医疗过程评价在医院内部绩效考核中的应用

■ 谢世堂周海迎尹金淑张梦平

医疗过程评价在医院内部绩效考核中的应用

■ 谢世堂①周海迎①尹金淑①张梦平②

公立医院 绩效考核 医疗质量 过程评价

目的：提出医疗过程评价指标及其评价结果在医院内部绩效考核体系的应用方式。方法：分析样本医院2015年医院等级模拟评审评价材料，分析北京市医院管理局委托的第三方对医院实施的日常运行绩效现场评价资料、专家会议资料和医院自我评价资料。结果：建立以医疗质量安全管理为核心的医疗过程评价指标、提出评价结果在绩效考核分配中的应用方式。结论：医疗过程评价是当前局限于结果考核的医院内部绩效考核体系的有效补充。

Author's address：Office of Hospital Reform and Performance Management, Affiliated Shijitan Hospital, Capital Medical University, No.10, Tieyi Road, Yangfangdian, Haidian District, Beijing, 100038, PRC

北京市医院管理局的市属医院年度绩效考核于2015年度增加了日常评价指标，以加强对医院医疗质量安全管理为核心的日常管理的考核。第三方评审专家于2015年7月对医院的医疗运行日常管理进行了现场评价。

医院等级评审标准及市属医院年度绩效考核标准都对医疗过程管理评价提出要求，以加强医疗质量安全管理、维护患者安全。在这种背景下，医院内部绩效考核体系需要进行相应的改进，以绩效考核分配为支撑促进医疗运行日常管理评价；探讨建立医疗过程评价指标和评价结果的应用方式，并纳入医院内部绩效考核体系中，是完善医院内部绩效考核体系的有益探索。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1 所样本医院2015年5月的医院等级模拟评审资料，2015年上半年北京市医院管理局委托的第三方评价主体对医院日常运行绩效现场评价的资料。

1.2 研究方法

综合应用文献研究、专题工作会、现场评价资料分析。文献研究基于CNKI的文献资料，复习医院内部绩效过程评价的研究文献。专题工作会对医院内部运行日常评价工作的实施、医院内部日常运行的自我评价进行研究。现场评价由北京市医院管理局委托的第三方实施现场考核。

1.3 样本医院内部绩效考核改革现状及亟待解决的问题

1.3.1 内部绩效考核分配改革运行现状。样本医院于2014年4月开始运行新绩效考核体系。新考核体系强化以公益性为导向的目标，服务于医院的发展和改革；设置了科室难度系数、科室关键绩效指标和科室质量控制评分奖惩3大考核模块。新绩效考核体系应用医院质量管理委员会月度医疗质量控制内容对科室医疗质量进行考核。

1.3.2 内部绩效考核待改进的问题。缺乏对科室医疗质量安全管理的过程评价，对科室医疗质量安全的结果评价有限；增加以医疗质量安全管理为核心的医疗过程评价，是对新考核体系以公益性为导向的持续改进。

2 结果

2.1 医疗过程评价指标

2.1.1 医疗过程评价指标的构建。通过总结医院等级模拟评审的自评材料和专家评审反馈意见，以医疗质量安全管理和患者安全为核心，分析医院等级评审标准的医疗过程评价条款、市属医院年度绩效考核的日常评价指标，形成拟纳入的医疗过程评价指标集。同时，结合当前医院在保障医疗安全和提高运行效率上亟需解决的重点问题，从指标集中筛选出在当前管理体系和信息平台上能够落实执行的指标，形成医疗过程评价指标，见表1。

2.1.2 医疗过程评价指标在医疗运行精细化管理中的意义。资源消耗管理、医疗效率管理的二级指标都是低优指标，需要绩效管理职能部门在信息部门的支持下，精细到疾病诊断相关组(DRGs)层面上，指出科室各病种在整体费用、每日费用、平均住院日、高值耗材的实际运行现状，并提供北京市该病种在相应指标上的平均水平、标杆医院的水平，为临床科室管理者指出科室运营在DRGs层面上存在的时间效率和费用效率上的问题，并提供清晰的持续改进路线，协同科室进行医疗资源消耗和医疗效率的过程控制。

2.1.3 医疗过程评价指标在改善患者满意度的意义。患者就医感受管理是医院发现医疗过程中患者不满意的有效工具。职能部门对患者投诉事项的根因分析，以及对患者就医感受的回访调查分析，能为医院如何改进患者满意度提供清晰的改进路线。职能部门协同临床科室进行患者不满事项的持续改进。

2.1.4 医疗过程评价指标在维护患者安全的意义。不良事件管理、重大事项管理、医疗质量管理涉及医疗安全的潜在危险因素管理，是医疗质量安全管理过程控制的重心。过程评价不仅仅停留在不良事件的报告、分析，更要职能部门协同临床科室进行原因分析和问题改进。重大事项管理强调制度建设和落实，树立标杆，促进各科室完善制度建设、强化制度落实。医疗质量管理是医院月度质量管理的核心内容，在过程评价中，重点是树立标杆、以点带面。由此，建立和完善相关医疗行为的规范，并制度化；实现由制度管基本、管长远的目标。

2.1.5 医疗过程评价指标及评价方式的改进。医疗过程评价采用计分制，分数表示指标相对重要性的权重，需要依据评价结果在绩效工资分配中的应用方式调整完善。医疗过程评价指标也将随着医院管理的精细化和信息化不断完善。

