商业医疗保险中的道德风险

□文/路越

商业医疗保险中的道德风险

□文/路越

（辽宁对外经贸学院辽宁·大连）

商业医疗保险领域较高的道德风险一直都是限制商业性医疗保险市场发展的一大问题。本文从道德风险的识别、管理与控制三方面着手，着重研究商业医疗保险领域道德风险的产生机理与表现形式，分析认为从医疗服务的供给方入手来控制道德风险将更为有效。

商业医疗保险；道德风险；供给方控制

收录日期：2016年10月10日

一、商业医疗保险中道德风险的产生

医疗保险与其他险种的显著不同之处在于它除了涉及到保险人与投保人之间的关系之外，又引入了医疗机构这一第三方。作为提供医疗服务这一特殊消费品的医疗机构，它的作为与否，效率高低，对于保险合同的执行起着至关重要的作用。而医疗服务市场的特殊特征以及保险合同三方当事人的相互作用等因素使得商业医疗保险中的道德风险问题较之于其他险种更为复杂，更难控制。

（一）医疗服务市场的特点。所谓医疗服务市场，是指将医疗服务作为一种产品，按照商品交换的原则，由医疗服务的生产者提供给医疗服务的消费者的一种生产关系的总和。在医疗服务市场上，存在着一般市场构成的基本要素，即医疗服务的供方、需方及用于交换的医疗服务价格。与此同时，由于医疗服务本身的特殊属性，包括非原生性以及作为首要生存资料的重要性等，使得医疗服务市场有别于一般的商品市场，在供方、需方和价格等方面都具有其自身的特点。

1、信息不对称导致供方垄断。在医疗服务市场上存在着严重的信息不对称，由于医疗服务产品在许多情况下往往具有不可更改性、不可重复性与不可逆转性，患者对医疗服务的消费缺乏何时需要与需要多少的相关信息，也无法事先知道医疗服务的治疗与效果，较弱的信息可获性导致了较弱的判断力，病人始终处于劣势地位而不得不屈从于医生。由此，医疗服务供给方在提供服务时权威性很高，形成了医疗服务市场中的垄断地位，这种供方垄断为“诱导需求”提供了条件。

2、消费方式的极其被动性。医疗服务本身与人的健康息息相关，又具有很强的专业性和技术性，而医疗服务消费者在作为医疗服务需方的同时，也是身受病痛折磨的患者，与其他消费者相比，他们处于更弱势的地位，也更具有盲目性和被动性。为了其生存与健康着想，一个理性的消费者无论如何也不会将医生的建议置之不理。

3、医疗服务领域竞争性市场理论的不适用性。经济学中认为完全竞争市场效率最高，在市场机制的作用下提供最低价格。然而，就医疗服务市场而言，其在很大程度上偏离了完全竞争。医疗服务提供者具有严格的资格限制，在我国，医疗资源中公立医院的比重最大，曾一度占到98%。虽然近些年来非公立医院比重逐渐提高，但大多数医疗资源和市场仍集中在公立医院手中。较高的垄断性使得医疗服务机构对医疗费用的收取享有更高的话语权。

（二）医疗服务市场固有的道德风险。由于医疗服务市场的以上特点，医疗服务供给者相比于需求者站在了更有利的地位上。医生在信息上的垄断地位使其有能力诱导需求，有倾向提供过度的医疗服务。如果医生的医嘱要求病人做某项医疗检查或手术的话，处于信息劣势的病人不能完全判断自己所需的医疗服务及其数量与质量，更无从评估医疗服务的价值是否与医疗收费价格相匹配，他们往往愿意接受医生的建议进行检查或手术，尽管有时这些医疗服务并不必要。这就是所谓的医疗服务领域存在的“萨伊定律”，即医疗供给创造医疗需求。医生诱导需求的能力大小与医疗市场信息不对称程度呈正比关系，信息不对称程度越高，医生诱导能力越强。由此可见，医患之间的矛盾可谓由来已久，而近些年来医疗纠纷事件的日益增多正说明，医患之间的矛盾正愈演愈烈。

（三）商业保险介入后的道德风险转移。医疗保险市场使得原有的医患之间的关系变成了医疗机构、保险公司与被保险人三方之间的关系。在目前先自付后报销的付费模式下，被保险人向保险公司缴纳保费，当被保险人患有可保范围内的疾病时，医疗机构向被保患者提供医疗服务，而最终的医疗费用通过报销形式全部或部分的转嫁给保险公司。

图1 医疗机构、保险公司和患者三角关系图

在投保的情况下，保险公司由于处于信息劣势的地位，不仅面临医疗机构过度治疗的风险，连患者也有了过度治疗的激励。总结来看，围绕道德风险问题，形成了医疗机构、保险公司和患者三方的三角关系。（图1）医疗机构虽然与保险公司没有直接的作用关系，但由于医疗费用补偿机制使得原有的产生于医疗机构的道德风险作用到保险公司身上，如图中空心箭头所示。可以说，医疗保险的介入改变了原有的医患之间道德风险的作用模式，切断了医疗机构与患者之间直接的经济联系，弱化了医患之间的矛盾，但是这部分风险并没有从根本上消失，而是转化到了保险公司身上。

二、商业医疗保险中道德风险的表现形式

（一）事前道德风险与事后道德风险。不同于逆选择，道德风险一般是指在合约订立后由于信息不对称而产生的一种经济外在性问题。图2给出的是一个保险事故发生情况下的时间轴，如图2所示，从保险合同生效直至最终保险合同终止的这一时间段都属于道德风险的博弈时间。（图2）

