PTCD组共置入引流管24根，其中5例出现腹痛或管周渗液，复查胆道造影提示引流管移位，予调整引流管位置；3例肝门部肿瘤出现管周渗液，考虑为胆汁内引流不畅，更换更粗的引流管，处理后均在生存期内引流通畅。胆管癌组支架通畅时间（158± 87.7）d，外压胆道梗阻组支架通畅时间（189±78.5）d，2组差异无统计学意义（χ2=0.337，P=0.562）。

2.3 2组术后生存期及并发症比较术后PTCD组存活时间（192±115）d，PTCS组（178±94）d，2组差异无统计学意义（χ2=0.512，P=0.474）。

PTCS组术后胆道感染2例，PTCD组术后感染8例，2组比较差异有统计学意义（χ2=7.637，P=0.006）。PTCS组予以抗生素抗感染治疗，症状缓解，但均反复出现寒战、发热等症状。PTCD组则在全身应用抗生素的同时辅以冲管（将庆大霉素80～160 mg溶于10～20 mL生理盐水中缓慢注入引流管内），感染均有效控制。2组均无支架移位、断裂，无引流管完全脱出体外，无胆道大出血、急性胰腺炎等情况。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸通常由胰腺癌、胆管癌和一些转移性肿瘤所致，如不及时治疗可引起肝功能衰竭和继发感染等并发症。首选手术治疗，但根治性切除率仅10%～27%，且术后病死率较高［2］。而PTBD是一种简单有效的姑息性治疗方法，可较快解除黄疸症状，提高患者生存质量，并为后续肿瘤治疗创造条件。

经皮经肝单纯胆道外引流术会造成大量胆汁流

失，易出现水与电解质紊乱、消化不良等症状，且有引流不彻底、引流管易滑脱等缺点。内引流术可重建胆道系统，使胆汁流入肠腔，恢复胆盐的肝肠循环，更符合生理状态。本研究PTCS组4例无效，PTCD组2例无效。2种内引流法术后肝功能均显著恢复。PTCD组中1例术前TBIL 560 μmol/L，术后予以保肝治疗，胆红素水平未见下降，于术后3周死亡，考虑术前胆红素水平太高且病程长，肝细胞损伤明显并发肝功能衰竭死亡。其余5例经积极保肝治疗2周～2个月，胆红素水平均逐渐下降并达到有效水平。2组疗效比较差异无统计学意义，说明2种内引流术均能有效减黄并恢复肝功能，且短期疗效相当。

图1 男，66岁，皮肤、巩膜黄染2周，CTA考虑胆总管癌图1a胆道造影提示胆总管充盈缺损伴胆总管及肝管扩张图1b置入内外引流管后实行内引流图2男，84岁，皮肤、巩膜黄染2个月，CTA考虑胰腺癌图2a胆道造影提示胆总管下端梗阻图2b置入胆道支架后2周复查造影，支架引流通畅，且未覆盖Vater壶腹，予拔除外引流管实行支架内引流

PTCS主要并发症是支架堵塞，这也是限制其临床应用的主要因素，堵塞率随时间延长不断上升。文献［3］报道，支架堵塞的发生率达20%～86%，一般认为与胆汁淤积、支架腔内肉芽组织增生及肿瘤向支架内生长有关［4］。PTCS组术后3、6、9个月支架累积堵塞率分别为14.3%、46.4%和85.7%。PTCD组8例引流不畅，予以调整、更换引流管后均通畅。而PTCS组术后6个月内近一半患者发生支架堵塞，若单纯考虑术后通畅率，引流管法更优势。2组术后胆道感染的发生率，PTCD组则高于PTCS组。彭波等［5］认为，外引流管的长时间留置、胆汁引流不畅、十二指肠液反流是导致感染的重要因素，也是引流管难以避免的感染因素。引流管导致的感染单纯冲管即可有效；PTCS引起的感染需应用抗生素，且疗效差。PTCS组内外引流管移位或内引流不畅发生率25.0%，可能与肠蠕动和病情进展有关，致使引流管侧孔不能充分引流而导致引流不畅，表现为管周胆汁渗出体外，调整、更换引流管可解决。但需鉴别管周渗出液的性质，是胆汁、腹水还是胸水，后两者较常见。此外，PTCD引流管一端位于体外，需妥善固定。虽可随时通过引流管冲洗胆管，处理胆道感染，但引流管窦道本身易致胆道感染，给患者带来不便，降低生活质量。

刘长富等［6］通过单因素分析发现，原发肿瘤类型、肿瘤临床分期、梗阻部位、是否合并感染、支架治疗后是否应用抗肿瘤治疗是影响胆道支架再梗阻发生的重要因素。此外，Rossi等［7-8］提出梗阻水平是胆道支架通畅率的独立影响因素，且低位梗阻的胆道支架通畅时间明显比肝门部梗阻要长。多数学者［6-8］认同梗阻水平高低可明显影响支架的通畅率。但原发肿瘤类型是否产生相似影响尚有争议。刘长富等［6］认为外压性胆道梗阻的支架通畅时间较长，相对胆管细胞癌直接向胆道内生长堵塞胆管，外压的肿瘤极少侵犯胆道内壁，不会长入支架内造成堵塞。高位胆道梗阻置入支架只能引流部分肝管，引流效果差，本组仅3例采用胆道支架法。本研究将胰腺癌和胃癌伴腹腔淋巴结转移造成的梗阻定义为外压性梗阻，将胆总管癌归为另外一组，剔除3例肝门部高位胆道梗阻，对2组低位胆道梗阻通畅时间进行生存期分析，2组差异无统计学意义。也有学者［9-11］报道原发肿瘤类型并不影响胆道支架的通畅率。术后胆道支架堵塞的原因十分复杂，不能仅以肿瘤组织生长堵塞来解释，胆泥、胆道内壁良性增生等均为堵塞支架的重要因素。因此，笔者认为胆道梗阻水平可作为是否行PTCS的参考，肿瘤类型对支架通畅时间的影响尚待进一步探究。

PTCS组术后6个月内近一半患者发生堵塞。因此，术前应进行生存期预估。Dahlstrand等［12］认为，预期生存期在1年内可选择PTCS，并认为放置直径10 mm的支架可明显延长通畅时间。有学者［11，13］在进行成本-效益分析时认为，患者生存期4个月，应置入金属胆道支架。因此，笔者认为对生存期在4～

6个月，特别是低位梗阻，应倾向于选择PTCS。

总之，2种内引流法在避免胆汁流失的同时，均能安全有效地治疗恶性梗阻性黄疸，相对于引流管法，PTCS术后胆道感染率更低，生活质量更高，应作为首选。但术后远期通畅率低是其主要缺点。有报道［14］胆管内照射支架的临床研究已经进入第3期临床试验，这种新型支架或能延长胆道支架术后通畅时间。

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2016-03-02）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.031

沈冬元，E-Mail：930964923@qq.com。