我国医疗卫生服务治理的问题及对策研究

■ 胡燕平李乐乐高博文

我国医疗卫生服务治理的问题及对策研究

■ 胡燕平①李乐乐②高博文②

医疗卫生服务治理 医疗卫生服务体系 运行机制

医疗服务治理是构建医疗卫生服务体系的重要举措。医疗服务的科学治理和高效利用，不仅涉及国内医疗资源配置有效性问题，而且直接影响到广大人民群众接受基本医疗服务的数量和质量，事关基本医疗保险制度的运行。通过分析国内医疗服务治理在运行中所面临的问题，包括医疗服务领域利益相关人之间的利益博弈、医疗费用增长过快、人口老龄化、监管机制不健全等；提出了医疗服务治理结构及政府主导下的两维五圈医疗服务治理运行机制，并针对医疗服务治理运行面临的问题提出了合理的改善对策。

Author’s address：China-Japan Friendship Hospital, Yinghua East Road, Chaoyang District, 100029, Beijing, PRC

1 医疗服务治理核心概念

1.1 医疗服务治理及目标

过去政府对于医院和医疗服务大多都是强调加强政府管理，而很少在政府文件中提及到治理。治理不同于管理，更强调效率和结果，是指利益相关人长期合作与共赢的过程。医疗服务治理具体是指医、患、保及药物供给商长期合作机制，通过医疗服务协议来规范和约束各方行为，最终达到各方共赢。公共目标：要实现医疗卫生服务费用支出与经济社会发展水平相适应，也就是要医疗卫生服务费用的增长比例与我国的GDP增长相适应。个人目标：要实现个人资源补偿与医疗服务贡献相适应，也就是医生付出人力和时间成本，需要政府和患者提供经济补偿，贡献和补偿一定要合理。

1.2 医疗保障及医疗保险功能

医疗保障是人人享有合理的基本医疗服务，是国家抵御公民医疗风险和实现公民健康权的社会保障制度之一。这种合理服务要以可及性、买得起、安全性为原则，要求卫生资源合理配置，医疗服务定价和付费机制合理，医生处方合规，医疗效果评估良好。

医疗保险的本质是准公共医疗风险基金和风险分担合同。我国医疗保险需要实现四大基本功能：第一，分担患者经济负担，使患者“用得起”基本医疗服务。这个在我国启动的医改中基本已经实现，医保的覆盖范围已经到位。第二，降低医患道德风险，遏制大处方和欺诈基金。用有限资金购买合理的医疗服务，需要引进智能审核系统。现在国内已经有100多座城市开始实施，效率明显提升。第三，引导医疗资源合理配置，推进首诊-专科-综合服务，提升医疗服务可及性。最后，构建医疗服务协议定价机制，提高医保基金的购买力。医保基金所面临的不是结存问题而是支出压力越来越大的问题。

2 我国医疗服务治理运行面临的问题

2.1 医疗保险费用增长过快

我国医疗保险运行最显著的特征就是费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。改革开放以来，我国政府已经加大了对卫生事业的投入。我国GDP年均增长率约为9%，人均卫生费用的年均增长率约为12%，国家对于卫生事业的投入已经超过GDP增长。但是我国的个人医疗卫生费用仍然负担比较重，国际标准为20%，OECD经合组织标准为10%～15%，我国个人负担费用为30%。这对我国的医保基金造成了很大压力[1]。

2.2 人口老龄化问题严重

我国在2000年已经进入老龄化社会，老龄人口占总人口7%以上，约10个劳动力人口供养一个老人，实际老年赡养比约为5∶1。老龄化人口数量增加，医疗服务需求的数量和质量也会增加，必然导致我国医疗费用的急剧增加，将会给予医疗保险基金更大的挑战。

2.3 医保费率较低，监管机制不健全

目前我国医保费率占工资总额的8%，而进入深度老龄化的德国，医保费率与养老保险费率基本持平，约为19%；新加坡在公积金计划体制下，医疗储蓄费率是养老储蓄费率的三倍，约为14%[2]。我国养老保险缴费率约为28%，根据养老保险缴费率来提高医疗保险缴费率显然不可能。现阶段我国居民医疗保险主要来自于政府的财政补贴，提高居民医保缴费率比较困难。

