单开门椎板成形椎管扩大术在老年颈椎管狭窄治疗中的可行性

王志国 罗俊普 吴一凡 熊颖杰 白 伟

(中国人民解放军第153中心医院脊柱外科，河南 郑州 450042)



单开门椎板成形椎管扩大术在老年颈椎管狭窄治疗中的可行性

王志国 罗俊普 吴一凡 熊颖杰1白 伟2

(中国人民解放军第153中心医院脊柱外科，河南 郑州 450042)

目的 探讨单开门椎板成形椎管扩大术在老年颈椎管狭窄治疗中的可行性。方法 75例颈椎管狭窄症患者按照术式分为对照组(n=37)与观察组(n=38)，分别采用全椎板切除加侧块内固定手术与单开门椎板成形椎管扩大术进行治疗。比较两组患者手术前后Frankel评分与JOA评分、手术前后生活质量评分、术后并发症发生情况。结果 两组患者术后Frankel评分与JOA评分均显著高于术前(P<0.05～0.01)，且观察组患者术后上述评分均显著高于对照组(P<0.05)。两组患者术后SF-36生活量表各维度(躯体功能、心理功能、社会功能及物质功能)评分均显著高于术前(P<0.05)，且观察组患者术后上述各维度评分均显著高于对照组(P<0.05)。对照组术后并发症总发生率为37.84%(14/37)，显著高于观察组(13.16%，5/38)(P<0.05)。结论 单开门椎板成形椎管扩大术治疗老年颈椎管狭窄的临床疗效显著，具有一定的可行性。

颈椎管狭窄；单开门椎板成形椎管扩大术；全椎板切除加侧块内固定术

颈椎管狭窄症属于一种较常见的疾病，发病原因主要有颈椎先天性解剖结构发育不良以及后天性退行性病变；当颈椎管发生狭窄时，极易引起脊髓以及脊神经受到压迫，从而产生相应的感觉以及运动障碍〔1〕。目前，手术是临床治疗颈椎管狭窄症的主要治疗措施，主要包括全椎板切除减压术与单、双开门椎板成形术等术式〔2〕。本研究对比分析单开门椎板成形椎管扩大术与全椎板切除加侧块内固定术治疗颈椎管狭窄的临床疗效。

1 资料及纷纷

1.1 一般资料 选择2011年2月至2015年2月入住我院的75例颈椎管狭窄症患者作为研究对象，将其按照术式分为对照组(n=37)与观察组(n=38)。对照组男22例，女15例；年龄60～75岁，平均(69.78±6.70)岁；病程35 d～23年，平均(5.32±0.11)年。观察组男24例，女14例；年龄61～76岁，平均(69.52±6.79)岁；病程30 d～24年，平均(5.38±0.14)年。两组患者一般资料方面均无统计学差异。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 全身麻醉条件下行全椎板切除加侧块内固定手术，患者取俯卧位，取后正中入路，暴露C3～C7评分，切除发生病变的颈椎棘突，选择合适长度的侧块螺钉及棒进行固定处理，行全椎板切除减压术，注意在此过程中避免对脊髓造成损伤，于小关节处磨钻打毛皮质骨，将自体骨植入其中。手术结束后常规放置引流管，行抗炎以及脱水治疗等，颈托保护时间为6～8 w。

1.2.2 观察组 全身麻醉条件下行单开门椎板成形椎管扩大术。患者俯卧位，取后正中入路，选择症状比较严重的一侧作为开门侧，暴露C3～C7椎板，按照不同的比例切除对应节段棘突后部，于棘突根部位置打孔，于门轴侧对应关节突内缘椎板位置作一骨槽，注意应保留底部骨质2～3 mm的厚度，开门侧与椎板开门相对应，向门轴侧掀起角度约为60°，将其缝合在铰门轴的肌肉与关节囊上面，使用脂肪片将骨窗进行遮盖，必要的时候行硬膜外向粘连松解术，最后使用明胶海绵填充开门侧骨质缺损部位，手术结束常规引流，行抗炎以及脱水治疗，1 w后尽早主动进行颈后肌群的功能锻炼。

