暗示疗法与认知行为疗法在老年躯体形式疼痛障碍患者中的效果比较

常国胜 倪 居 张瑞星 苏连轩

(郑州市第九人民医院心理科，河南 郑州 450053)



暗示疗法与认知行为疗法在老年躯体形式疼痛障碍患者中的效果比较

常国胜 倪 居1张瑞星2苏连轩

(郑州市第九人民医院心理科，河南 郑州 450053)

目的 比较暗示疗法与认知疗法对老年持续性躯体形式疼痛障碍(PSPD)的效果。方法 选择50例患者分别接受暗示心理治疗(暗示组)，躯体意念引导式暗示心理治疗(认知组)，分别在6个时间点运用疼痛视觉模拟评分(VAS)、焦虑自评量表(SAS)对患者进行疼痛与焦虑评估。结果 住院期间两组的时间交互效应无差异(P>0.05)，出院后两组时间交互效应差异显著(P<0.05)，出院后暗示组疼痛值趋于稳定低值，而认知组疼痛程度呈上升趋势，出院6个月时暗示组复发率低于认知组(P<0.05)。结论 躯体意念引导式暗示疗法对老年PSPD患者的治疗效果有更好的长期效应，在一定的时间内对维持疗效、预防复发较认知行为心理治疗有一定优势。

持续性躯体形式疼痛障碍；暗示疗法；认知行为疗法；疼痛

老年持续性躯体形式疼痛障碍(PSPD)是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛，属于躯体形式障碍，区域性调查显示我国门诊患者的发病率为0.62%〔1〕，患者的生理功能、社会功能、情感职能及一般健康状况均显著低于正常人群〔2〕。PSPD病因复杂，包括生物因素、心理社会因素。前期研究发现PSPD患者更倾向于使用不成熟防御机制和应对方式，由于其病理心理机制容易使患者进入情绪恶劣-疼痛加重-应对无效-过度关注的恶性循环状态，导致病情迁延〔3〕。老年人由于心理、生理等原因，躯体形式障碍发病率较高，且持续时间长，因此，该病是影响老年人身心健康的重要疾病之一。因此，针对老年患者更应重视心理治疗的有效性。临床常用的心理治疗有认知行为治疗、操作条件化、放松训练等行为疗法〔4〕，也有学者用认识领悟疗法〔5〕。由于老年群体有其特殊的心理特征，探索适合老年群体的心理治疗方法，尤其是能够提高远期治疗效果的心理干预方法，是目前临床需要解决的问题。本研究将暗示治疗与认知治疗两种治疗方法进行比较，以期为老年PSPD患者的心理治疗提供可借鉴的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 按照中国精神障碍分类及诊断标准第3版(CCMD-3)中PSPD诊断标准；病程超过6个月；年龄与性别不限，排除合并其他躯体疾病或精神障碍。2013年1月至2014年6月，在郑州市某医院心理科符合诊断标准的60岁以上患者随机分为暗示治疗组(暗示组)与认知治疗组(认知组)，暗示组25例，因家庭原因提前出院退出治疗2例，未能随访1例，参与全程实验22例，男8例，女14例，平均年龄(69.75±3.15)岁；认知组25例，退出2例，未能随访1例，参与全程实验22例，男9例，女13例，平均年龄(68.97±3.12)岁，两组性别(χ2=1.071)与年龄(t=1.224)差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①疼痛视觉模拟评分(VAS),无疼痛为0分，最高程度的剧痛为100分。② 焦虑自评量表(SAS)，由Zung于1971年编制，共20 题目，采用1～4四级评分，用以评定被试近1 w的焦虑程度，分数越高表明焦虑程度越重。

1.2.2 干预方案 在研究期间符合入组标准的患者，按数字随机分为认知组与暗示组，暗示组接受认知行为疗法(CBT)，认知组接受非催眠状态下的想象暗示治疗，治疗频度住院1～4 w，2次/w，后4 w 1次/w，两组均正常接受5-羟色胺受体再摄取抑制剂(SSRI)药物治疗和科室的团体心理治疗与娱乐活动。分别在住院第2天(入院时)、第4周、第8周运用VAS和SAS进行疼痛程序评估、焦虑程度评估。出院时记录联系方式，出院指导均要求患者出院后进行自我训练1次/w。在出院1个月、3个月、6个月分别电话随访进行疼痛评估。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行t检验及方差分析。

2 结 果

2.1 不同时间点两组疼痛程度比较 住院期间两组在3个时间点的交互效应差异无统计学意义(F=1.519，P=0.113)，即住院期间两组随时间变化治疗效果无差异。出院后两组时间交互效应差异有统计学意义(F=6.015，P=0.06)。暗示组在住院第8周、出院后3个月、6个月时的疼痛程度低于认知组(P<0.05)，其他时间点差异无统计学意义(P>0.05)。暗示组与认知组在住院期间疼痛程度均呈明显下降趋势，出院后暗示组疼痛值趋于稳定低值，而认知组疼痛程度呈上升趋势。见表1。

2.2 两组疼痛复发率比较 以疼痛程度≥50分为复发的标准，出院6个月时认知组复发率(40.9%，9/21)高于暗示组(22.7%，5/22，χ2=2.019,P=0.037)。

表1 两组在不同时间点疼痛程度比较±s，n=22)

