大庆市城乡居民医疗保险制度一体化对策研究

黄玉波

（黑龙江八一农垦大学人事处，大庆163319）

大庆市城乡居民医疗保险制度一体化对策研究

黄玉波

（黑龙江八一农垦大学人事处，大庆163319）

在全国城乡居民医疗保险制度一体化发展关键时期，如何正确认识大庆城乡居民医疗保险改革现状，厘清其存在的制约因素，进而为大庆地区深化医疗保险体制改革提出可行性对策，以期推动大庆市城乡居民医疗保险制度一体化发展，这是值得关注的研究问题。

大庆；医疗保险；城乡一体化

缩小我国城乡居民的医疗保险差距，建立完善的城乡居民医疗保险一体化制度，是关系民生的大计［1］。因此，不断深化大庆市城乡居民医疗保险体制改革，实现大庆市城乡居民医疗保险制度一体化的和谐构建，这是推动大庆地区经济结构转型、促进大庆经济社会稳步、健康发展的重要因素.

1 大庆市城乡居民医疗保险事业发展现状

随着全国城乡医疗保险体制改革的发展，大庆市各级政府因地制宜，积极推动医疗保险体制改革，取得很好的成效。不但实现了大庆地区居民和医疗资源的高效配置，也彰显了社会医疗保险事业公正和公开的本质特征。

1.1 大庆市城镇居民的医疗保险现状

1.1.1 城镇居民基本医疗保险的覆盖人群

大庆市规定城镇非从业居民（具有大庆市区非农村户籍），都可以参保，具体包括：

（1）各类中小学校的在校学生、各类幼儿园在园儿童以及年龄在18周岁以下的非在校城镇居民（以下简称未成年人）；

（2）未参加城镇任何形式医疗保险的重度残疾居民、低保居民、“三无”人员及优抚对象、年龄在60周岁以上（含60周岁）低收入家庭的老年城镇居民、在法定就业年龄内因病丧失或大部分丧失劳动能力的城镇居民及其他城镇非从业居民。

1.1.2 大庆市城镇居民基本医疗保险的缴费与补助标准

大庆市政府根据居民医疗消费需求、家庭及财政的支付能力以及大庆市经济发展水平，科学的确定如下缴费及补助标准。具体标准见表1。

表1 缴费标准Table 1Payment standard

1.1.3 大庆市城镇居民基本医疗保险的覆盖情况

2007 年大庆市政府在充分调研的基础上构思了城乡医疗一体化战略，在没有纳入国家试点的情况下，市政府自行匹配资金，先行开展了城镇居民基本医疗保险。截至2012年末，大庆市城镇居民医疗保险参保人数达到40.75万人。历年的参保数据见表2。

表2 历年参保人数Table 2The numbers of insured people from 2007 to 2012

1.2 大庆市新型农村合作医疗的现状

随着医疗保险体制改革大发展，大庆市政府结合农村医疗保险的实际情况，积极组织引导农民自愿参加，逐渐形成了“个人、集体以及政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度”。

1.2.1 大庆市新农合的筹集与补偿

大庆地区新农合资金的筹集：参保的农村居民通常以家庭为单位自愿进行缴费，国家财政以家庭为单位进行征缴和补助。新农合基金以公开和公正为原则使用和管理，并且划归财政专户进行核算。具体情况如下表3。

表3 大庆新农合资金的筹措比例Table 3The raising money proportion of NCMS in Daqing city

从上表来看，从2008年至2012年政府投入的总量逐步增加，增长的平均幅度为27.38%，政府投入比例一直占资金总额的80%以上。

大庆地区新农合资金的补偿：大庆市新农合制度通常采取门诊补偿、住院补助以及特殊住院补偿三种补偿比例。其中门诊补偿比例为30%，可以家庭为单位共同使用。住院补助通常以分级和分段封顶的办法核定。而特殊住院补偿通常针对孕产妇和儿童等特殊群体，政府会按一定比例发放补助，以降低该群体的死亡率。1.2.2大庆市新农合的覆盖情况

通过调研及查阅大庆市人力资源社会保障局网站，以红岗、龙凤和让胡路三个区为代表，经过整理得到以下新农合参保情况。由表中数据我们可以看到：大庆市新农合制度的实施状况整体要优于城镇居民基本医疗保险。2013年大庆市新农合参合率已超过99%，这种情况能够有效说明大庆市推行新农合工作进行的比较顺利。

表4 历年3个区参保比例Table 4The insured proportion of 3 districts in Daqing city from 2009 to 2013

2 大庆地区城乡医疗保险体制改革过程中存在的主要问题

自2007年以来，大庆地区在城乡医疗保险体制改革过程中勇于创新，形成了适合大庆城乡具体情况的医疗保险体制，并取得了很好的效果。但是在城乡二元结构下的思维模式下，仍然存在着一些制约大庆地区城乡医疗保险体制改革深入发展的现实问题。

