凶险型前置胎盘伴胎盘植入的产前MRI平扫影像学表现及诊断价值

陈凤英，张大伟，刘正平，王　文，杨伟超，吴仁华

（1.佛山市妇幼保健院，广东 佛山　528000；2.汕头大学第二附属医院影像科，广东 汕头　515041）

◁综述▷

凶险型前置胎盘伴胎盘植入的产前MRI平扫影像学表现及诊断价值

陈凤英1，张大伟1，刘正平1，王文1，杨伟超1，吴仁华2

（1.佛山市妇幼保健院，广东 佛山528000；2.汕头大学第二附属医院影像科，广东 汕头515041）

目的：探讨胎盘植入产前MRI诊断的影像特征及诊断价值。材料和方法：回顾性分析72例凶险型前置胎盘患者的产前MRI影像表现和临床及术后病理资料，评价胎盘植入的产前MRI影像学表现及其诊断价值。结果：①MRI对粘连型、植入型、穿透型胎盘的敏感性和特异性分别为50.0%和91.7%、79.2%和91.7%、80.0%和100.0%。②用于评价胎盘植入的各种MRI征象的敏感性和特异性分别为胎盘-子宫肌层分界不清67.3%和85%、胎盘内信号不均65.4%和75%、胎盘内血管影增多50% 和85%、T2WI上条带状低信号影40.4%和95%、子宫局部外凸17.3%和100%、膀胱“帐篷”状改变或结节状突起26.9%和95%。③随着胎盘植入深度的增加，T2WI上低信号带出现的概率及体积相应增大。结论：产前MRI检查对植入型和穿透型胎盘的诊断价值较高，而对粘连型胎盘的诊断敏感性较低；对胎盘植入诊断有较高价值的MRI征象为胎盘-子宫肌层分界不清、胎盘内血管影增多、T2WI条带状低信号影、子宫局部外凸以及膀胱“帐篷”状改变或结节状突起；T2WI上低信号带的总体积越大，发生胎盘植入可能性越高、植入程度越深。

胎盘，前置；胎盘，侵入性；磁共振成像；产前诊断

凶险型前置胎盘 （Pernicious placenta praevia，PPP）由Chattopadhyay等[1]首先提出，是指有前次剖宫产史者，本次妊娠胎盘位于子宫前壁且胎盘附着在子宫瘢痕上面。PPP的主要危害表现为胎盘的高植入率及产后大出血，手术治疗难度大，常常面临切除子宫，甚至产妇死亡的结局。近10年中，磁共振成像（MRI）技术快速成像序列及图像处理方法的不断发展，MRI在产科疾病诊断中成为超声检查之外的另一个重要检查手段，对胎盘植入的定位、定性诊断有较高的参考价值。目前，国内外MRI检查对胎盘植入的产前诊断尚未形成统一的标准。本研究回顾性分析PPP患者的MRI图像，以探讨胎盘植入的产前影像学特点，提高对该疾病的产前检出率。

1　资料与方法

1.1资料来源

2013年12月—2015年8月我院产科收治的PPP患者共72例，患者年龄23～42岁，平均31岁，分娩孕周34～39周。所有孕妇均于计划剖宫产前1周内接受盆腔MR平扫，经手术及病理证实其中53例发生胎盘植入。

1.2扫描方法

采用GE 1.5T MR355扫描仪，8通道相控阵体线圈，孕妇取仰卧位或侧卧位，采用呼吸门控技术及屏气技术，扫描范围自耻骨联合到胎盘上缘，总扫描时间为20～30min。具体序列如下：①快速自旋回波（FSE）T2WI矢状面、轴位、冠状面，TR 3000～4500ms，TE 90～100ms，层厚6～8mm，层间距1～2mm，FOV 400×400mm。②FSE-T1WI矢状面，TR 450～600ms，TE 14ms，其他参数同T2WI；③DWI矢状面及轴位，TR 5 000ms，TE 65ms，b=800 s/mm2，FOV 400×400 mm；④FIESTA矢状面、轴位、冠状面，TR 4～12ms，TE min，翻转角65°，其他参数同T2WI。

