顺体制 畅机制——关于医疗保险的几个热门话题

顺体制畅机制——关于医疗保险的几个热门话题

“社保义理”头7篇，主要论的是养老保险的改革发展，这篇说说医保，这里面着实有些有意思的话题。

深化医保支付改革—— 核心目标是合理控费

这几年，改革医保支付方式每每写入医改文件，足见重视。而细察各方反响，理解和诉求其实并不一致。有谋求更好满足患者需求的，有着眼激励医务人员积极性的，还有希冀以此推动医药创新的。这些不能说不需要，但若赋予支付方式过多使命，则容易目标散乱，失去重点。我以为，当前深化医保支付方式改革的重点是规范医疗服务行为、控制医疗费用过快上涨。这是因为：从现实看，医改以来，医保筹资增速并不慢。以职工医保为例：7年来基金收入年均增长17.7%，人均筹资年均增幅11.7%；但同期基金支出更猛——总额年均增幅20.7%，人均年均增幅14.5%，都超过收入增幅。这还是在医保加强控费，将人均支出增幅从2009年的18.7%压到2015年的10%情况下实现的。也就是说，造成医保基金压力的主要矛盾方面不是筹资端力度不够，而是支付端增长过快。从规律看，随着人民生活水平提高，人们对生命和健康的价值追求提升，医疗需求空前旺盛，医疗技术的超前发展又助推了这种需求。如不加强控制，有限资源永远无法满足无限需求。特别是在当前经济发展进入新常态、财政增幅收窄、社保开始降费率的背景下，医保筹资增幅不可能维持高位，严格控费显得更为重要和紧迫。对此，不仅医保工作者应有清晰认知，医疗服务提供方和受纳方以及理论界、媒体也需要充分共识，曾被热捧的某县“全民免费医疗”模式，可以休矣。

认清了目标，就要寻找路径和手段。项目付费、人头付费、病种付费、DRGs是医保的4种主要支付方式，各有其特定作用范围和相对条件下的优势。人头付费适用于基层服务和慢性病管理；单病种付费适用于部分住院疾病治疗；即使是常被诟病的项目付费，也因其适用于复杂病例和门诊药品支付，不可能完全摒弃。因此，现阶段最宜多种支付方式并行，复合式管控。而无论采用何种方式，都应有一个总额的“笼子”。因为医保基金运行的总原则是“以收定支”。再好的支付方式，如果冲破了筹资总额，等于向社会作了超出支付能力的过高承诺，没有持续性。有了总控的笼子，给医疗机构明确预期导向，也有利于其加强内部预算管理、规范医疗服务行为。有人担心，一讲总额控制，就用一个数额把医院管死了，就会导致推诿病人。其实这是误解。总控的目标不是对一个一个医院、而是在地区（城市）级建立起基于医保与医疗机构之间协商谈判的、规范的总额预算制度，它本身就是立足实际、有弹性的机制安排。各地在实践中已经创造出多种调节方法，如预测年度增幅、动态调整、奖优罚劣分配、超支合理分摊等，运用得当，完全能调动医院的积极性。

支付方式值得探究，但更重要的是扎实做好基础工作。比如要推行按病种付费，就应下决心规范各主要病种临床诊疗路径，即使不能马上全国统一，至少应在省或较大区域内大体统一。如果是一个县、甚至一个医院自搞一套诊疗路径，医保基金难以规范支付，也导致患者的不理解和攀比。又如，DRGs基于大样本、持续的分组统计数据，比单病种付费更精细、更客观、也更能提高效率，被普遍认为是更优的支付方式。但推行的前提至少是医疗术语、诊断分类、出入院标准等技术标准要规范，并统一相应的信息数据标准。如果连病历首页都各依习惯、五花八门，各单位信息系统不接口，就无法全面统计分析，更不用说照此付费。这方面国际已有成熟经验，国内也有探索，瞅准方向，认真去做，是有可能逐步施行的。

统一城乡医保管理体制—— 重理论更重实践

这是上届政府就提出的任务，而至今推进较缓，多有遗憾。早先反对统筹的种种“理由”早已偃旗息鼓，讨论焦点集中在向何处“统”上。以“专业管理”为由主张统一到卫生部门管理的论点，有两个明显“软肋”：其一是将医保“自定义”为医疗工作，而无视它的社会

DRGs

Diagnosis Related Groups，译为（疾病）诊断相关分组，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500—600 个诊断相关组，在分级上科学测算，给予定额预付款。保障属性，因为一旦承认后者，那“专业管理”的定位就不言自明了。其二是刻意回避了经济学、管理学、法学等都一致遵循的“外部制约”理论，试图描绘出“只要专业人士内部制衡就可以获得最佳效应”的图景，而世人心里都明白，这如果不是某种利益的代言，至多只是天真的“假想”。