2.1 大庆市城乡居民医疗保险运行中存在的问题

2.1.1 城镇居民医疗保险运行中存在的问题

一是城镇居民界定不清。大庆市城镇职工基本医疗保险体系内包含有正式工作单位的从业人员，而外出务工人员并没有在医疗保险范围之内。同时，大学生这一特殊群体也没有纳入到此医疗保险体系中；二是统筹层次低。大庆地区目前医疗保险制度的统筹层次依然处于市级统筹或县级统筹这一层面；三是社区卫生平台相对滞后。相对发达地区来说，大庆社区卫生医疗水平、医疗服务项目仍然亟待提高。

2.1.2 大庆市新型农村合作医疗运行中的问题

一是受益面狭窄。新农合一般以大病统筹为主，小病医疗保障的重视程度不高；二是管理体制需要完善。目前，大庆地区现行的新农合实施过程中存在监督管理不到位、人员及经费难以落实、管理结构混乱等问题；三是新农合制度的宣传主要着眼于为农民带来实际的好处，在实际的宣传中并没有将具体的理赔标准作为重点内容加以宣传，让很多农民没有了解到具体的理赔标准与流程，以至于会出现部分医疗费用无法进行理赔的现象。

2.2 城乡居民医疗保险制度差异导致的问题

通过对大庆地区城镇医疗保险与新农合运行中存在问题的分析，我们可以看到两种医疗保险制度都以现有户籍制度为依据在独立运行。加上与城镇居民医疗保险并行的城镇职工医疗保险，现有的医疗保险制度被分成了三个部分。这种制度分离的现象给大庆地区医疗保险一体化发展带来了诸多问题。

其一，管理程序难度大。一方面，管理程序复杂。城镇居民医疗保险制度与新农合制度根据不同的人群特点分别运行，在管理方面也由卫生、社保等多部门分别管理。而在实际中，参保人员流动性较大，经常变换工作，以至于想持续使用同一账户参加其他医疗保险并不现实，无形中加大了管理的难度。另一方面，管理效率低下。两种医疗保险制度的多头管理除了造成资源和时间的浪费，还包括重复管理、程序复杂以及效率低下等等。即便两种制度在资金筹集与补偿方面进行衔接管理，也会在无形中造成管理成本的增加。

其二，不利于体现社会公平。由于城乡二元模式的长期存在使城乡医疗保险制度在筹资水平与费用承担等方面存在严重的不公平现象，农村居民无法享受城镇居民的政策待遇，进而拉大城乡差距，严重阻碍城乡一体化的进程。

其三，信息化数据网络平台建设程度不高。大庆地区现有的城乡医疗保险信息系统建设并不完善，还无法实现通过网络平台对大庆各地的医疗保障资源信息进行实时共享。

3 大庆地区城乡居民医疗保险制度一体化建设对策分析

基于上述存在的问题，如何破解难题，突破重点，缩小城乡居民的医疗保障差距，进而构建城乡一体化的医疗保险制度，这是大庆市医疗保险体制改革亟待解决的问题和主攻方向。

3.1 逐渐消除户籍制度的桎梏

户籍制度是二元社会结构的典型标志，它直接导致了医疗保险制度在城乡之间失衡分配，严重损害了医疗保险制度应有的公平性［2-3］。所以要想实现城乡医疗保险统筹发展，必须打破城乡户籍制度的限制：一是彻底取消户籍制度；二是弱化户籍制度的功能。但基于我国目前的实际，暂时还不能彻底取消户籍制度，因此，只能是弱化户籍制度，建立可携带的社会保障制度，逐步消除城乡医疗保障制度上的差异，使社会居民能够均等的享受到医疗福利待遇。在具体的实施过程中，可以采取多种档次自由选择的医疗保障制度，居民根据自身的实际情况来选择相适应的医疗保障内容，而不是现在的被迫接受城乡两类医疗保障中的一种。只有户籍制度的影响最小化，才能为大庆市统筹城乡医疗保险制度发展创造有利条件。

3.2 扎实做好医疗保险宣传工作

全面加大宣传力度，提高大庆市城乡居民对合作医疗保险的认知度。在宣传方式上，除了传统的媒介报纸、电视外、户外广告宣传外，还可以通过政府网站、社区网站、单位信息平台、微信、微博等新媒体手段，全方位进行宣传。建立互联网论坛，居民可自主发言、献计献策；有关部门可以定期公布政策的实行结果和新政策的颁布等，以便群众更为详尽的了解医疗保障制度，并起到监督功效。只有使城乡居民真正深入了解城乡居民合作医疗保险制度，体现其主人翁地位，才能不断扩大城乡居民的认知度，进而提升参保人员的覆盖率［6-7］。