1.3MRI及病理资料的分析诊断

由2名主治以上的放射科医师对所有病例的MRI图像进行共同分析，主要根据以下间接征象[2-7]评价胎盘植入情况：①胎盘内信号不均；②胎盘-子宫肌层分界不清；③子宫轮廓局部外凸；④胎盘内增多、增粗的血管影；⑤T2WI序列胎盘内条带状低信号影；⑥膀胱“帐篷”状改变或结节状突起。在T2WI的轴位、矢状位、冠状位上对胎盘内低信号条带影的体积进行测量，病灶体积=最大前后径×上下径×左右径，连续测量3次，取其均值；胎盘内如出现多发条带影，则将其平均体积相加。植入情况的判定由手术及病理证实，以病理学检查为金标准，胎盘组织与子宫肌层表面粘连并未侵入肌层为胎盘粘连，胎盘绒毛侵入深部肌层为胎盘植入，胎盘绒毛达到或穿透子宫浆膜层、甚至累及膀胱、直肠等周围脏器为胎盘穿透。所有病例术前常规膀胱内镜检查。

1.4统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件包，对胎盘植入的MRI诊断及各种MRI征象分别进行灵敏性、特异性的统计，胎盘内低信号带体积与不同类型胎盘植入的相关性采用双变量Spearman相关分析，以P＜0.001表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术及病理表现

72例患者均行剖宫产手术及病理检查，42例术中发现胎盘植入的病例切除部分粘连紧密的子宫及胎盘组织送病理检查，30例术中能完整剥离胎盘的病例剪除部分毛糙子宫内膜送病检，术中出血量500～8 000mL，无产妇死亡病例。MRI对粘连型、植入型、穿透型胎盘的敏感性和特异性分别为50.0% 和91.7%、79.2%和91.7%、80.0%和100.0%。

表1　MRI诊断植入与剖宫产手术及病理的符合情况

2.2MRI影像表现

在72例PPP中，我们观察到有39例胎盘内信号不均，38例胎盘-子宫肌层分界不清，29例胎盘内血管影增多、增粗，22例T2WI条带状低信号影，15例膀胱“帐篷”状改变或结节状突起，9例子宫轮廓局部外凸表现。各种MRI征象的显示情况见表2及图1～3。

表2　与胎盘植入相关的MRI征象及其诊断价值评估

2.3胎盘植入类型与T2WI上低信号带体积的相关性

在1例无植入胎盘中出现的T2低信号带体积为6.76 cm3，3例粘连型胎盘中低信号带的体积介于16.52～44.44 cm3之间，13例植入型胎盘中低信号带的体积介于11.37～142.48 cm3之间，5例穿透型胎盘中低信号带的体积介于56.98～334.02 cm3之间。用双变量Spearman相关分析显示，本组72例患者的胎盘植入类型与T2WI低信号体积呈正相关 （r= 0.589，P＜0.001，随着胎盘植入深度的增加，T2WI上低信号带出现的概率及平均体积相应增大，表3）。

表3　T2WI低信号带在不同胎盘植入类型的分布情况及平均体积（cm3）

3　讨论

前置胎盘、既往的剖宫产史、不良孕产史是胎盘植入发生的高危因素[8]，因此本研究以PPP孕妇作为胎盘植入产前MRI筛查对象，经手术及病理证实有53例（73.6%）发生不同程度的胎盘植入。产前MRI检查主要依靠胎盘内信号不均、胎盘-子宫肌层边界不清、子宫轮廓局部外凸、胎盘内血管影增多、T2WI序列胎盘内条带状低信号影、以及膀胱“帐篷”状改变或结节状突起等间接征象对胎盘植入情况进行评价，结果显示MRI对植入型和穿透型胎盘的诊断价值较高，而对粘连型胎盘的敏感性较低（50.0%）。在本组研究中，胎盘内信号不均和胎盘-子宫肌层边界不清是MRI诊断胎盘植入敏感性较高的两个征象，也是大部分粘连型胎盘最常见的表现。尽管胎盘内信号不均对胎盘植入的总体特异性有75%，但由于胎盘内信号不均的判定缺乏客观、统一的标准，且随着胎盘成熟并逐渐老化，正常胎盘也会出现不同程度的信号不均[4]，因此这一征象对信号变化较轻的粘连型胎盘诊断价值并不大。而且，胎盘内信号不均很大程度上是低信号条带及血管影增多形成的结果，缺乏独立反映胎盘植入特征性病理变化的意义。产前子宫壁菲薄，胎动、羊水波动、孕妇呼吸等形成伪影，使胎盘与肌层的界限模糊，故MRI难以分辨胎盘是否浸润到内肌层表面[7]，从另一方面限制了粘连型胎盘的检出。Yumiko等[9]提出

