接纳与承诺疗法干预青少年正畸依从性的临床研究

李刚+姚燕+宋丽娟+张丽娜+徐琳+韩金友

【摘要】 目的：观察青少年正畸患者焦虑、抑郁的临床表现，探讨接纳与承诺疗法干预青少年正畸患者正畸依从性的临床效果。方法：随机选取400例青少年正畸患者为研究对象，试验组200例，在进行常规正畸治疗的同时，用接纳与承诺疗法进行干预，并在矫治1周、矫治3个月对患者进行干预治疗；对照组200例，仅给予常规的正畸治疗。对两组患者治疗前后焦虑、抑郁的变化及其正畸诊疗依从性进行比较。结果：试验组和对照组患者在保持口腔卫生、准时复诊、矫治器附件完好无损率及按医生要求戴用辅助矫治器等良好依从性行为的比例比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：接纳与承诺疗法干预能够提高青少年正畸患者的依从性和治疗效率、缩短正畸治疗过程。

【关键词】 接纳与承诺疗法； 青少年； 正畸； 依从性； 焦虑； 抑郁

【Abstract】 Objective：To observe the clinical manifestation of anxiety and depression on the adolescent orthodontic patients，to explore the clinical effects of compliance of adolescent orthodontic patients intervened with acceptance and commitment therapy.Method：A total of 400 adolescent patients were randomly divided into the study group and the control group，200 cases in each group，both group patients received orthodontic treatment，and the study group was intervened with acceptance and commitment therapy after treatment.The assessment was made at 1 week and 3 months after orthodontic treatment respectively.The changes of anxiety，depression and compliance of two groups were compared after the treatment.Result：Oral health，appliance safe，on time to see a doctor，braces and buccal tube in good condition without loss rate of the study group were better than thoses of the control group（P<0.01）.Conclusion：Acceptance and commitment therapy intervention could enhance adolescent orthodontic patient compliance，improve the therapeutic effect of orthodontic treatment，shorten the course of treatment.

【Key words】 Acceptance and commitment therapy； Adolescent； Orthodontics； Compliance； Anxiety； Depression

First-authors address：The Center Hospital of Liaocheng City（Maternal and Child Health Care Hospital of Liaocheng City），Liaocheng 252000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.004

随着人们美观意识逐步增强，爱美需求逐渐增加，接受正畸治疗的人越来越多，但青少年仍然是接受正畸治疗的主要人群。正畸治疗一般需要2年左右才能完成，这无形中成为正在求学的青少年正畸者及其家长的一道心坎，尽力缩短正畸疗程已经成为医患双方和学者们共同的关注焦点。

依从性是指患者遵照医生的指示及处方进行治疗的行为程度。研究发现，患者依从性越高，越能主动、积极配合医师的治疗、明显缩短正畸疗程、达到良好的临床矫治效果；反之，则明显地降低了治疗效率，无法如期完成甚至延长了治疗过程。每个患者的生活环境和成长经历不同，其心理行为特点各异，有的还有焦虑和抑郁症状，均对其正畸依从性有不同程度的影响。学者研究发现我国正常人群中青少年焦虑和抑郁的发病率为7%～33%[1-6]。

接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）作为认知行为疗法的第三代浪潮，正在成为治疗焦虑和抑郁症状的新宠。国内外关于接纳和承诺疗法干预青少年正畸患者焦虑、抑郁和依从性的研究鲜有报道，本文的目的在于观察接纳和承诺疗法干预青少年正畸患者焦虑、抑郁及其依从性的临床疗效，为提高临床正畸治疗效率提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2009年1月-2012年12月在聊城市人民医院口腔正畸科复诊的青少年正畸患者400例，男216例，女184例。按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组200例。纳入标准：（1）年龄12～18岁；（2）正在接受正畸治疗的患者；（3）无严重身心疾病及精神障碍；（4）患者及其父母自愿填写问卷，接受ACT治疗；（5）患者父母均有初中以上文化程度、自愿填写问卷，接受ACT治疗；（6）患者及其父母知情同意。通过询问、填写调查表方式进行调查，调查内容包括就诊的主要原因、正畸治疗的目的及患者人格倾向和自我意识特点。排除标准：（1）有严重的身心疾病及精神障碍者；（2）患者或者其父母拒绝填写问卷者；（3）患者及其父母小学以下文化程度者；（4）患者及其父母自愿填写问卷，接受ACT治疗；（5）患者或者其父母拒绝接受ACT治疗者。

