论重大疾病保险合同对重大疾病的定义

鞠朝娟

一、前言

2015年以来国家出台了一系列利民保险政策①，其中包括商业健康险抵扣个人所得税，但重大疾病保险一直以来存在的问题并没有得到真正解决，导致越来越多的重大疾病保险投保人在理赔时才发现投保时保险公司的说的不是真的。因为投保时保险公司不用合同来说话，而理赔时“与合同约定不符”就成了拒赔理由。本文试图从保险合同的拟定方面发现问题并寻找解决途径。

二、重大疾病保险合同中对重大疾病的定义存在的问题

重大疾病保险纠纷大多起因于合同条款很严格，而投保人由于投保时信息不对称、以及保险公司的不实宣传造成对合同条款不能深入了解、或即便了解也与保险公司理解不一。抛开导致纠纷产生的其他因素，保险合同中对重大疾病的定义及表述本身确实存在很多问题：

首先，保险合同名称与保险合同内容有较大出入，从合同名称《×××重大疾病保险条款》来看重大疾病保险应该包括所有的重大疾病，但是合同的正文内容却变成了《××ד特种”或“特定”重大疾病保险条款》。

其次，合同项下采用手术名称命名重大疾病有悖常理。医学上以及常识中从来不会用手术名称来命名某种重大疾病，但是重大疾病保险条款中就频频出现，例如重大器官移植术或造血干细胞移植术。而疾病跟用来治疗疾病的手术显然不是一回事。

再次，对疾病种类进行限定以后还不够，还要对每种疾病进行进一步限定，使每种疾病的受保险范围变窄。保险公司通常采用的方式为限定就诊医院和专科医生，对疾病程度以及治疗手术方案进行进一步限定。

第四，保险合同所列举的重大疾病种类其实并无多大意义。很多保险公司在采用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的25种重大疾病的同时，额外增加的十几二十几种疾病，都是一些发病率很低的疾病[1]。

以上这几个问题同时也是合同中限制被保险人权利的内容，虽然按照法律规定保险公司应该将这些内容对投保人进行解释说明或提请注意，但法律规定不能预防纠纷。虽然法律确定了对保险公司的不利解释原则，但法院在解决纠纷中还是经常会遇到对重大疾病如何进行理解的问题。因此，只有在法律实务中对重大疾病作出一个明确的、可操作性强的定义，进而引导保险公司在制定合同时与法律接轨，才能为有效解决重大疾病保险纠纷提供一个有效的、统一的标准，并最大限度的预防纠纷。

三、目前对重大疾病的定义缺乏可操作性，并且对重大疾病的定义和对重大疾病保险的定义不一致

百科中对“重大疾病”的定义采用了概括和列举的方式，这种方式值得借鉴，但是该定义使用了巨大、较长一段时间这样一些不确定的形容词。而百科中对“重大疾病保险”的定义[2]却完全是在解释当前的重大疾病保险合同是怎样的而不是从应然的角度出发，也不是在重大疾病的定义的基础上进行。而按照常理，重大疾病保险的定义应该在重大疾病定义的基础上进行。所以厘清重大疾病保险中的重大疾病定义应该是怎样的就显得尤为重要。

四、从通常意义、保险目的出发，采用量化数据、借鉴医学实践经验定义重大疾病保险中的重大疾病

首先将重大疾病从保险的语境中剥离，单从字面[3]以及通常意义来看。“重”与疾病相关联时的意思是“程度深[4]”如重病，“大”通常指速度、面积、体积、容量、数量、强度、力量、能量超过一般或超过所比较的对象，与”小”相对。就通常理解而言，难以治愈、花费大的疾病均应视为程度深；而“大”除了有与“重”相似的含义外，一般还包含有因病情重大而导致花费大、对患者正常生活影响重大的含义。故，重大疾病的定义必然涉及到对健康的影响程度以及治疗难度、治疗费用的考量。

综上，重大疾病应该是指严重影响人体健康，医疗费数额大或治疗难度大的疾病。但该定义需要采用量化数据以及借鉴医学经验进一步完善。

在保险的层面定义重大疾病，必然受到保险目的的制约，因为保险目的可谓保险的灵魂。投保人投保的目的在于未来患自身无力承担的重大疾病时能够获得经济上的保障，在于分担风险，这一目的也决定了重大疾病保险中的重大疾病必须与被保险人的经济能力衔接。

所以，关于医疗费数额大借助将量化数据定义不仅能够解决操作性的问题而且现实可行，因为目前我国法律用数据对有些问题进行区别表述的情况非常多，例如《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对城镇人口与农村人口分别按照城镇人均可支配收入及人均消费性支出、农村人均纯收入及人均生活消费性支出计算相应的赔偿数额。我国刑法中对于很多罪的定罪和量刑，也是根据犯罪数额幅度的不同来定罪量刑，用数据为不确定的概念划定统一的标准。这些数据在解决问题时能够提供一个统一的标准和规范，而且被保险人的经济能力以及医疗费数额是可以用数据来衡量的。

但因为不可能根据每个被保险人的经济情况来定义重大疾病并签订保险合同，所以我们可以区分不同的群体适用不同的标准，例如区别区域经济发展水平、区别城市和农村居民，区别不同行业收入水平，以医疗费花费数额为依据来划定重大疾病与非重大疾病的界限，但该医疗花费必须指采用通常的医疗方法。譬如城镇居民医疗费数额在20万以上、农村居民的医疗费数额在10万元以上或者医疗费数额达到上一年度人均收入的10倍以上的疾病属于重大疾病。至于具体数额应为多少需要进一步调研。

其次，关于严重影响人体健康以及治疗难度大，应该借鉴医学经验。但保险中的重大疾病应该比医学上所说的重大疾病的范围要宽。因为医学上对于重大疾病的考量侧重与对病人生命的危及程度，而保险侧重于对被保险人的救治经济保障。某种疾病可能并不危及生命，但是治病成本对于病人来说可能就是重大疾病或者对病人以后的生活产生非常重大的影响。如果只有危及生命才构成保险金给付的条件，那么投保的目的就不是能够有治病救人的经济保障了，而是一种死后对亲属的补偿了。

医疗行业对于治疗难度大的疾病都有丰富的实践和理论经验，所以在制定保险合同时应考量医学上的重大疾病范围。将医学经验借鉴到对重大疾病的定义中的列举部分应当是可行的。

综上，笔者不反对保险公司仅承保有限的疾病范围，但认为对重大疾病的定义应该由概括和列举两部分组成，在概括部分采用可操作性的量化数据，在列举部分充分借鉴医学实践经验。

注释：

①盘点2015年国家出台了哪些利民保险政策[Z].http：//www.csai.cn/study/1095974.html，2015.12.28

参考文献：

[1]夏庆收.重大疾病保险——保险公司在和保户弯弯绕吗[N].中国保险报，2001.1.16日第2版/

[2]360百科.重大疾病保险[Z].http：//baike.so.com/doc/5369592-5605446.html

[3]赵志峰.张仁云.关于保险合同中“重大疾病”问题的理解[N]，人民法院报，/2008.11.6第006版

[4]360百科.重大疾病[Z].http：//baike.so.com/doc/4664529-4878028.html