1.3 临床疗效评价标准 采用脊髓功能Frankel分级标准对评价临床疗效：A级：损伤平面以下感觉及运动功能全部消失，0分；B级：损伤平面以下无任何运动功能，仅剩下某些感觉功能，1分；C级：损伤平面以下仅存在一些无用的运动功能，2分；D级：损伤平面以下存在有用的运动功能，但是并不完全，3分；E级：感觉、运动以及括约肌功能恢复至正常水平，4分。Frankel评分越高表明疗效越佳〔3，4〕。根据日本骨科协会脊髓功能评价标准(JOA)评分：上肢运动功能为0～4分，下肢运动功能为0～4分，上下肢以及躯干感觉胃0～2分，膀胱功能为0～3分，总分为17分。JOA分值越高表明临床疗效越佳〔5〕。

1.4 生活质量评价 根据SF-36生活量表对两组患者护理前后生活质量进行评价，包括四个维度：躯体功能、心理功能、社会功能及物质功能，每个维度均为100分；分值越高表明患者生活质量越佳〔6〕。

1.5 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后Frankel评分与JOA评分对比 见表1。

表1 两组患者手术前后Frankel评分与JOA评分比较，分)

与本组术前比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与对照组术后比较：3)P<0.05

两组患者术后Frankel评分与JOA评分均显著高于术前(P<0.05～0.01)，且观察组患者术后上述评分均显著高于对照组(P<0.05)。

2.2 两组患者手术前后生活质量评分对比 两组患者术后SF-36生活量表各维度评分均显著高于术前(P<0.05)，且观察组患者术后上述各维度评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况对比 对照组术后并发症总发生率为37.84%(14/37)，显著高于观察组(13.16%，5/38)(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者手术前后生活质量评分比较±s，分)

与本组术前比较：1)P<0.05；与对照组术后比较：2)P<0.05

表3 两组患者术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

与对照组比较：1)P<0.05

3 讨 论

手术作为目前临床治疗颈椎管狭窄的重要措施，其目的在于改善脊髓与脊神经的受压状态，使脊柱的稳定性恢复至正常水平，其术式有全椎板切除减压术、单开门、双开门椎板成形术等。常规治疗颈椎管狭窄的手术为全椎板切除加侧块内固定术，可以直接对脊髓压迫症状进行改善，且可使得脊髓向后飘移，间接地解除脊髓前方压迫症状，使颈椎管矢径扩大5～15 mm，利用颈椎生理前凸、脊髓向后飘移，减少或者消除突出部位与硬膜囊之间发生摩擦，促进炎性肿物的消退以及吸收〔7〕。然而，该术式减压范围非常大，对颈椎解剖功能的完整性具有较大的破坏作用，导致颈椎不稳定。所以，晚期极易出现颈椎畸形或者滑椎等情况〔8〕。

单开门颈椎管扩大成形术是一种疗效比较显著的减压手术类型，如手术适应证选择适当，可获取较理想的临床疗效。大部分作者均认为存在如下情形之一属于手术适应证〔9，10〕：(1)范围较广的发育性颈椎管狭窄症；(2)3节段及以上颈椎间盘疾病；(3)颈椎后纵韧带骨化症；(4)黄韧带骨化、肥厚引起的脊髓背侧受压者；(5)前路术后切效果不理想者。在手术过程中，本术式能够直接扩大椎管矢径，对脊髓具有较好的减压效果，具有如下几个方面的优势：(1)使用高速磨钻在两侧椎板上开槽，只要操作合适，不会对脊髓产生压迫或者冲击作用；(2)在小关节内侧缘作为骨槽，未对椎间关节的稳定度产生较大的影响；(3)硬脊膜裸露区域使用脂肪片或者明胶海绵进行覆盖，防止粘连的发生；(4)为了确保扩大的椎管位置，将经棘突基部穿孔之缝线与同侧肌膜进行固定，无扩大的椎管返回原位压迫脊髓的忧虑；(5)单开门术式操作比双开门要简单。

对于单开门手术而言，应该注意〔11～12〕：(1)减压应完全。椎板开门之后应该注意对椎管侧壁及后壁是否存在压迫进行检查，若存在，可用薄的椎板咬骨钳进行彻底地减压手术；(2)术前应该对颈椎稳定性进行判断，若颈椎不稳定，那么不稳定的节段则应该使用侧块螺钉进行固定；(3)椎板门轴侧应该为青枝骨折，若椎板发生完全骨折或者不稳定，那么则应该加用侧块螺钉加以固定；(4)一般开门侧应该置于神经症状比较严重的一侧或者椎管狭窄比较严重的一侧，这是由于技术上从开门侧更易促进椎间孔减压术的实施。