图1为矢状位T2WI及DWI（b=0），显示胎盘内信号轻度不均匀，并见T2条带状低信号影，体积约16.52 cm3，胎盘-子宫肌层边界不清；手术及病理结果为胎盘粘连。图2为T2WI轴位及矢状位，显示胎盘内信号重度不均匀，并可见多发低信号条带影，体积约83.19 cm3，胎盘-子宫肌层分界不清，子宫下段局部向外突出；手术及病理诊断为胎盘植入。图3为非植入性胎盘的T2WI矢状位，胎盘-子宫交界面多条小的流空血管。图4为植入型胎盘的T2WI矢状位，胎盘实质内异常粗大的流空血管并延长至胎盘母体面外缘。图5a为穿透型胎盘T2WI矢状位，显示胎盘内信号重度不均，其内可见较大范围的低信号条带，体积约242.40 cm3，胎盘-子宫肌层-膀胱壁分界不清，胎盘内明显增多、迂曲的流空血管影直达子宫及膀胱肌层。图5b术前膀胱镜检查见膀胱后壁及顶部受压隆起，顶部见黏膜下血管明显隆起。图5c术中发现子宫下段疤痕处胎盘穿透子宫浆膜层，行子宫切除术，病理显示胎盘绒毛穿透子宫浆膜层。

Figure 1.Sagittal T2WI and DWI(b=0)showed mild heterogeneous placental signal,and T2low signal band,the volume is about 16.52 cm3,and loss of placental-myometrial interface.The results of surgery and pathology were placenta adhesion.Figure 2.Axial and sagittal T2WI showed severe heterogeneous placental signal,and multiple low signal bands,the volume is about 83.19 cm3,loss of placental-myometrial interface,and abnormal uterine bulging.The results of surgery and pathology were placenta increta.Figure 3.Sagittal T2WI of normal placenta showed multiple small vessels between the placenta and uterus interface. Figure 4.Sagittal T2WI of placenta increta showed abnormal enlarged intraplacental vessels extended to the outer surface of the maternal placenta.Figure 5a.Sagittal T2WI of placenta percreta showed severe heterogeneous placental signal,extensive low signal bands,the volume is about 242.40 cm3,loss of placental-myometrial interface,significantly increased and circuitous intraplacental vessels to the uterine serosa and bladder.Figure 5b.Preoperative cystoscopy showed that the bladder posterior and top wall, and the submucosal vessels on the top wall were obvious uplifted.Figure 5c.During the operation,the placenta of the lower uterine segment was found to penetrate the uterine serosal layer confirmed by pathology,and patient underwent hysterectomy.采用增强检查可以更好的区分胎盘与子宫肌层的界限。由于钆剂对胎儿潜在的副作用仍无法避免，我们的研究未采用增强 MRI检查，但增加了矢状位和轴位DWI（b=0及800）序列。在DWI序列胎盘信号高于肌层，并且由于成像时间较短而没有受到孕妇呼吸、胎动等因素影响，因而提高了子宫肌层变薄或胎盘-子宫肌层分界不清对胎盘植入的敏感性和特异性（67.3%和85.0%）。

本研究中，多数植入范围广、程度深的病例可见胎盘实质内绒毛血管增多、粗大、扭曲并延长至胎盘母体面外缘，甚至与子宫壁相延续（图4），而在非植入性胎盘中仅能在胎盘-子宫交界面见到小的流空血管（图3），这与Derman等[6]的研究结果大致相同。对照病理结果，胎盘内血管影对胎盘植入有较高的诊断效能（50%的敏感性和85%的特异性），可能是胎盘绒毛及其间质血供充足而发生过度增殖反应，导致胎盘绒毛血管异常增多、增并穿透胎盘伸入子宫肌层内。在本研究的1例穿透型胎盘中，不仅 “丛状”增多的血管影穿行于胎盘中，更发现异常增粗的血管直接穿透子宫及膀胱肌层（图5a）。因此，血管无序的程度与胎盘植入深度的关系还有待进一步的研究。多数学者认为子宫局部外凸对发现胎盘植入帮助不大，但Leyendecker等[2]的研究发现子宫局限性向外凸出是独立诊断胎盘植入的最有用的征象。我们的研究中，子宫局部外凸的敏感性较低（17.3%），却有100%的特异性和阳性预测率，考虑这是由于胎盘侵入子宫肌层内生长，产生占位效应所致。T2WI及DWI（b=0）矢状位是观察子宫外形及边缘的最佳方位，当出现子宫局部向外突起这一征象时，我们应高度怀疑胎盘植入的可能。本研究结果还显示膀胱“帐篷”样改变或结节样突起对胎盘植入的特异性也很高（95%），其中只有4例（4/15）出现在穿透型胎盘中，这与Baughman等[8]认为膀胱“帐篷”样改变是穿透型胎盘植入的特异性指标不同。本研究所有病例均在剖宫产术前进行膀胱镜检查，只在4例穿透型胎盘发现有膀胱黏膜内异常隆起的血管。因此，我们分析膀胱壁的改变除了有胎盘组织或异常血管直接侵入所致，还可能是局部增厚、膨凸的胎盘组织挤压、牵拉膀胱壁所形成。在本研究中有1 例MRI出现膀胱壁结节状突起而诊断为植入型胎盘，术前膀胱镜检查及手术和病理均证实无植入，分析可能为膀胱充盈不佳所致。因此，在进行胎盘检查前必须适当充盈膀胱，如果MRI提示膀胱壁改变，应在术前行膀胱镜检查，进一步明确是否有血管或胎盘组织侵入膀胱黏膜内。