表1 医疗过程评价指标明细

2.2 医疗质量安全管理过程评价的实施

医院内部绩效考核体系的完善是医院内部绩效管理的自我改革，影响被评价客体的绩效考核结果及绩效工资分配。以医疗质量安全管理为核心的医疗过程评价涉及众多职能部门，将增加职能部门的工作量。促进过程评价的实施不仅要与绩效工资挂钩，更要有院级层面的顶层设计来推进职能部门明确在医疗过程评价中各自的职责、权利，完善职能部门协同合作机制。同时，要有较完善的医院信息平台作为医疗过程评价实施的支撑。

2.3 医疗过程评价结果的应用

绩效考核结果的应用是绩效考核体系的核心内容。医疗过程评价结果必须与绩效工资分配相挂钩。在样本医院绩效工资测算分配中，医疗过程评价结果的应用有3种方式。其一，倍数关系。将医疗过程评价结果的分数进行标准化处理，与科室依据关键绩效指标核算的绩效工资额相乘。这种方式的奖励力度较大，需要考虑对原有测算方法测算结果的影响。其二，单独奖励。从医院的月度绩效工资预算中，划拨一定比例，用于医疗过程评价的独立绩效奖励。其三，与市属医院年度绩效考核奖励款在科室间的分配挂钩。这3种方式都能在绩效工资核算结果中显示出医疗过程评价的权重。

同时，医疗过程考核数据档案化。医疗过程评价考核结果形成科室和职工的工作奖惩档案，与科室学科评选、经费支撑或职工的进修培训、职称晋升等高层次需要相挂钩。通过标准化数据存储方式，形成医疗过程考核数据平台，将极大提高职能部门检索、分析考核情况的能力、利于管理部门从该平台中分析共性问题和突出问题，为下一步的持续改进工作提供依据。

3 讨论

3.1 医院内部绩效考核体系的持续改进是公立医院改革的必然要求

新医改指出，维护公益性、调动积极性是整个医疗卫生体制改革的根本方向和核心任务，二者并不矛盾，而是高度统一[1]。公立医院的公益性是要切实履行公共服务职能，体现在公共卫生、应急救治、政府指令性任务及医疗服务在适宜性、经济性、质量和效率上的要求[2-4]。因此，医院内部绩效考核体系要实现对医院医疗行为的公益性导向，显然需要对医疗行为的关键节点进行系统的评价。在把握绩效考核导向的基础上，基于医院软硬件平台，不断推进绩效考核体系的持续改进。

3.2 医疗过程评价是对医院内部绩效考核体系的有力补充

绩效结果指标评价是当前公立医院绩效考核的重心，医疗过程评价将是医院考核体系的有力补充。医疗过程评价是对医疗行为过程质量控制的管理活动。通过这样的管理过程，使临床科室管理者掌握明确的考核要求和实现路径，从而促进临床科室实现绩效考核目标。另一方面，增加医疗过程评价是对市属医院年度绩效考核体系的有效承接，促进医疗质量的进一步提升。

3.3 医疗过程评价的院级平台支撑

院级设计、改革共识、方法支持和信息化平台是必要支撑。增加医疗过程评价是对医院内部绩效考核体系的完善，这势必增加相关职能科室工作量。因此，医院层面的改革设计和动员部署是推进过程评价的基础。当前，医院等级评审及市属医院日常运行绩效现场评价为市属医院推进医疗过程评价提供了方法支持和实施经验，也为医院各部门在医疗过程评价上形成共识奠定了基础。另外，不断完善的信息平台也是推行医疗过程评价的基本支撑。

3.4 医疗过程评价的应用趋势

评价制度的约束力会使医疗群体产生与其导向相一致的群体文化，继而形成相应的医疗行为。公立医院内部绩效考核制度的核心是医疗绩效评价指标体系，这对医务人员的医疗行为具有指挥棒的作用。当前，北京市属公立医院的内部绩效考核模式集中于对业务科室医疗行为运行结果指标的考核，这一考核体系缺乏对业务科室管理者进行医疗过程管理活动的协助和监督。因此，根据医院自身的绩效考核分配体系及医院管理的软硬件平台，探索建立适合医院具体情况的医疗过程评价指标和评价结果的应用方式将是公立医院内部绩效考核持续改进的方向之一。

[1] 张茅.深化医改需要探索和把握的几个问题[J].行政管理改革,2010(6):8-18.

[2] 马晓伟.坚持公益性方向探索有中国特色的公立医院制度[J].求是杂志,2010(24):52-54.

[3] 雷海潮.公立医院公益性的概念与加强策略研究[J].中国卫生经济,2012,31(1):10-12.

[4] 陈英耀,倪明,胡献之,等.公立医疗机构公益性评价指标筛选[J].中国卫生政策研究,2012,5(1):6-10.

尹金淑：首都医科大学附属北京世纪坛医院副院长，教授

E-mail：yinjinshu55@aliyun.com

Application on process evaluation in hospital internal performance evaluation /

XIE Shitang, ZHOU Haiying, Yin Jinshu, ZHANG Mengping//Chinese Hospitals.-2016,20(3):47-49

public hospital, performance evaluation, medical quality, process evaluation

Objectives: To apply process evaluation index and results in hospital internal performance evaluation.Methods: Hospital accreditation data in 2015, daily assessment data carried out by the third party, expert assessment data and hospital self- assessment data were analyzed.Results: Healthcare quality and patient safety centered process index system and its application were discussed and implemented.Conclusions: Process assessment index system is an eff ective way to complete outcome centered assessment system.

①首都医科大学附属北京世纪坛医院，100038 北京市海淀区羊坊店铁医路10号

②北京市医院管理局改革发展处，100053 北京市西城区枣林前街70号中环办公大楼

2015-12-01](责任编辑 张晓辉)