近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象频繁发生。在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的行为造成了医疗保险基金的大量流失。同时，现在部分医保经办机构专业性不足，只停留在总额控制和事后监督的水平上，并没有真正实现经办机构对医保基金利用的有效监管。

2.4 医疗服务领域利益相关人利益博弈

医疗服务领域涉及到医患保及药商等多方利益相关人，各方利益相关人利益的博弈既是社会伦理问题又是医疗治理难题。2015年5月17日，国务院下发《城市公立医院综合改革试点指导意见》，明确要求落实政府责任，破除公立医院以药补医机制，使公立医院回归公益性，强调了政府及医院的社会伦理责任。目前公立医院资源分布不均，各级各类医疗卫生机构各自为战，大医院人满为患，基层医院门庭冷落，就医格局出现严重问题。同时，药商仍然存在追逐利益、抬高药价、牟取暴利等行为。

3 医疗服务治理结构及运行机制

3.1 政府主导下的医疗服务治理结构

要合理区分公共卫生与医疗服务。政府承担公共卫生的规划统筹责任、财务责任和执行责任，但是政府不能包办医疗服务，因此应该形成政府主导，并承担规划、筹资、监督、规范及机制建设等方面责任的局面[3]，如图1所示。

首先，在政府主导下的社区医院，患者要与自己可以信赖的社区医生进行签约，形成“小病进社区、大病进医院”的首诊制度；第二，政府主导下，社会医疗保险与商业医疗保险要相互补充，通过医保基金团购医疗服务制约医疗费用的上涨，保障医疗服务的效率和水平；第三，患者首诊治疗结束后，如果社区医院资源和条件有限不能解决患者的病痛，实行双向转诊，保障患者进入综合、专科医院或医疗集团进行住院救治；第四，公立医院专家进行会诊，通过医疗信息技术的进步可以实现网络远程诊疗，减少患者经济负担并提高诊疗效率；第五，医学院负责教育、科研及培训，向医院或者医疗集团提供技术及人才，保障医生素质及诊疗质量，支持首诊医生发展；第六，通过政府调控，限制药品和医疗器械价格过高，实现政府限价功能；第七，公共卫生系统构建卫生知识网络，实现知识及平台资源共享，促进首诊医生知识及水平提高；第八，医务人员协会及医院协会等行业协会要加强监督和规范教育培训，规范首诊医生的诊疗行为，保障基层患者就医质量；第九，政府加强监管，用第三方进行评估，运用法律手段来规范医生行为，形成政府主导下社会参与协调治理的医疗服务结构。

经济新常态下的医疗体制改革，必须要形成以政府为主导，社会第三方参与，医患保联动的医疗服务治理运行结构，实现人人能够享受最基本的医疗服务[4]。

3.2 政府主导下的两维五圈服务治理机制

图1 政府主导下的医疗服务系统结构

“两维”是指诊疗信息与财务信息。在医患之间存在着大量的信息不对称，尤其是在诊疗信息与财务信息方面。在不对称的诊疗环节中所发生的财务费用，会造成医患之间不信任，导致医患纠纷。

“五圈”是指医患、医院、药物、医保及社会之间的联动。在诊疗信息与财务信息中，这五方都是直接或间接利益相关人。第一圈是医患作为发生医疗服务关系最直接的主体，通过首诊合同建立服务合同，约束双方行为；第二圈是医院作为接受患者转诊的单位，与患者建立服务合同，约束双方行为，提供有偿合理医疗服务；第三圈是医药生产者或销售者，通过与政府或者社会达成的定价协议

入驻医疗市场，提供医疗服务中的药品供应；第四圈是医保通过与患者进行医疗保险结算协议，给予患者医疗费用报销，减轻患者经济负担；第五，社会作为第三方参与医疗服务，通过第三方评价来约束和规范各方行为，确定评价指标对医患保进行合理评价，实现医疗服务质量和水平的提升。

在政府主导下，医患、医院、药商、医保及社会在诊疗信息及财务信息两个维度上形成“两维五圈”的医疗服务治理运行机制，能够分担患者的经济分担，降低道德风险，遏制过度医疗和欺诈行为，引导资源合理配置，实现首诊-专科-综合服务，实现医疗服务可及性，同时构建起政府主导下的医疗服务协议定价机制，提高医保基金的购买力，详见图2。