从保险公司的角度来看，道德风险可根据保险事故发生前后分为两个时间段，即事前道德风险与事后道德风险：被保险人的行动发生在自然状态改变之前的道德风险称为事前道德风险，发生在代理人知道委托人自然状态之后的属于事后道德风险。

关于医疗保险中事前道德风险的一般看法是，被保险人投保医疗保险后，主观上产生了一些侥幸心理和依赖心理，对自己的健康变得大意起来，减少了对疾病预防的投入，从而引起发病率的增加，导致保险赔付率的增长。然而，由于医疗保险的所保标的是医疗服务费用，其本质是对消费者的健康投保，一个理性人是不会随便以自己的健康为代价的。长期对医疗保险经验研究也表明，事前道德风险并未对发病率造成显著影响。

事后道德风险的主要表现形式为医疗服务的过度利用，既包括需方即被保险人对医疗服务的过度需求，也表现为供方即医疗服务机构的过度供给。事后道德风险被认为是医疗保险道德风险的主要形式，同时也是医疗保险费用不合理增长的根本原因。因此，研究道德风险问题的重点在于研究事后道德风险。

（二）事后道德风险中的需方风险。事后道德风险中的需方道德风险主要表现为以下两大类：

1、过度医疗消费。医疗保险的补偿机制使得许多参保人在疾病发生后，缺乏费用节约意识，甚至主动要求提高医疗费用以达到预期治愈效果更佳的精神满足，以至于小病大养、小病大医的现象屡见不鲜。其机制可由图3中医疗消费供需曲线直观地表现出来。横轴为医疗服务数量，纵轴为单位数量的医疗费用。假设病人对医疗服务具有弹性需求，且需求曲线用图中斜线CD表示；同时，将医疗服务市场看作供方主导的垄断市场，且用图中横线AB表示。（图3）

图3 医疗消费供需曲线图

当未投保时，消费者面临的医疗费用价格为C1，均衡时的医疗需求为Q1；投保后消费者面临的医疗费用由于保险公司的分摊降到了C2，均衡时的医疗需求为Q2。则（Q2-Q1）的差距即为医疗保险介入后由于道德风险的存在而产生的超额需求，造成保险人的实际赔付大大超过预期赔付。

2、欺诈行为。商业保险领域的保险欺诈率长期居高不下，据统计，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费的10%，而中国的业内人士普遍认为其大于10%。被保险人通过故意制造假门诊、假住院、虚报医疗费用等方式来骗取保险赔付，此外借卡就医、冒名就诊的现象也时有发生，这些都给保险公司造成了巨大的损失。在保险理赔过程中，由于难以得到医疗机构的有效配合，难以参与到医疗过程中，取证调查困难，保险欺诈行为也就变得难以杜绝。

（三）事后道德风险中的供方风险。排除上文中提过的与医疗保险需方合谋的人情处方与违规报销等助长需方欺诈行为的情况，供方风险主要表现为在利益趋势下，安排过度检查与过度用药方面，即医疗机构的诱导需求。由于我国医疗卫生体制本身的原因，供方诱导需求较为严重。

在我国，医疗服务价格补偿机制由医疗服务、药品收入、税收优惠与财政补贴构成。随着医疗服务市场化进程，国家对医疗机构的投入已经退居次要地位，业务收入即医疗服务收入与出售药品收入逐渐成为医疗机构收入的主要来源。于是，在当前“医药合业”制度下，医疗机构存在强烈的利用其优势地位诱导病人过度治疗的正向激励：通过多开药，采用多种治疗手段以提高收入。如果在认为较高的医疗费用可以获得更好的治疗效果的条件下，这种名利双收的正向激励作用将会更加明显。

三、控制道德风险的基本思路

鉴于道德风险对医疗保险正常运作的负面影响，如何防范和控制道德风险已成为广为关注的话题。控制道德风险的最终目标在于控制不合理增长的医疗费用。以前控制道德风险的主要手段往往着眼于医疗需求方，包括设置免赔额或起付标准、使用共付的方法提高投保者的费用分担比例。但是以下两方面的原因制约了其有效性的发挥：首先，在医疗保险中，供方风险处于主导地位，如前文中所分析的那样，基于医疗服务市场的特点及患者处于病痛困扰的弱势心态，医生在决定医疗方案进而影响医疗费用方面有着较高的话语权，以激励投保人的方式控制医疗费用的方法效果有限；其次，起付标准过高或参保者费用分担比例过大会使医疗保险这种商品缺乏市场竞争力，可能导致医疗保险需求不足，低风险个体的投保率降低导致逆向选择的出现，进一步恶化商业医疗保险市场的健康发展。

因此，医疗保险中道德风险的有效解决还应该从医疗服务的供给方入手更为有效。近年来，“被管理的保健”概念的提出和新型医疗保险组织的出现正是这种管理理念的体现。

主要参考文献：

［1］任燕燕.逆向选择和道德风险——基于老年基本医疗保险市场的考察［J］.上海财经大学学报，2014.8.

［2］姚中宝.不同医疗保险制度对住院费用影响的比较研究［J］.中国初级卫生保健，2015.12.

［3］郭科.公立医院管理中的激励机制：多任务委托代理理论的视角［J］.经济学动态，2015.10.

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