本研究出现如下几种并发症：硬膜外血肿、门轴断裂、长期轴性症状、脑脊液漏以及脊髓损伤。(1)硬膜外血肿的处理：术前应该注意对患者的出血、凝血功能等进行综合性评价，有出血倾向者应该首先采取保守治疗，再实施手术治疗，将伤口进行缝合之前应该注意止血，耐心地等待，待伤口渗血显著减少之后再将伤口进行关闭。术后应该注意对神经功能的改变情况以及引流量等进行密切观察。若患者清醒之后发生神经功能进行性加剧、引流量较少，应该注意对硬膜外血肿的形成，应该立刻进行床旁拆除伤口缝合线，将血肿进行清除，二次入手术室进行止血，必要的时候将置管进行冲洗，直到冲洗液清亮之后，再次将冲洗引流管进行拔除。(2)门轴断裂：为了确保椎板被打开之后稳定，椎板门轴侧应该为青枝骨折。手术过程中，若发现椎板与门轴侧完全断裂，应该仔细对是否向硬膜囊内陷进行探查，若发生内陷，则应该果断将该椎板进行切除。(3)轴性症状：主要表现为术后出现的长期颈部及肩背部疼痛，伴随酸胀、僵硬、肌肉痉挛以及沉重感等方面的临床症状。轴性症状发生与颈后韧带复合体受损、颈椎的节段性不稳定、术后颈椎活动度减少以及颈椎周围组织受刺激等方面的因素相关。该症状一般会在术后2 w以内消失。此外，术后并发症如脊髓损伤以及硬膜囊损伤减压不充分等的发生，主要应该提高对手术的认知度，术中仔细操作，一旦发生应该积极采取措施加以应对。

1 刘金望，白云深，邵国喜，等.老年多节段颈椎间盘突出症并发育性颈椎管狭窄两种后路手术的疗效比较〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(17)：3251-3.

2 陈俊峰，杨惠林，陈康武，等.后路单开门加内固定治疗多节段颈椎管狭窄 32 例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2011；11(9)：2228-9.

3 Brock DC，Bratcher KR，Dimar JR，etal.Instrumented open door laminoplasty as treatment for cervical myelopathy in 104 patients〔J〕.Am J Orthop，2009；38(7)：123-8.

4 荆珏华，钱 军，田大胜，等.全椎板切除 治疗 老年退变性颈椎管狭窄症〔J〕.中国伤残医学，2009；17(5)：10-1.

5 Pil WH，Sang BL，Do SY，etal.Spinal cord injury in cervical spinal stenosis by minor trauma〔J〕.World Neurosurgery，2010；73(1)：50-2.

6 王金应.颈椎后路单开门椎管扩大成形术与双开门椎管扩大成形术治疗多节段 CSM 的对比分析〔D〕.福州：福建医科大学，2013.

7 李 军，陈 扬，徐 勤.多节段颈椎管狭窄症手术治疗方法的比较〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2012；27(7)：617-8.

8 陈广东，杨惠林，王根林，等.微型钛板在颈椎单开门椎管扩大椎板成形术中的应用〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2010；20(10)：850-4.

9 Chen HC，Chang MC，Yu WK，etal.Lateral mass anchoring screws for cervical laminoplasty preliminary report of a novel technique〔J〕.J Spinal Disord Tech，2008；21(6)：387-92.

10 梁伟之，高金伟，付 磊.两种减压植入内固定方式治疗颈椎管狭窄症：C5神经根麻痹及稳定性〔J〕.中国组织工程研究，2013；17(35)：6345-6.

11 汪 雷，李 涛，宋跃明，等.单开门颈椎管扩大成形 Centerpiece钛板内固定术治疗颈椎管狭窄症的早期临床疗效〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2011；21(8)：654-8.

12 喻 忠，王黎明，佳鉴超，等.三维CT对脊髓型颈椎病的术前评估及辅助制定手术计划的价值〔J〕.脊柱外科杂志，2010；4(1)：13-6.

〔2015-12-07修回〕

(编辑 李相军)

2012年河南省科技厅科技攻关项目(122102310183)

罗俊普(1984-)，男，硕士，医师，主要从事脊柱脊髓损伤研究。

王志国(1981-)，男，主治医师，主要从事颈腰椎退行性疾病手术治疗研究。

R653

A

1005-9202(2016)20-5090-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.071

1 手足外科 2 创伤骨科