4 改善医疗服务治理对策

4.1 医疗保险基金管理实施城乡一体化，拓宽医保基金筹资渠道

进一步完善医疗保险制度，尽快全面开展医疗保障城乡一体化，合并分立运行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，设立统一的城乡居民医疗保险，将三者医疗保险基金等整合成城乡居民医疗保险基金，各险种基金由“单兵作战”走向“联合作战”。通过将“三个板块”基金合并为“一个板块”，建立城乡一体化居民医疗保险基金。2015年1月已经实现了新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并，扩大了基金的调剂范围，进一步提高了医疗保险基金抗风险能力[5]。

4.2 建立医疗服务治理机制，优化医疗保险经办机构服务水平

建立医疗服务治理机制，规范医院、医生的诊疗行为，建立医院、医生与患者三医联动。同时，医疗保险经办部门作为“第三方付费”主体，应履行维护参保人员利益的职责，运用谈判的方式来有效监督医药提供方。确定医疗保险经办机构医疗保险基金的统一管理体制，明确整合统一后的医疗保险经办机构基金管理职责，以达到优化医疗保险服务水平的目的，使参保者能享受便捷、可及、高效的医疗保险服务。

图2 政府主导两维五圈医疗服务治理机制

4.3 加强信息化建设，加强对医院监管

优化信息化监控手段，建立医保费用监控预警和数据分析平台。加强医疗服务信息及时准确传递，建立并健全医疗保险信息库，特别是药品库、门诊大疾病库、医务人员数据库等；使用符合全国统一标准的信息代码，引进智能审核和评估系统，对医务人员的处方、诊疗行为等进行审核和评估，做好信息标准化工作，加强对医院的监管。

4.4 合理规范医疗服务领域利益相关人行为，制定并完善相关法律法规

加强医疗服务领域利益相关人的教育宣传工作，使医患保及药商等各方利益相关人能够自觉形成维护公益性、调动积极性、保障可持续性的医疗服务治理运行新机制，从而通过落实政府责任，破除公立医院的逐利机制及以药补医机制，建立起分级诊疗机制，让群众获得安全、高效、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

进一步完善《医疗保险基金管理条例》，加强对相关责任方处罚力度。建议制定《规范医疗保险指定医院（药店）行为条例》，实施医院、药店医疗保险准入制度，规范医院、药店的销售、财务等管理，对个别履约不力、违纪严重的医院、药店予以经济制裁，严重者取消其定点医院（药店）资格，对于涉法情况依法追究相关人员的法律责任。

[1] 杨燕绥.医保基金的压力和挑战[J].中国社会保障,2014,21(3):25.

[2] 杨燕绥.有备而老[J].中国社会保障, 2014, 21(7):22.

[3] 杨燕绥,岳公正,杨丹.医疗服务治理结构和运行机制——走进社会化管理型医疗[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009.

[4] 杨燕绥.劳动与社会保障立法国际比较研究[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2001.

[5] 罗健,方亦兵.我国医疗保险基金抗风险能力现状及其影响因素[J].求索,2013,33(3):35-38.

Problems and countermeasures on healthcare governance in China

/ HU Yanping, LI Lele, GAO Bowen// Chinese Hospitals. -2016,20(4):14-16

Healthcare governance, healthcare provision system, mechanism

Building healthcare governance system is an important part of shaping a healthcare provision system. A scientific and effectiveness healthcare system will directly influence health resources effective allocation, healthcare utilization and medical insurance system. Based on analyzing problems which can be described as the gaming of stakeholders, the rapid growth of medical expense, the aging and the incomplete of monitoring system in healthcare system, government-oriented, two dimensional five circle of healthcare mechanism is presented and suggestions according to the existing problems are also discussed.

2015-12-04](责任编辑 鲍文琦)

①中日友好医院，100029 北京市朝阳区樱花园东街

②清华大学医院管理研究院，100084 北京市海淀区清华园1号

李乐乐：清华大学医院管理研究院硕士研究生

E-mail：lilele1211@163.com