1.2 方法

1.2.1 测量工具

1.2.1.1 儿童焦虑性情绪障碍筛查表 儿童焦虑性情绪障碍筛查表（screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED）由Birmaher于1997年编制，并于1999年进行了修订。主要用于9～18岁儿童青少年自评焦虑障碍，量表有41个条目，由五个因子组成，躯体化/惊恐、广泛性焦虑、社交恐怖、学校恐怖。按0～2级三级记分：0，没有此问题；1，有时有；2，经常有。高分提示存在焦虑表现[1]，量表总分≥23分（全国常模划界分）为筛查阳性。我国在2002年对该量表已制定全国常模，有较好的信度与效度[2]。

1.2.1.2 儿童抑郁障碍自评量表 儿童抑郁障碍自评量表（depression self-Rating scale for children，DSRSC）由Birleson编制，适用于8～16岁儿童青少年自评抑郁障碍，量表共有18个项目，按没有（0）、有时有（1）、经常有（2）三级评分[3]，量表总分≥15分（全国常模划界分）为筛查阳性。已制定全国城市常模，有较好的信度与效度[2]。

1.2.1.3 症状自评量表 症状自评量表（self-reporting inventory），又称90项症状清单（SCL-90）。德若伽提斯（L.R.Derogatis）于1975年编制。20世纪80年代引入我国，临床应用广泛。该量表包含有较广泛的精神病症状学内容，并采用10个因子分别反映躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁症状、焦虑症状、敌对情绪、恐怖症状、偏执症状、精神病性和其他等10个方面的因子，共包括90个症状，每项症状的严重程度从“1”（没有症状）到“5”（极严重）分为5级。评定时要求被试者对量表的每项根据自己的实际情况作出独立的评定。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 常规治疗 所有患者均常规给予患者戴矫治器，并向患者及其家长进行健康知识宣教，如交代正畸治疗中的注意事项，如饮食、口腔卫生、复诊时间等。

1.2.2.2 接纳与承诺疗法 对照组患者除了常规治疗外，试验组在常规治疗基础上同时给予接纳与承诺疗法干预。干预的目的是促进患者情绪和行为的改变，让患者自己意识到幸福不是人生常态，学会面对挫折、习惯与磨难相伴、回顾自己成长过程中经历的负性事件，享受成长的烦恼带来的快乐，建立并实现自己的价值观

1.2.3 量表评定方法 儿童焦虑性情绪障碍筛查表、儿童抑郁障碍自评量表（DSRSC）量表和症状自评量表都是研究对象在固定的研究人员指导下采取自评，分别在初次戴矫治器1周时（T1）和戴矫治器3个月时（T2）进行测评，填完后收回。试验组200例患者中，收回有效测评183份，对照组收回有效测评177份。青少年正畸患者心理问题的临床表现主要为焦虑、抑郁和躯体不适症状。正畸患者的依从性主要表现为患者保持良好的口腔卫生、遵医嘱准时复诊、戴口外弓、牵引橡皮圈、平面导板、严格控制饮食保持矫治部件完好无脱落等遵医行为。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究400例患者中，填写问卷无效或失访患者共40例，最后收回有效测评问卷试验组183份，对照组177份。

2.1 两组患者戴矫治器1周时焦虑和抑郁症状筛查阳性情况分析 本研究中焦虑和抑郁的阳性率分别为44.17%、43.17%，见表1。

2.2 两组患者治疗前后焦虑、抑郁评分比较 干预前，两组患者焦虑和抑郁症状比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预前后，试验组和对照组患者焦虑和抑郁症状比较差异均有统计学意义（P<0.01）。干预后，两组焦虑和抑郁症状比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2～3。

