泡沫硬化疗法联合中药外洗法治疗下肢静脉曲张伴静脉溃疡的临床研究

史卫军++++++田众一

[摘要] 目的 比较泡沫硬化疗法联合中药外洗法与传统外科手术治疗下肢静脉曲张伴静脉溃疡的效果。 方法 收集2011年1月～2015年12月于上海市浦东医院普外科住院治疗的下肢静脉曲张伴静脉溃疡患者共160例，根据治疗方式分为传统手术组55例和硬化联合外洗组105例。传统手术组采用大隐静脉高位结扎、剥脱以及点状抽剥术，硬化联合外洗组则采用泡沫硬化治疗、大隐静脉高位结扎术、腔内激光闭塞术，术后同时采用中药外洗法。观察两组患者手术时间、住院治疗费用、术后住院总时间、术后疼痛、手术切口数量、主观感受好转程度、术后并发症以及溃疡表面面积。 结果 硬化联合外洗组在手术时间、住院治疗费用、术后住院时间、术后疼痛、手术切口数量、主观感受好转程度、术后并发症以及溃疡表面面积方面明显优于传统手术组（P < 0.05）。 结论 与传统手术治疗相比，泡沫硬化疗法联合中药外洗法，同时采用大隐静脉主干高位结扎术与腔内激光闭塞治疗下肢静脉曲张伴静脉溃疡具有安全、可靠、简单、经济、可重复的特点，将成为一项具有明显特色的治疗技术。

[关键词] 下肢静脉曲张；泡沬硬化疗法；中药外洗法；传统手术治疗；腔内激光

[中图分类号] R654.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（a）-0064-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of foam sclerotherapy combined Chinese herb wash and traditional srugery in the treatment of varicose veins of lower extremity combined with venous ulcer. Methods 160 cases of patients with varicose veins of lower extremity combined with venous ulcer treated in Department of General Surgery， Shanghai Pudong Hospital from January 2011 to December 2015 were seleeted. According to the treatmemt method， patients were divided into the traditional surgery group （n=55） and the sclerotherapy combined washing group （n=105）. Patients in the traditional surgery group were given saphenous vein ligation exfoliation and point stripping surgery. Patinets in the sclerotherapy combined washing group were given foam sclerotherapy treatment， saphenous vein ligation exfoliation， intracavity laser occlusion and Chinese herb wash after surgery. The outcomes were analyzed， including operative time， hospitalization cost， hospital stay time， postoperative pain， surgical incision number， subjective feelings improvement， postoperative complications and ulcer surface area. Results The outcomes including operative time， hospitalization cost， hospital stay time， postoperative pain， surgical incision number， subjective feelings improvement， postoperative complications and ulcer surface area in the sclerotherapy combined washing group were better than those in the traditional surgery group， with statistically significant differences （P < 0.05）.Conclusion Compared with the traditional surgery， foam sclerotherapy combined Chinese herb wash， meanwhile by using of saphenous vein ligation exfoliation and intracavity laser occlusion in the treatment of varicose veins of lower extremity combined with venous ulcer is a safe， reliable， simple， economical and repeatable treatment method， which will become a characteristic treatment technology.

[Key words] Varicose veins of lower extremity； Foam sclerotherapy； Chinese herb wash； Traditional surgery treatment； Endovenous laser

下肢静脉曲张是血管外科的常见病以及多发病[1]，目前我国发病率为10%[2]。严重的下肢静脉曲张容易同时并发小腿溃疡，下肢静脉曲张伴静脉溃疡经久不愈，治疗比较困难，一直是困扰临床的难题[3]。近年来，由于泡沫硬化疗法操作简单、疗效明显等优势，临床医生日益关注其对下肢静脉曲张的治疗。泡沫硬化疗法对于未发生溃疡的下肢静脉曲张的治疗效果已经较为肯定，但是针对伴静脉溃疡的下肢静脉曲张治疗尚未达成共识[4]。本研究回顾性分析泡沫硬化疗法联合中药外洗法治疗下肢静脉曲张伴静脉溃疡的临床效果，同时探讨其治疗作用以及未来前景。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2015年12月于上海市浦东医院（以下简称“我院”）普外科住院治疗的下肢静脉曲张伴静脉溃疡患者160例，均符合《黄家驷外科学》（第七版）临床诊断标准：患肢出现酸胀沉重感，浅静脉可见不同范围与程度的曲张，同时伴有皮肤溃疡。根据临床分级法（国际静脉联盟制定的CEAP分级方法）对所有患肢予以分级[5]。下肢彩色多普勒超声检查所有患者的大隐静脉和深静脉情况，同时检测深静脉瓣膜的反流程度。所有患者均告知并签署了知情同意书。