在Lam等[5]的研究中，胎盘植入病例出现T2WI低信号条带的概率高达80%，并认为这些胎盘内条带可能是缺血性梗死后导致的纤维素沉着及钙化。我们的研究仅22例（30.56%）出现该征象，其中21例为胎盘植入，提示胎盘内低信号条带对胎盘植入有极高的特异性（95%）。通过将T2WI低信号带体积与胎盘植入深度行双变量相关性检验发现，随着胎盘植入深度的增加，T2WI上出现低信号带的概率增加，且体积更大，两者呈正相关。陈永露等[10]分析认为其原因可能是侵入子宫肌层的胎盘组织供血不足，使胎盘组织发生缺血坏死，若植入深度越深，则更容易发生缺血坏死，纤维素及钙化更多，故T2WI上低信号带面积更大。因此，通过对低信号条带总体积的量化，不但能鉴别胎盘植入的有无，而且能对胎盘植入的分级诊断提供参考，即低信号条带总体积越大，发生胎盘植入可能性越高、植入程度越深。

由于本研究是回顾性分析，因此未能对胎盘植入的一系列MRI征象进行针对性的术中观察及病理取材，其确切的病理基础及其与植入面积、深度的关系有待进一步的研究。随着胎盘MRI的广泛开展，我们相信，在不久的将来，产前MRI检查将会为胎盘植入的诊断开辟一片更广阔的天地。

[1]Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous Caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.

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[10]陈永露，宋亭，刘祎，等.产前MRI在胎盘植入中的诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2015，23（6）：470-473.

The prenatal MRI features and diagnostic value of pernicious placenta previa comp licated with placenta accreta

CHEN Feng-ying1,ZHANG Da-wei1,LIU Zheng-ping1,WANG Wen1,YANG Wei-chao1,WU Ren-hua2
(1.Foshan Maternal and Child Health Hospital,Foshan Guangdong 528000,China;2.Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou Guangdong 515041,China)

Objective:To investigate the prenatal MRI features and diagnostic value of placenta accreta.Methods:The prenatal MRI findings and clinical and pathological data of 72 patients with pernicious placenta previa were retrospectively analyzed.The prenatal MRI imaging manifestations and its diagnostic value were evaluated.Results:①The sensitivity and specificity of MRI in the diagnosis of placenta accreta,placenta increta and placenta percreta were 50%and 91.7%,79.2% and 91.7%,80%and 100%,respectively.②The sensitivity and specificity of MRImanifestations in the evaluation of placenta increta were 67.3%and 85%(loss of placental-myometrial interface),65.4%and 75%(heterogeneous signal in placenta),50% and 85%(abnormal placental vascularity),40.4%and 95%(low signal bands on T2WI),17.3%and 100%(abnormal uterine bulging),and 26.9%and 95%(“tents”shape change or nodular protuberance of the bladder wall).③The depth of placenta increta was positively related with the volume and occurred probability of low signal bands on T2WI.Conclusion:MRI technique is of great value in diagnosis of placenta increta and percreta.But the sensitivity in diagnosis of placenta accreta is too low.The most useful signs of placental invasion are loss of placental-myometrial interface,abnormal placental vascularity,low signal bands on T2WI,abnormal uterine bulging,and“tents”shape change or nodular protuberance of the bladder wall.The larger size of low signal bands on T2WI,the deeper placental invasion would be.

Placenta praevia;Placenta accreta;Magnetic resonance imaging;Prenatal diagnosis

R714.462；R445.2

A

1008－1062（2016）05－0359－04

2015-09-10；

2015-11-06

陈凤英（1981-），女，广东肇庆人，主治医师。E-mail：fengyingch@aliyun.com

陈凤英，佛山市妇幼保健院，528000。E-mail：fengyingch@aliyun.com

佛山市科技局项目（2015AB00406）。