3 讨 论

心理暗示疗法(ST)是利用言语、动作或其他方式，使被治疗者在不知不觉中受到积极暗示的影响，从而不加主观意志地接受心理治疗师的某种观点、信念、态度或指令，以解除其心理上的压力和负担，实现消除疾病症状或加强某种治疗方法效果的目的。本研究将他人暗示和自我暗示相结合，利用患者对治疗师的信赖和顺服给予暗示以改变患者的心理状态，并将暗示与躯体意念引导相结合，加强患者对疼痛部位生理功能的积极暗示。Braffman等〔6〕也提出，在对患者暗示的基础上施加一定的引导会在一定程度上提高心理治疗效果。本研究采用以轻音乐为治疗背景，患者在非催眠状态，用语言引导患者对疼痛部位的正向关注，给患者暗示想象其疼痛部位的肌肉以及细胞、神经、血管很健康，疼痛在逐渐消失等积极的躯体意念。CBT是在60年代发展出的一种有结构、短程、现在取向的心理治疗方法〔7〕。CBT是目前应用最广泛的一种心理治疗方法，这种方法可以帮助PSPD患者识别和取代不适应的负性认知，取而代之积极的想法或应对策略〔8〕。本研究中的CBT在认知方面引导患者改变对疼痛症状的认识，并使其从行为上发生改变，从对疼痛的过度关注转移到面对现实生活中的具体事物。

本研究提示，从整体上看，两种疗法短期效果相同，但暗示治疗对患者的疼痛治疗效果较CBT有更好的远期效应。

暗示疗法对缓解疼痛在国外是一种成熟的心理治疗方法〔9〕，我国也有学者也尝试将此方法用于躯体疾病所致的疼痛〔10,11〕。PSPD患者的疼痛无器质性病变基础，其疼痛感受与心理因素关系更为密切，更易使用躯体化的防御方式〔3〕，本研究是在患者清醒状态下，利用暗示疗法引导患者接受疼痛部位处于健康的生理状态，而非病理状态，使其接受疼痛部位的健康状态。Leonard等〔12〕也提出非催眠状态下的暗示治疗和催眠下的暗示治疗对缓解疼痛有同样的疗效，暗示治疗更容易改变患者对疼痛的固有的刻板看法。这也是本疗法对患者的远期效应较好的原因之一。暗示治疗与患者的受暗示性等因素相关，前期研究显示，老年人群的受暗示性较高〔13〕，暗示治疗引导患者由疼痛转变到感觉正常需要经过循序渐进的干预过程，更容易使患者接纳，促使患者发生对疼痛的自我观念的转变，甚至从潜意识中改变对疼痛的原有认知。同时暗示治疗引导患者通过自我暗示缓解疼痛，促进患者掌握应对疼痛的策略，提高了患者的应对能力，减轻其预期性焦虑，疼痛进一步减轻，从而使疼痛缓解进入良性循环圈。

CBT具有可操作性强、指导性较好的特点，因此，在治疗过程中对老年人的心理帮助具有明确的指导性，更易让老年人接受，并按照引导去操作，并能帮助患者建立的恰当的行为方式。但由于其治疗过程过于程式化，在住院期间老年人能够有较高的依从性，显示出较好的疗效，但出院后回到家庭环境中，缺少相应的指导与督促，其效果随之下降，因此相对于暗示治疗其远期效应较差。

1 赵 燕，施琪嘉.躯体形式障碍〔J〕.中国行为医学科学,2006;15(6)：575-6.

2 骆艳丽，吴文源，李春波,等.持续性躯体形式疼痛障碍生命质量的相关因素研究〔J〕.上海精神医学，2007;19(2)：19-22.

3 张瑞星，李国荣，Koen Sevenants，等.持续性躯体形式疼痛障碍患者压力应对特征的调查与分析〔J〕.中国疼痛医学杂志,2013;19(9)：515-8.

4 Benjamin S.Psychological treatment of chronic pain:a selective review 〔J〕.J Psychosom Res,1989;33(2):121-31.

5 冯 虹，钱建军，董莹盈，等.认识领悟疗法对持续性躯体形式疼痛障碍患者述情障碍的疗效观察〔J〕.中国康复,2014;29(1):35-7.

6 Braffman W,Kirsch I.Imaginative suggestibility and hypnotizability:an empirical analysis〔J〕.J Personality Soc Psychol,1999;77(3):578-87.

7 杨凤池.咨询心理学 〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：52-5.

8 骆艳丽，吴文源，李春波，等.持续性躯体形式疼痛障碍的研究进展〔J〕.上海精神医学，2007;19(2)：113-6.

9 Kirsch I,Braffman W.Imaginative suggestibility and hypnotizability 〔J〕. Curr Direct Psychol Sci,2001;10(2):57-61.

10 彭淑芬，吴宏燕，吴 征.暗示疗法在疼痛护理中的应用体会〔J〕.中国中医骨伤科杂志,2006;14(3):53-4.

11 刘 建，释 栋，孟焕新.心理暗示疗法对缓解口腔超声洁治术中疼痛的效果〔J〕.中华护理杂志,2010;45(8):687-9.

12 Milling LS,Kirsch I,Allen GJ.The effects of hypnotic and nonhypnotic imaginative suggestion on pain〔J〕.Ann Behav Med,2005;29(2):116-27.

13 张瑞星，赵山明，李 丽.积极心理暗示对老年人心理卫生状况的作用〔J〕.中国老年学杂志,2010;30(15)：2200-1.

〔2015-04-18修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

河南省哲学与社会科学规划项目(2013BJY003)

张瑞星(1973-)，女，副教授，博士，主要从事临床心理学研究。

常国胜(1965-)，男，副主任医师，主要从事精神卫生研究。

R473.11

A

1005-9202(2016)20-5110-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.082

1 郑州铁路职业技术学院护理学院 2 郑州大学护理学院