其实，这些观点已翻来覆去讨论了几年，再论下去，就不是“见仁见智”，而可能变成“一地鸡毛”的无谓争吵。最好的方法，还是看实践。实践之一：1998年政府机构改革将分散在各部门的社会保险职能归拢到新组建的劳动保障部，其中包括原卫生部的公费医疗管理职能；2008年又将原人事部和劳动保障部合并为人社部。这两次大的体制变革，妨碍了社会保障制度发展了吗？没有！这十多年正是我国社会保障事业在规模和质量上空前大发展的时段，体制的理顺在其中功不可没。实践之二：自中央提出医保城乡统筹以来，地方的实践就不断发展。如果说到去年底人社部门统一管理城乡3项医保制度的地区还是“三分天下有其一”，到目前已经超过“半壁江山”了。在这些地区，医疗卫生事业、人民健康水平、医务人员积极性受到影响了吗？没有！如果对地方、基层这些生动、常青的实践活动视而不见，仍拘泥于局限、灰色的“理论”，或臆想另搞一套，难免事倍功半。

只要摒弃偏见，尊重实践，顺势而为，其实城乡医保统筹没那么难。

异地就医医保结算—— 注意节奏、重点、机制

这是中央提出的新任务。在人口流动频繁、异地就医规模日增的背景下，这也是顺应民意、改善民生的重大举措。把好事办好，需在制度设计和实施上重视两点：

其一，锁定重点人群和重点地区。960万平方公里的广阔国土、城乡和地区差异巨大、13亿多人口都是潜在的异地就医者——这是政策设计须面对的基本环境。如果完全敞开口子，随意流动就医，相信世界上没有哪个机构能有效管理。所以还是要心热头冷，从实际出发，瞄准重点人群、锁定重点地区，有序推进。在异地就医人群中，对医保异地结算需求最急迫的是异地安置的离退休人员，其次是长期稳定的异地就业者，这两类应列为优先对象。至于临时、一次性异地就医者，主要应通过方便审核、快速支付来减轻参保群众负担。北上广及各大中心城市，是异地患者麇集的重点地区，就医结算管理服务负担沉重，中央层面不能只交“担子”，还应予有力的政策、组织、技术支持，建立跨地区协调机制。

分级诊疗制度

指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。

其二，与分级诊疗紧密结合。目前大城市的三甲医院外地就医者已经人满为患，成为“看病难”的焦点。如果异地结算政策设计不当，再加剧这种现象，有违改革初衷，也实际损害了群众利益。医保结算还是要立足于我国现阶段医疗服务资源配置的现实，密切配合分级诊疗制度的推进，把更多一般疾病患者引导到基层、本地就医。这不仅要靠较高支付比例的激励性机制，也要对异地就医有适当管控，后一点尤难，需要通过长期反复的宣传使群众理解和支持，当然，基层和地方医疗服务水平的提高是充要条件。

关于退休人员缴费—— 热议留下了经验

客观而言，国外医保制度确实有不分是否退休均缴费的案例，国内的城居医保和新农合也未作年龄划分。如果职工医保基金确实面临巨大收支缺口，如果是在“一张白纸”上重新设计制度，全民缴费参保未尝不是一种选择。问题是，没有这两个“如果”。

从资金平衡看：尽管有些地区职工医保基金出现了当期“赤字”，但只是局部和阶段性现象，全国基金总体仍收大于支，未见明显风险。如前所论，当下平衡基金的重点不是再开增收渠道，而是严控不合理支出。即使是当期收不抵支的少数地区，也可以通过动用基金结余纵向调节和通过提高统筹层次横向调剂，远未到需要对制度作重大变革的程度。

从改革过程看：当年确定退休人员个人不缴医保费的政策，有特定历史背景，既是对当时国企职工大规模下岗分流的缓冲之策，也带有对老职工长期实行低工资的补偿含义，是理性的选择。经过十几年，这已形成退休人员的既得利益，不宜擅动。退一步讲，就算确有必要调整，也需周密设计过渡性、保障性措施。比如细致划分年龄、参保时间等界限，规定达到什么条件可以免缴或少缴，缴费后有哪些替代性福利等，这样才能使群众有更多获得感而不是被剥夺感，使改革得到更多的理解和支持。

关于医保的种种热议，有些已经冷却，有些仍可能持续，留下的正反经验值得冷静思考。■

正所谓：

悬壶济世是仁心，

悯老扶贫道亦深。

何若深林同采药，

春风洒去尽甘霖。