2.3 两组患者治疗前后症状自评量表评分比较 干预后，两组患者焦虑、抑郁和躯体不适症状干预前后比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组患者治疗后依从性比较 经过干预治疗，试验组患者遵医行为方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

3.1 青少年正畸依从性和焦虑、抑郁症状的关系 依从性是指正畸患者根据医师要求按时复诊、正确戴用矫治器及其附件，注意饮食、保持口腔卫生等一系列的遵医行为[7-15]。患者依从性的高低与其负性心理情绪尤其是焦虑和抑郁密切相关。近年来，青少年负性情绪的研究已经成为心理学、社会学以及医学界众多学者的关注热点。国外青少年焦虑和抑郁的发生率分别为25.3%、30.0%，国内青少年焦虑和抑郁情绪的发生率分别为36.7%、73.2%，并且两种情绪有明显的相关性[1，2，10，16-18]。青少年处于身心快速生长发育期，是从幼稚向成熟过渡的一个阶段，虽有一定的独立处事能力，但面对纷繁复杂的外部世界，其内心充满了矛盾和冲突，思维和心理情绪处于一种不平衡状态，无法像成人一样坦然面对、沉稳处置。牙颌畸形导致的容貌和功能障碍及戴用矫治器带来的咀嚼受限等诸多不便，青少年更容易出现焦虑和抑郁等负性情绪（表1），潜意识地表现出对抗行为，从而降低了正畸依从性。

3.2 接纳与承诺疗法对正畸依从性的影响 本研究发现，经过干预治疗，两组患者在治疗前后，抑郁和焦虑症状变化具有显著差异，这主要是因为接纳与承诺疗法能够提高人们的心理灵活性，从而改善其负面心理情绪的缘故（表2～3）。接纳与承诺疗法的理论基础是关系参照理论，该疗法主张接受“幸福不是人生常态，磨难随时随地相伴，人总是会遭受痛苦”这一现实，然后确立自己“拥抱痛苦、享受生活”的价值观，逐步实现心中的理想。其目标是通过提高人们的心理灵活性去解决各种心理问题，具体方法包括正念、接纳、认知解离、以自我为背景、明确价值和承诺行动等，通过这些灵活多样的治疗技术帮助人们增强心理灵活性、勇敢地面对痛苦和现实，改善这些事导致的抑郁、焦虑等负性情绪，投入到苦乐相伴、丰富多样、有意义的生活中去[9，14-15，19-22]。

本研究表明，在临床实际干预过程中，医师通过无条件接纳，认知解离，关注当下，观察性自我等方法帮助患者勇敢地面对正畸治疗这一现实，正视矫治器在口腔内的客观存在，帮助患者学会接纳正畸治疗及其带来的痛苦、焦虑、抑郁等负面情绪，不抗拒、不逃避、用好奇的心理将它作为客体进行观察和欣赏。

研究显示，接纳与承诺疗法不是针对具体症状，而是更多地指向自我探索与提升，从精神或灵性的更高层面指导个体的思维方式，影响个体的人生态度，帮助患者提高认知能力，活在当下，让患者意识到正畸治疗带来诸多不适只是一种思想和记忆，而非正畸治疗本身。提醒患者不要忘记自己做正畸治疗的初衷即通过正畸治疗，排齐牙齿、改善容貌、增加自信，为创造美好的未来奠定基础[23-24]。帮助患者直接感受正畸治疗，减少对未来的恐惧、害怕等不良情绪，从而提高他们行为的灵活性，面对现实、克服各种困难，配合医师早日完成正畸治疗[25]。

本研究通过接纳与承诺疗法对青少年正畸患者进行干预，发现其对患者整体心理状态的调整与提升有积极的促进作用，以温和而渐进的方式降低患者的焦虑和抑郁症状，提高了患者的依从性，今后将进一步扩大样本，从家庭、社会等方面入手，研究其与不同年龄段个体心理状态改变的相关性。

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（收稿日期：2016-03-28） （本文编辑：程旭然）