肝巨大血管瘤射频消融术后疗效观察

刘江伟黄建钊孙 倩柳 严赵鹏伟刘 延田 利王 欧

肝巨大血管瘤射频消融术后疗效观察

刘江伟1黄建钊1孙 倩2柳 严1赵鹏伟1刘 延1田 利1王 欧1

目的：观察B超引导下经皮射频消融(RFA)治疗肝血管瘤的安全性和近期疗效。方法：收集笔者所在单位2008年7月-2011年3月在B超引导下经皮穿刺集束射频治疗肝血管瘤共52例，64个病灶，根据血管瘤直径大小，将其分为5～10 cm组及＞10 cm组，术后通过超声造影及CT增强扫描评价RFA疗效。结果：射频消融治疗的64个病灶，平均直径(7．9±2．3)cm；肿瘤直径5～10 cm组59个病灶，平均直径(7．1±1．6)cm；＞10 cm组5个病灶，平均直径(16．9±1．2)cm；均顺利完成RFA治疗。术后随访3个月，肿瘤直径平均缩小73．1%(57．8%～87．2%)，直径5～10 cm组，完全缓解49个病灶，部分缓解10个病灶；直径＞10 cm组，完全缓解1个病灶，部分缓解4个。总缓解率100%。所有病例无大出血、膈肌损伤、气胸、腹膜炎、肝脓肿、胆漏等严重并发症发生。术后随访4年以上，有4例瘤体有再生长，复发率为7．6%。结论：在掌握好技术规范的前提下，RFA治疗肝血管瘤安全、可靠、复发率低。可作为肝血管瘤治疗的主要方法。

射频消融；肝脏；血管瘤；疗效

肝血管瘤是肝脏良性肿瘤，以往多在肿瘤大于5cm以上时采用手术切除治疗，但传统手术创伤较大，即使近年来采用腹腔镜肝叶切除技术，减少了腹壁创伤，但腹内创伤仍大，且腹腔镜肝叶切除技术难度及危险性均不低。射频消融是近年开展起来的高效而微创的肿瘤治疗技术，以往在肝脏方面主要用于治疗恶性肿瘤［1-2］，属真正的微创技术，近年来国内外有少量报道，将其用于肝血管瘤的治疗取得了成功［3-6］，但目前总的报道例数还较少，其疗效和安全性等尚需进一步观察。我科于2008年7月-2011年3月施行了52例肝血管瘤射频消融治疗，现报告如下。

方 法

1．一般资料

本组52例，男23例，女29例，年龄22～67 (平均42．5)岁。肿瘤最大径5．0～17(7．9土2．3) cm，其中有2例病灶为3个，有8例病灶为2个，余均为单发病灶。病灶部位：S1段2个，S2段13个，S3段11个，S4段8个，S5段10个，S6段10个，S7段6个，S8段4个。所有病例均经B超及增强CT确诊。

2．设备

RITA1500X肿瘤射频发生器(美国Angiodynamic公司)，最大输出功率250W，发生频率460kHz，最高温度105℃；StarBurst XL多极射频消融针，展开直径2～5cm。PhiliPs —iu22B型超声探测仪。

3．方法

2%利多卡因局麻，B超实时引导下将射频针刺人病灶内，推进内套针展开多极针，观察针尖达满意位置，打开电极，连接、开启射频仪，设置温度为105℃、功率为250W，当仪器显示各方位的电极针温度达105℃时开始计时［7］。所有患者均按每针5cm消融范围进行。病灶小者单针即可完成，病灶大者多针交叉重叠消融。术后予保肝、抗炎治疗3～7d。术后1周、3个月复查B超和CT增强扫描。术后随访4年以上，观察瘤体再生长情况，如瘤体有生长，视为复发。

4．效果判定

患者一般情况，包括术中、术后反应、并发症和症状改变。消融范围初步判定：消融当时消融处病灶因气体产生，显示为高回声，可帮助判断消融范围是否基本覆盖病灶。消融后即时超声造影，显示病灶无强化或无明显强化为达到治疗效果。定期行B超和增强CT检查，观察血管瘤形态学变化，计算其缩小百分比。 缓解率以CR+PR计算。CR完全缓解，为全部肿瘤完全坏死或消失，维持4周以上；PR即部分缓解，为肿瘤坏死t ＞50%或病灶最大垂直两径乘积缩小≥50% ，并维持4周以上。增强CT显示肿瘤病灶无强化即为完全坏死。