根据治疗方式分为传统手术组和硬化联合外洗组。传统手术组患者55例，女28例，男27例；年龄22～69岁，平均（38.1±11.6）岁；病程最长40年，最短6个月，中位病程为5年；共67条患肢，其中右下肢18例，左下肢22例，双下肢27例；C2 30条（44.8%），C3 14条（20.9%），C4 12条（17.9%），C5 6条（8.9%），C6 5条（7.5%）；单侧下肢溃疡40例，双侧下肢溃疡27例，溃疡大小为0.5～8 cm2，平均（3.1±1.6）cm2。硬化联合外洗组患者105例，女53例，男52例；年龄23～71岁，平均（39.2±12.0）岁；病程最长40年，最短6个月，中位病程为6年；共137条患肢，其中右下肢43例，左下肢46例，双下肢48例；C2 69条（50.4%），C3 23条（16.8%），C4 24条（17.5%），C5 12条（8.8%），C6 9条（6.6%）；单侧下肢溃疡89例，双侧下肢溃疡48例，溃疡大小为0.5～8.0 cm2，平均（3.3±1.7）cm2。两组在男女性别比例、年龄构成、病程、患肢左右侧、临床分级和溃疡大小方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 排除标准

①硬化剂过敏患者；②有下肢深静脉血栓形成的患者；③严重全身疾病患者；④由于先天性因素引起的下肢静脉曲张（例如K-T综合征、动静脉瘘等）；⑤持续制动和限制卧床患者；⑥下肢深静脉血栓形成后遗综合征患者；⑦周围动脉期闭塞性疾病晚期患者；⑧患者以及患者家属不配合该治疗方案以及中途中断治疗者。

1.3 治疗方法

两组均完成外科手术的常规术前准备和检查，麻醉方式采用硬膜外麻醉。

传统手术组：采用大隐静脉高位结扎术、剥脱术、点状抽剥术。手术显露大隐静脉股隐部后，将大隐静脉的5个分支分别结扎并切断。大隐静脉的近心端予以缝扎或者结扎，一次性剥脱导管从远心端插入到内踝上方后引出导管，大隐静脉的主干全程剥脱。然后在小腿分支静脉曲张处进行点式抽剥术。油纱布覆盖在溃疡表面。

硬化联合外洗组：行大隐静脉主干高位结扎术（或腔内激光闭塞）联合泡沫硬化疗法治疗。患者同法显露大隐静脉股隐部后，大隐静脉主干以及分支进行结扎，小腿有明显曲张的静脉进行激光内闭合术处理，同时进行泡沫硬化治疗。术后用中药外洗法，门诊处理，晨起外敷、清洗伤口，晾干后再用无菌纱布覆盖在溃疡表面。中药方由我院中医科提供：红花20 g、当归15 g、苍术10 g、防风15 g、黄柏20 g、蝉蜕10 g、茯苓皮20 g、连翘15 g、五倍子15 g，每日1剂，水煎取汁500 mL，14 d为1个疗程。

1.4观察指标

①手术时间：完成单侧肢体治疗所需要的手术时间。②住院费用。③术后住院时间：从术后当天作为第1天进行统计。④术后疼痛：局部是否存在压痛、是否需要服用非甾体类止痛药物。⑤手术切口数量：根据所做的手术切口分为1个、2个及以上。⑥手术前后主观感受：根据患者对下肢酸胀沉重感、皮肤瘙痒等主观感觉变化分为改善明显和改善不明显两个等级。⑦术后并发症：主要包括深静脉血栓形成、皮下瘀斑硬结、血栓性浅静脉炎、色素沉着、隐神经损伤、曲张静脉残留、血肿形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等。⑧溃疡表面面积：将透明贴膜外覆在溃疡创面，用中性笔沿着创缘画线，然后撕下来计算溃疡表面面积，比较术前和治疗14 d后的溃疡面积。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后住院时间及住院治疗费用比较

硬化联合外洗组患者单侧肢体的手术时间为35～60 min，传统手术组患者单侧肢体手术时间为55～110 min，两组比较差异有高度统计学意义（P=0.000），硬化联合外洗组手术时间短于传统手术组（表1）。

硬化联合外洗组患者住院费用为6548～9578元，传统手术组患者住院费用为7421～11 256元，两组比较差异有统计学意义（P=0.043），硬化联合外洗组住院费用少于传统手术组（表1）。

硬化联合外洗组患者术后住院时间为3～7 d，传统手术组患者术后住院时间为5～12 d，两组比较差异有高度统计学意义（P=0.000），硬化联合外洗组术后住院时间短于传统手术组（表1）。

2.2 两组术后疼痛情况比较

硬化联合外洗组患者中，17例有局部压痛，其中7例需要服用非甾体类止痛药物进行镇痛；传统手术组患者中，17例有局部压痛，其中8例需服用非甾体类止痛药物进行镇痛。两组术后患肢出现局部疼痛率比较差异有统计学意义（P=0.031），患者服用止痛药情况两组差异无统计学意义（P=0.730）。见表2。

2.3 两组手术切口数量比较

硬化联合外洗组患者中，寻找导管置入点需要做1个皮肤切口的有88例（83.8%），需做2个及以上切口处理大隐静脉完成操作的有17例（16.2%）。传统手术组患者切口均为2个及以上。与传统手术组相比，硬化联合外洗组基本不留手术瘢痕，有着较好的美容效果。