3.3 不断强化大庆各级政府的服务职能

一方面，要加大政府财政投入力度，这是实现城乡一体化医疗保障制度的前提。大庆地区各级政府要持续不断加大农村地区的医疗卫生投入，有效改善农村地区基层医疗机构的环境，并有效配置资源的数量及质量。同时，在兼顾城乡双方利益的基础上，合理增加城镇医疗卫生投入，有效缓解城镇居民的个人医疗费用负担过重的现状。

另一方面，建立多渠道筹资机制。政府要努力拓宽筹资渠道，借助市场调节的力量，积极吸引社会资金向公共医疗卫生领域流动。通过制定减免税收、医疗政策优惠等杠杆手段，全方位构建多渠道的融资平台、探索基层医疗机构产权制度改革的新途径，努力吸引更多的社会资金投入到公共医疗卫生事业中来，推动公共医疗基础设施建设、提高公共医疗卫生的服务水平。

3.4 构建大庆市城乡医疗保险一体化管理体制

3.4.1 积极完善法律、法规建设，实现医疗保险法治化

大庆市应当出台相关法律法规，对使用医疗保险基金的行为加以规范，对医疗保险的报销程序进行严格审核，对相关违法行为要加大打击力度，避免出现贪污浪费的现象，以及挪用医疗保险基金等违法行为，推动大庆地区城乡医疗保险一体化管理体制的法治化发展。

3.4.2 建立健全一体化的城乡医疗保险管理机构

目前，我国很多城市的医疗保障都是由民政、社保等多个部门共同进行管理，多部门的管理，造成权力的交叉，管理成本过高。近年来，广东、浙江、江苏等部分城市在城乡医疗保险的管理上都建立了统一的管理机构，打破城乡界限，均取得了显著的效果。大庆市政府可以借鉴，并尝试将目前多个医保管理部门统一划入社会保障部门，或者在各区县政府建立医疗保险管理中心，并加强相互之间的协调与配合，为城乡医疗保险的一体化提供有力支撑［4-5］。

3.4.3 建立城乡医疗保障信息平台

建立大庆地区的医疗保障信息平台，实现大数据对医疗保障的全面覆盖。一方面，信息保障平台要详细记录劳动者在各地所缴纳、支付、查询等信息，简化参保人员跨地区流动的手续等问题，以适应人员流动的需要和社会统筹的要求。

另一方面，不断优化管理信息网络，将医疗保险相关业务与数据进行联网，在网络平台上完成业务的办理与数据的实时交换，以促进医疗保障信息的公开，提高民众对医疗保障基金的使用效率和医疗保险服务水平的监管力度［6］。

3.4.4 加强居民医疗保险基金管理

大庆市政府应提高居民医疗保险基金管理水平，实现对保险基金的合理利用：一是要做到减少不必要的浪费，二是要保证居民寻医问诊必要的医疗费用的支出。大庆市还应当建立专门的医疗保险基金账户，以保障基金使用的安全性，并加大账户的监督管理力度。与此同时，还要加强对基金的监管力度，避免滋生腐败现象，以保证居民医疗保险基金能够得到公平、公正、公开的合理运用。

综上所述，文章的研究意义就在于希望大庆地区早日实现城乡居民医疗保险制度一体化发展，更希望上述的建议和对策也能为全国的医疗保险制度城乡一体化进程提供一些有价值的参考。

［1］左陈晨.农民工需要什么样的医疗保险［J］.中国社会保障，2008（7）：77-79.

［2］周寿琪.城乡医保制度能否“衔接”［J］.中国农村卫生事业管理，2007（11）：804-806.

［3］刘君，赵同松.医保三项制度如何实现衔接［J］.中国社会保障，2008（5）：76-77.

［4］梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述［J］.中国卫生经济，2009，28（8）：37-39.

［5］刘小兵.中国医疗保险费率水平研究［J］.管理世界，2002（7）：69-75.

［6］陈韬.健康保险［M］.成都：西南财经大学出版社，2002.

［7］宫小苏，栾敬东.乡村医生医疗责任保险的基本问题研究---基于问卷调查结果［J］.赤峰学院学报：自然科学版，2015，31（3上）：69-70.

Countermeasure Study of Medicare Integration of Urban and Rural Residents in Daqing City

Huang Yubo
（Human Resource Department，Heilongjiang Bayi Agricultral University，Daqing 163319）

At the crucial period of the development of medicare integration of urban and rural residents in China，it was important to study how to understand correctly the medicare reform situation and clarify the restraining factors，and then propose the feasible countermeasure for deepening the medicare reform in Daqing city to promote the development of medicare integration of urban and rural residents in Daqing city.

Daqing city；medicare；urban and rural integration

C913.7

A

1002-2090（2016）04-0126-04

10.3969/j.issn.1002-2090.2016.04.028

2015-02-12

黄玉波（1971-），女，会计师，黑龙江八一农垦大学毕业，现主要从事社保管理方面的研究工作。