结 果

1．术后患者表现

所有患者均能耐受并顺利完成射频消融治疗。经1针射频消融7处病灶， 2～3针消融32处病灶，4～5针消融15处病灶。6针以上消融10处病灶，最大1例病灶直径为17cm术前合并瘤体内出血，进行了18针消融治疗，耗时385min。平均每病灶耗时52min。治疗过程中12例患者无明显不适，40例患者出现肝区疼痛、腹痛及右肩痛，28例患者疼痛较明显，经射频针注射道注入利多卡因后，症状明显改善。术后11例患者出现中轻度腹痛，均在术后5d内缓解，2例出现较严重腹痛及穿刺部位附近疼痛，在术后10d内缓解。第一天所有患者ALT及白细胞轻度升高，5d后复查均降至正常。29例患者出现低热，术后3～5d恢复正常。1例患者出现较明显的腹腔内出血，B超示盆腔积液5cm，Hb较术前下降达2g，经输血、止血等保守治疗治愈。所有病例均未出现膈肌损伤、气胸、腹膜炎、肝脓肿、胆漏等严重并发症。

2．影像学表现

射频消融术中超声可于消融区见到弧型强光带或团状强光斑。术后第7天超声检查，瘤体回声不均匀，以低回声为主，病灶范围较前略增大，边界不规则，血流信号明显减少；增强CT显示呈低密度影，无强化，无“快进慢出”现象，病灶范围亦较术前略增大，周边可见水肿带。术后3个月复查B超及增强CT影像与第1周时无明显变化，但病灶范围有所缩小，周边水肿带消失。

3．术后随访

所有病例3个月后复查，肿瘤直径平均缩小73．1%(57．8%～87．2%)，直径5～10 cm的59个病灶中，完全缓解49个病灶，部分缓解10个病灶；直径＞10 cm的5个病灶中，完全缓解1个病灶，部分缓解4个。总缓解率100%。所有病例无大出血、膈肌损伤、气胸、腹膜炎、肝脓肿、胆漏等严重并发症发生。术后随访4年以上，有4例瘤体有再生长，复发率为7．6%。26个病灶超声造影及CT增强病灶无强化，38个病灶强化减弱。

图1　射频消融前增强CT动脉期图像。图2 射频消融前增强CT静脉期图像。图3 射频消融后增强CT动脉期图像。图4 射频消融后增强CT静脉期图像。

讨 论

肝血管瘤多为海绵状血管瘤，属血管错构瘤，为血管错构芽肿瘤样增生而形成，由大小不等、异常扩大的血窦构成，可有透明样变性、纤维化、钙化等继发病理性改变。无恶变报道。其危害在于肿瘤长大侵占正常肝组织、破裂出血及成为患者的心理负担等。其手术指征尚有争议［4，5，8］，多数学者认同的手术指征为：①肿瘤＞5cm，短期内快速增大，或突出于肝表面，易破溃出血，或有压迫症状者。②肿瘤＞10cm，不论有无症状，位置如何。③肿瘤已破裂，瘤内有出血坏死。④有动静脉瘘致心衰者。⑤肿瘤＜5cm，心理压力大者。本组患者肿瘤最大径平均7．1cm，有部分病例病灶小于5cm确属心理负担过重。

目前，肝血管瘤的治疗多以传统手术切除为主，创伤较大，手术风险较高，术后患者痛苦大，恢复也慢。即使腹腔镜肝叶切除近年来有报道［9］，但其腹腔内损伤仍较大，手术难度及风险均较高。相较而言，经皮超声引导下射频消融无需剖腹，也不作肝叶切除，就地消融病灶，属于真正的微创，与传统手术相比，其轻得多的损害更易为患者接受，也更利于医师下决心在病灶较小时将其处理掉，避免长大后处理的麻烦，我们认为手术指征因而可适当放宽。本组患者经术后1周及术后3个月超声造影及CT增强扫描均显示病灶明显缩小，病灶无强化或强化减弱，随访4年以上，复发率仅为7．6%， 治疗效果满意。

本组患者术后大都痛苦小，当天即可进食，术后第1天可下床活动，术后1周可出院，恢复快。本组患者均无严重并发症发生，仅1例患者失血量较多，但经保守治愈，说明射频消融治疗肝血管瘤是安全的。部分患者术后出现穿刺部位疼痛或腹痛均较轻，大都无需镇痛治疗。2例患者出现较剧烈的腹痛及穿刺部位疼痛可能与腹腔内少量出血、或穿刺部位肋间神经损伤或腹膜损伤有关。术后患者出现的发热，可能与病灶坏死吸收有关，均在短期内消失，未出现腹腔内感染等并发症。

消融穿刺中，应在B超引导下，避开重要血管、胃、胆囊、胆管等器官、组织，避免误伤。Ⅴ段距胆囊近的病灶，距胆囊应＞1cm。本组1例距胆囊距离最近处1cm，安全完成消融。对于尾段病灶，穿刺较困难，针道长，病灶前方有门静脉。但只要小心、仔细操作，仍有可能完成，本组2例尾段血管瘤也成功完成了消融，相较尾段的切除难度，显得消融更具优越性。术中还应注意监护，如发现血压升高等要及时处理，另外要注意避免电极片皮肤烧伤。

关于病灶大小与消融安全性问题，有一些学者主张8cm以上血管瘤不适宜作射频消融治疗，主要是担心出血问题［10］。我们在既往做大肝癌射频消融的经验（最大20cm）基础上，成功完成1例达17cm的巨大肝血管瘤射频消融。术后患者均未出现大出血，顺利恢复。但对巨大肝血管瘤的消融安全性还有待观察，术中及术后均应严密观察，作好剖腹或介入止血的准备。

最后，由于超声引导的局限性，Ⅶ、Ⅷ段病灶特别是后者因肺气干扰，有时病灶不易发现。Ⅱ段左侧病灶有时也不易探到。这些部位的病灶有时无法在常规超声引导下完成，只能选择其他手术方式或在人工胸水下由超声引导完成。

［ 1 ］Hoekstra LT, Bieze M, Erdogan D, et al. Management of giant liver hemangiomas: an update. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2013,7:263-268.