2.4 两组手术前后主观感受改善情况比较

硬化联合外洗组患者治疗1个月后随访，88例（83.8%）主观感受明显改善，曲张静脉术后全部消失，同时皮肤瘙痒感消失，下肢酸胀沉重感觉也改善明显。传统手术组患者治疗1个月后随访，38例（69.1%）主观感受改善明显。两组手治疗前后主观感受改善率比较差异有统计学意义（P=0.031），硬化联合外洗组治疗前后主观感受改善率高于传统手术组。

2.5 两组术后并发症比较

硬化联合外洗组患者中有2例出现术中或术后的一过性咳嗽；有1例有一过性胸痛症状，胸部CT检查后排除肺栓塞；有2例（1.9%）患肢出现曲张静脉残留，需再次进行泡沫硬化剂注射；未出现深静脉血栓形成、隐神经损伤、下肢血肿形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等并发症。传统手术组患者中，下肢深静脉血栓形成、皮下瘀斑硬结、血栓性浅静脉炎、皮肤色素沉着、隐神经损伤、曲张静脉残留、下肢血肿形成、淋巴漏和皮下脂肪液化感染均有数例出现，未有肺栓塞发生。两组皮下瘀斑硬结、隐神经损伤、曲张静脉残留发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），硬化联合外洗组低于传统手术组。见表3。

2.6 两组溃疡面积比较

硬化联合外洗组与传统手术组患者治疗前溃疡面积比较差异无统计学意义（P=0.843）；两组治疗后溃疡面积较治疗前均明显减小（P < 0.05）；两组治疗后溃疡面积比较差异有高度统计学意义（P=0.000），硬化联合外洗组溃疡面积小于传统手术组。见表4。

3 讨论

大隐静脉高位结扎术加剥脱术，是治疗下肢静脉曲张的传统手术方式[6]。自从激光技术开始应用于大隐静脉曲张治疗以后，目前大有取代之势[7]，但是单纯使用激光治疗复发率较高，因此高位结扎术仍然是必须的治疗方法[8]。当前针对下肢静脉曲张的治疗方法主要有保守治疗、传统的外科手术和微创治疗[9]。近年来微创治疗倍受关注，优点是创伤小、有效、安全，同时也美观，其中泡沫硬化治疗是代表[4]。

泡沫硬化剂组成是混合液体硬化剂与具有表面活性的气体，不容易被血液稀释及被血流冲走，因而与血管内皮的接触面积增大，接触时间延长，最终提高治疗效果[10]。当然在治疗过程中泡沫硬化剂的使用剂量需要严格控制。根据大会共识[11]，单次治疗单侧下肢时，泡沫硬化剂的使用剂量在6～8 mL是安全的。本研究中泡沫硬化剂的使用剂量为5～12 mL，未出现肺栓塞以及下肢深静脉血栓等事件，提示该剂量是安全的。

本研究获得泡沫的制备方法为Tessari法，通过医疗器械的配合，利用“涡流技术”，重复抽吸动作从而获得泡沫[12]。该方法配置泡沫相当简单、便捷，可以现配现用，获得的泡沫有较好的均一性和稳定性。笔者经过改良用二氧化碳作为制备泡沬硬化剂的气体后患者再未出现一过性的干咳症状和胸痛现象。

虽然泡沫硬化剂能够在较短的时间内降低下肢静脉的压力，促进静脉曲张溃疡创面的愈合，但是对于判断溃疡面积大小的标准尚未明确，对于面积较大的静脉曲张溃疡，可能仍需要自用外科植皮进行治疗[4]。因此，本研究在泡沫硬化疗法的基础上联合使用中药外洗法。中医治疗原则需以驱风清热，活血化瘀，祛湿散结，方中苍术、防风、蝉蜕驱风，连翘、黄柏清热祛湿，泻火解毒，红花、当归活血化瘀，凉血散结，五倍子收敛生肌。中药外洗具有消炎、抗菌的作用，能够促进肉芽组织的增殖，可以通过刺激分泌生长因子，加快愈合速度，加速创面愈合修复进程[3]。

手术操作过程中需要注意以下事项：①利用快速推注注射器的三通管技术获得优质泡沫时，需要尽可能关小通道口，这样完成前10次推注后产生的泡沫质量较高，速度也较快[13-19]。②注射泡沫量每次尽量不超过1 mL，如果注射时遇到的阻力增大，要马上停止注射，同时使用超声仪器检查泡沫的扩展范围，监控泡沫的分布。③每次注射后按摩泡沫注射点周围的曲张静脉。④每条腿每次最大泡沫用量为12 mL[20]。

综上所述，与传统手术治疗相比，泡沫硬化疗法联合中药外洗法和/或大隐静脉主干高位结扎术与腔内激光闭塞手术治疗下肢静脉曲张伴静脉溃疡的时间及术后住院时间较短，住院费用及手术切口较少，术后皮肤没有瘢痕或瘢痕很小，美容效果好；患者术中及术后只产生轻微疼痛，一般不影响日常生活与工作；术后并发症发生较少，手术较为安全，同时效果明显。总之，泡沬硬化疗法联合中药外洗法具有安全、可靠、简单、经济、可重复的特点，将成为一项具有明显特色的治疗技术。

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