品管圈对提高内镜工作人员手卫生的正确率及执行率的效果评价

张丽华+李美鹚+罗美娟

【摘要】 目的：探讨品管圈（quality control circle，QCC）对提高内镜工作人员手卫生的正确率及执行率的应用效果。方法：通过成立品管圈小组，以“提高内镜中心工作人员手卫生依从性”为主题，对内镜中心全体工作人员进行手卫生现况调查，验证真因，确定手卫生依丛性差的真因，通过强化手卫生意识、加强手卫生培训、合理增设病区洗手设施、优化工作流程、成立科内督导小组、制定质控与奖罚机制等改善措施，再进行效果评价、追踪。结果：通过品管圈活动，使内镜中心全体医务人员手卫生正确率从83.67%提高到96.86%，执行率从92.09%提高到97.52%，后期医院感染科对科室进行效果追踪显示手卫生正确率、执行率均符合要求，达到院感管理目标。结论：通过开展品管圈活动，可以提高内镜中心工作人员手卫生的正确率及执行率，降低医院感染效果显著，品管圈活动值得推广。

【关键词】 品管圈； 手卫生正确率； 手卫生执行率； 医务人员

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of quality control circle（QCC） on improving the correct rate and implementation rate of hand hygiene of endoscopic staff.Method：Through the establishment of quality control circle group，with the theme of “improving the hand hygiene compliance of endoscopic center staff”，the status of hand hygiene among all the staff in the Endoscopic Center were investigated，true because was verified，the true cause of poor hand hygiene was determined，by strengthening the hand hygiene consciousness，strengthen the hand hygiene training，setting up reasonable washing facilities， optimize work flow，the establishment of the department of supervision group was set，established quality control and improvement measures such as reward and punishment mechanism， and then evaluated the effect， tracking.Result：The rate of correct washing hands was improved from 83.67% to 96.86%， and the implementation rate of hand washing from 92.09% to 97.52%.The follow-up results showed that the correctness and the implementation rate were in line with the requirements to achieve hospital management objectives.Conclusion：Through carrying out quality control circle activities， can improve the correct rate and the implementation rate of hand hygiene of the staff in the Endoscopic Center， and reduce the hospital infection rate significantly， and the quality control circle activity is worth promoting.

【Key words】 Quality control circle； Hand hygiene correct rate； Hand hygiene implementation rate； Medical staff

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.019

2014年本院护理部在全院推行了QCC活动，旨在让基层护士自动自发参与。内镜中心是医院的重点区域，本科室在护理部的QCC中心推动下，于2015年3-10月再次开展了QCC活动，对本科的工作人员进行了为期8个月的“品管圈”主题活动，主题为“提高内镜工作人员手卫生正确率及执行率”，通过真因分析，确定要因，针对真因拟定实施对策，并在活动后半年由医院感染科进行效果跟踪，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2015年3月对内镜工作人员包括内镜医师、内镜护士、消毒员、卫生员手卫生正确率、执行率进行隐性随机调查，未开展品管圈活动前得到的现况数据正确率、执行率分别为83.67%、96.86%，2015年5-7月开展品管圈法动对内镜工作人员手卫生的正确率、执行率继续进行隐性随机调查。其中全体医护人员包括内镜医师3人、内镜护士5人、消毒员3人、卫生员1人共12人。

1.2 方法

1.2.1 成立QC小组 （1）在医院护理部QCC中心推动下，成立了内镜中心QC小组。通过自愿参与原则，主要由护理人员报名参与，由护士长担任圈长，科室护士长担任辅导员，护理组长担任秘书，其他护理成员为圈员，共同组成的内镜中心QC圈。（2）由圈员投票选定圈名为“镜心圈”并设计圈徽。（3）拟定活动计划，按计划实施。

1.2.2 主题选定 由全体圈成员针对科内护理工作中存在的护理问题，结合医院护理部管理目标，通过罗列主题，并由圈员进行投票选出本次圈活动主题：提高内镜工作人员手卫生正确率及执行率。

1.2.3 现况调查及目标设定 学习医务人员手卫生规范，明确手卫生相关定义及手卫生执行原则，按标准七步洗手法和环节手卫生的落实，根据《WHO手卫生查检表》以隐性随机调查的方式，对内镜中心工作人员日常工作进行手卫生检查。包括内镜检查前、内镜检查后、内镜治疗时、内镜输液前后、复苏患者前后、内镜预约后、内镜洗消前后等11个环节进行调查，对内镜中心的内镜医师、内镜护士、消毒员、卫生员等共调查12人。手卫生正确率=工作人员正确执行手卫生次数/工作人员执行手卫生总次数×100%，手卫生执行率=工作人员实际执行手卫生次数/工作人员应该执行的环节手卫生次数×100%，进行数据统计分析[1-3]。现况调查结果显示内镜工作人员手卫生正确率及执行率分别为83.67%和92.09%，按照医院感染目标及2011版《等级医院评审标准要求》，拟定出本次圈活动的改善目标为手卫生正确率为100%、手卫生执行率为95%[4]。