［ 2 ］Ke S,Din XM, Gao J,et al.Solitary huge hepatocellular, carcinoma 10 cm or larger may be completely ablated by repeated radiofrequency ablation combined with chemoembolization:initial experience with 9 patients.Mol Med Rep,2012,5:832-836.

［ 3 ］高 君，丁雪梅，柯 山，等．射频消融治疗巨大肝海绵状血管瘤的初步经验 ．中华外科杂志，2011，49 ∶659-661．

［ 4 ］孙文兵．射频消融在肝细胞癌综合治疗中的作用 ．中华肝胆外科杂志，2015，21 ∶591-595.

［ 5 ］詹世林．射频消融在治疗肝海绵状血管瘤中的应用 .中国微创外科杂志,2005，5 ∶595-596.

［ 6 ］Tak WY. Ultrasonography-guided percutaneous radiofrequency ablationg for treatment of huge symptomatic hepatic cavemous hemahgioma. J Clin. Gastroenterol, 2006,40 :167-170.

［ 7 ］吴德全，高 峰，王勤远.巨大肝血管瘤的诊断及外科治疗，腹部外科，2012，25∶131-135.

［ 8 ］王劭宏, 高 君, 柯 山, 等. 射频消融治疗肝脏巨大血管瘤的疗效及安全性.中华普通外科杂志, 2014, 29 : 172-176.

［ 9 ］黄建钊，石承先，苟 欣,等.腹腔镜肝切除25例报道中国普外基础与临床杂志 .2011,18 ∶324-325.

［10］窦科峰，金成.肝血管瘤外科治疗进展 .中华消化外科杂志，2013,12:13-15.

Efficacy of Radiofrequency Ablation for the Treatment of Huge Hepatic Hemangiomas

LIU Jiang-wei1, HUANG Jian-zhao1, SUN Qian2, LIU Yan1, ZHAO Peng-wei1,LIU Yan1,TIAN Li1,WANG O¨u1

Purpose: To evaluate the efficacy and safety of radiofrequency ablation (RFA) under ultrasound guidance for the treatment of hepatic hemangiomas.Methods:Fifty-two patients with hepatic hemangiomas (64 lesions)

RFA treatment under ultrasound guidance from Jul. 2008 to Mar. 2011 in our hospital. According to the diameter of the hemangiomas, 64 lesions were divided into 5-10cm group and ＞10cm group. After the operation, RFA efficacy was evaluated with ultrasound and enhanced CT scanning. Results:The mean diameter of the 64 lesions was (7.9±2.3)cm； 59 lesions were in the 5-10cm diameter group, the mean diameter of them was (7.1±1.6)cm； 5 lesions were in the ＞ 10 cm group, the mean diameter of them was (16.9±1.2)cm； RFA was successfully completed. Patients were followed up for 3 months, the average tumor diameter was reduced 73.1% (57.8%-87.2%)； 49 lesions were complete remission and 10 lesions were partial remission in 5-10 cm diameter tumor group； 1 lesions were complete remission and 4 lesions were partial remission in ＞10cm diameter tumor group. The overall response rate was 100%. No serious complication occurred. The recurrent rate was only 7.6% after four years. Conclusions:RFA is an effective and safe method for the treatment of hepatic hemangiomas.

Radiofrequency ablation； Hepatic； Hemangiomas； Efficacy.

United Foundation of Guizhou Province Science and Technology Committee (No. LS ［2011］ 004)

R735.7

A

1006-5741（2016）-05-0440-04

中国医学计算机成像杂志，2016，22∶440-443

∶1贵州省人民医院肝胆外科

2贵州省人民医院超声科

通信地址∶贵州省贵阳市中山东路83号 ,贵阳 550002

∶黄建钊 (电子邮箱∶huangjzgz@126.com)

∶贵州省科技厅联合基金资助

（项目编号∶黔科合LS字［2011］004号）

Chin Comput Med Imag，2016，22∶440-443

1 Hepatobiliary Surgery, Guizhou Provincial People's Hospital

2 Department of Ultrasound,Guizhou Provincial People's Hospital

Address: 83 Zhongshan Rd, Guiyang 550002, P.R.C.

Address Correspondence to HUANG Jian-hao (E-mail: huangjzgz@126. com)

2016.08.01；修回时间：2016.08.03)