从医保住院费用看如何控费

■文／黄琼

从医保住院费用看如何控费

■文／黄琼

全民医保时代的到来，医保患者成为定点医院主要的住院人群，其医疗费用快速增长的现象越来越受到医保管理部门和定点医院的重视。如何控制医保患者医疗费用的不合理增长、寻找科学的医疗费用控制机制，成为各部门、各定点医院探讨的热门话题。

笔者以广西壮族自治区百色市人民医院为例，分析2013年1月1日至2014年12月31日医保住院患者情况，寻找其中的规律和变化，以采取针对性措施，控制医疗成本、降低医疗费用，同时为医院提供医保费用管理依据。

医疗费用持续上升

2012年7月，百色市各县医保开始与该院进行并网结算，2013年，在该院住院的百色市及各县医保患者合计8724人次，2014年合计8927人次。

从表1可以看出：医院年住院的医保患者呈增长态势，2014年较2013年医保住院人次、住院总费用、次均费用都略有增长，增长率依次为2.33%、6.18%、3.77%。

从表2可以看出：医院的药品费用呈增长态势，2014年较2013年的药品总费用、自费药品费用、自费药品占药品总费用比例也都有所增长，增长率依次为5.45%、22.07%、15.67%。

从表3可以看出：医院的住院天数、平均住院日略有下降，而个人自付费用却在增多；2013年至2014年住院天数和平均住院日的增长率分别为-0.76%、-3.07%，个人自付费用的增长率为62.26%。

从表4可以看出：医院2014年较2013年自费检查、治疗费用有所减少，增长率为-6.19%；自费检查、治疗占住院费用比例略有降低，降低了0.11个百分点；一般检查、治疗费依旧有所增长，增长率为6.83%；一般检查、治疗占住院费用比例基本持平，增长0.08个百分点。

表1　2013—2014年医保患者住院人次、总费用、次均费用情况

表2　2013—2014年住院医保患者药品费用情况

各类费用构成及增长因素

新技术、新项目的开展增加检查费和治疗费用。医院的硬件设施，已成为衡量一个医院的综合实力指标之一，医院目前拥有的一些双探头单光子发射计算机断层扫描系统、128层螺旋CT、DR系统、直线加速器、体外震波多功能碎石机、高压氧舱等检查治疗技术项目，提高了医院的整体诊治水平，缩短了患者住院天数。但是新技术、药物、新医疗项目的不断发展和完善，导致医疗费用不断上升，加上目前很多诊疗项目及药物未纳入医保报销目录，增加了患者的住院费用，被认为是合理客观的增长因素。

临床路径影响住院天数和平均住院日。平均住院日是评价医疗治疗和技术水平的综合指标，缩短平均住院日是医院管理的重点之一。临床路径对缩短住院天数、控制医疗成本有显著影响。2014年该院实行临床路径的病人为2256人，占出院病人的29.44%，临床路径病人平均住院日为7.91天，比这一年总体平均住院日少3.79天。临床路径的实施，使医疗计划更具紧密性，在多部门合作和患者的配合下，设计出最佳医疗和护理方案，让患者在最短时间内康复出院，被认为是减少住院日的合理因素。

表3　2013—2014年住院医保患者住院天数及个人自付费用（万元）

表4　2013—2014年住院医保患者住院检查费用（万元）

患者对三甲医院的依赖增加医保费用支出。统计数据显示，2013年该院实际开放病床数984床，平均使用率为118.33%。2014年实际开放床位数为1050床，平均使用率为103.65%。有的科室的病床使用率高得惊人，如2014年产科病床使用率高达172.42%，康复医学科病床使用率高达165.38%。科室临时增加病床的情况比较严重。

由于人群对健康需求的不断增强，很多人看病优先选择三甲医院就诊，原因就在于三级医院硬件设施过硬、医疗技术高超、医疗服务质量完善，因此出现了三甲医院病房一床难求的局面。三甲医院的收费高于县级医院，报销比例低于县级医院，三甲医院就诊患者数量的增加，从而导致住院医疗费用的增加，被认为是不合理的增长因素。

个别医务人员过度医疗行为影响医疗费用。医方产生过度医疗的一个重要原因就是经济利益的驱使。目前，医疗服务人员扮演着医疗服务的指导者和提供者的双重身份，在利益的驱使下，过度检查、过度治疗的问题破坏了医疗卫生系统的形象，也在一定程度上加重了患者的负担，使得医疗费用增加，被认为是不合理的增长因素。

对症下药合理控制

实施临床路径。临床路径探索一直进展缓慢，2014年该院实行临床路径的病人占出院病人的29.44%。临床路径是对病种进行住院流程重组，按疾病诊疗常规制定出相应的治疗方案，对检查、治疗、用药等进行科学筛选和确认，可以缩短病人术前待床日，提高手术室的利用效率，有效降低患者平均住院日，降低医疗费用。在实施过程中，要结合实际，对方案更加具体化、明细化，并在实践中持续改进，使临床路径更具有科学性、规范性和可操作性。

推进付费方式改革。每种付费方式都不会近乎完美，从国内外付费方式改革的实践看，按诊断相关分组付费（DRGs）能够覆盖全部疾病谱，其核心思想就是在单病种的基础上，将具有某一方面相同特征（年龄、手术与否、是否有并发症及合并症等）的疾病分为一组，通过分成约500种情况进行医保支付。DRGs是经实践证明了的一种较科学、合理的付费方式，相比单病种的粗放管理更精细和科学。其对控制医疗卫生费用不断上涨、规范医疗行为、合理补偿医院等方面具有重要的现实意义。

科学制定卫生绩效考核机制。医院绩效考核管理对于提高医院医疗服务水平将起到越来越重要的作用，对医院的经济效益也有一定的影响。当下，要将控费纳入医务人员的绩效考核，考核体系的制定须以激发员工的积极性和提升医院医疗服务水平为出发点和落脚点。

合理用药。严格执行抗菌药物临床应用指导原则和医院内部制定的《处方管理办法》等有关药品管理的规定。医院内部加强对临床合理用药的规范检查和指导,将用药情况纳入医疗指标考核体系,定期对医护人员进行抗菌药物使用的培训。对发现药品使用异常的情况,采取医生约谈、科室暂停使用、院内停止供货、停止采购等措施,加强医务人员医德医风教育,增强廉洁自律。■

作者单位：广西壮族自治区百色市人民医院