1.2.4 原因分析及真因验证 遵照3项原则，对现场环境、工作人员手卫生环节落实现况、影响手卫生因素的现状进行了详细调查[5]，调查结果显示影响手卫生原因为：（1）现场手卫生设施及流程不足：复苏区、预约区、消毒间无手卫生设施；仅有2处有洗手流程，无环节手卫生落实提示图。（2）科内制度不完善，无针对组织培训。（3）工作人员评估抽考了手卫生理论、操作考试不理想。针对原因，小组成员开展了为期一周的真因验证、讨论，最后确定本次活动影响的主要原因为：（1）缺乏执行督导制度及管理。（2）人员手卫生意训识薄弱。（3）缺乏手卫生流程。（4）手卫生步骤、方法不正确，培训不够。

1.2.5 对策拟定 针对4条真因，全员通过头脑风暴法提出对策方案，依据可行性、经济性、圈能力评价制定对策并进行实施[6]，具体如下，（1）针对科室无制度，缺乏针对培训及质控、督导，制定手卫生质控、督导制度，成立日常质控督导小组，由专人督导落实，有计划组织培训与考核。（2）针对人员手卫生意训识薄弱，多次对内镜工作人员培训手卫生规范，下载相关不良事件进行学习，强化手卫生意识，对特殊人群消毒员、进修人员、新入科等个别人员进行一对一培训的强化巩固；学习手卫生指征，规范洗手步骤，落实手卫生环节。（3）针对手卫生方法与步骤不正确，环节落实不到位。由“镜心圈”小组制定统一标准手卫生步骤、环节落实图、温馨提示图，在工作场所张贴，温馨提示随处可见，手卫生环节落实依从性提高。（4）针对科室卫生手消毒设施不够，在消毒间、预约区、储镜室等处增加洗手设施及手消毒配置，手卫生设施处处有，方便工作人员手卫生执行，提高执行率。

2 结果

通过品管圈活动，使内镜中心全体医务人员手卫生正确率从83.67%提高到96.86%，执行率从92.09%提高到97.52%，后期因医院等级医院评审要求，继续对科内所有工作人员强化培训，加强督导质控，经过医院感染科及护理部每月对科室反复进行质控，长达半年的效果追踪，显示手卫生正确率达到100%、执行率≥95%，符合医院感染要求，均达到医院感染管理目标，见表1。本次品管圈活动按公式计算[7]：目标总达标率=（改善后-改善前）÷（目标值-改善前）×100%，达到110.89%，进步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%，达到了15.69%。

3 讨论

3.1 提高手卫生依从性的重要性 据国内外资料显示，医护人员的双手是致病菌传播的主要媒介，医护人员的手卫生是预防和控制医院感染最简单和最有效的环节，可有效预防控制病原体传播，减少院内感染率[8]。手卫生是预防微生物交叉传播从而防止医院感染的重要因素之一。医护人员手卫生依从性越高，则医院内感染发生的感染率越低[9-12]。手卫生在医院感染控制的工作中越来越受重视，而内镜中心作为医院感染的重点区域，提高人员手卫生意识，培训工作人员正确洗手，保证手卫生的有效落实显得尤为重要[13]。2016年本院迎来了三甲医院的评审，在《三级综合医院评审标准（2011版）》中对工作人员手卫生有明确要求，上至医生、护士，下至消毒员、卫生员，包括进修、实习、新入职人员，全员覆盖，必须100%知晓达标[14-15]。因此，加强手卫生，遵守无菌操作技术原则，是每一个医护人员必须具备的基本职业操守。本圈活动主要是针对科内工作人员手卫生依丛性低，而医院迎接等级医院评审的迫切性开展了品管圈质量管理活动。

3.2 品管圈活动 品管圈活动是质量管理方法之一，为了在护理临床工作中，充分应用QCC手法，改进护理工作，提高护理质量，本院多次邀请了台湾及国内专家进行了品管圈的专题授课，组织全院医护人员对品管圈的实施步骤、原因分析方法、QCC七大手法、PPT制作、柏拉图等绘制等进行了详细学习，在护理部QCC推动中心的推动下，让全院护理人员更好的应用品管圈，笔者所在科在第一圈、第二圈活动中均取得较好的效果，有效为临床解决问题。

综上所述，科室通过QCC活动使护士的综合能力得到提升，调动人员的积极性，人人主动参与，极大的发挥了个人的潜能，各人员不仅增长了电脑方面知识，加强了人员之间的沟通，增强了语言表达能力，同时主动寻求解决问题的能力，增强了责任心与荣誉感[16-18]。QCC作为一种有效的管理方法，使全员享有更高的自主权、参与权和管理权。在护理管理中通过QCC的应用，各科室和各人员及各职能部门之间可结合目前存在的问题，解决临床护理工作中的护理问题，提高护理工作目标，有助于护理质量的持续改进，是科学有效的管理方法，值得进行推广和应用[19]。

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（收稿日期：2016-08-16） （本文编辑：郎威）