颅骨钻孔引流术对高血压脑出血患者神经缺损的影响

潘德锐 付 伟(通讯作者)

武汉市普仁医院神经外科 武汉 430080



颅骨钻孔引流术对高血压脑出血患者神经缺损的影响

潘德锐 付 伟(通讯作者)

武汉市普仁医院神经外科 武汉 430080

目的 探讨颅骨钻孔引流术对高血压脑出血患者神经缺损的影响。方法 选择我院收治75例高血压脑出血患者展开研究，按照入院顺序进行编号，分为A组(n=38)与B组(n=37)。A组行颅骨钻孔引流术，B组行开颅手术，比较2组手术前后神经缺损(CSS评分)、病死率及术后日常生活能力(BI指数)。结果 2组手术前CSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组CSS评分均降低，组内前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，且A组术后CSS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示A组评分下降幅度更大。2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组恢复良好率为52.6%(20/38)，高于对照组的24.3%(9/37)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 钻孔引流术可及早清除血肿并降低颅内高压，防止继发性损伤，利于改善神经缺损与日常生活能力的良好恢复，为高效、安全手术方式，值得推广应用。

高血压脑出血；神经缺损；颅骨钻孔引流术；血肿

高血压脑出血为高血压所引起脑实质内出血，中老年人发病率较高，属于临床急重症，在脑卒中占10%～30%[1]，若治疗不及时，易致残甚至致死，目前以手术为主要治疗手段。本文探讨颅骨钻孔引流术对高血压脑出血患者神经缺损的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)有明确高血压史且经CT检查确诊为脑出血；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)合并血液系统疾病者；(2)脑部外伤、脑动脉瘤、肿瘤卒中、动静脉畸形破裂所致出血者；(3)瞳孔散大及脑干出血者；(4)伴严重原发疾病或智力障碍者。

1．2 一般资料 选择我院2013-04—2015-04收治75例高血压脑出血患者展开研究，按照入院顺序进行编号，奇数号纳入A组(n=38)、偶数号纳入B组(n=37)。A组男女比例20：18；年龄46～70岁，平均(62.1±5.7)岁；基底节出血24例，皮层下出血14例；出血量：20～60 mL 29例，>60 mL 9例；合并糖尿病8例，冠心病6例。B组男女比例22：15；年龄43～67岁，平均(62.3±5.9)岁；基底节出血26例，皮层下出血11例；出血量：20～60 mL 27例，>60 mL 10例。合并糖尿病7例，冠心病5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．3 方法

1．3．1 A组：行颅骨钻孔引流术：根据头部CT扫描结果以血肿最大层面与头皮距离最近处作为穿刺靶点，尽量避开重要血管、神经及功能区。局麻下颅骨钻孔，颅内血肿穿刺针进行血肿穿刺，进入血肿腔中心后将针芯拔除，与侧引流管相接，用注射器缓慢、反复抽吸血肿，首次抽吸量为总血肿量50%左右。术后经引流管将尿激酶注入到血肿腔内，1万～2万U/次，1～2次/d。术后进行头颅CT复查，血肿清除达80%～90%时可将引流管拔除。控制血压、适当降低颅内压，营养神经、预防感染及消化道出血，加强对症支持治疗。

1．3．2 B组：行开颅手术：基底节区出血患者扩大翼点入路，作马蹄切口，翻开肌骨瓣，切开硬脑膜，显露岛叶，避开重要血管，切开岛叶皮质约2 cm暴露血肿，直视下清除并止血。确认无活动性出血后缝合硬脑膜，留置负压引流管。复位固定肌骨瓣并逐层缝合切口。皮层下出血患者据血肿位置设计切口，开颅清除血肿，若血肿破入侧脑室，彻底清除血肿反复冲洗血肿腔直至冲洗液清亮。

1．4 观察指标与判定标准 (1)手术前后神经缺损，具体应用《脑卒中患者神经功能缺损评分标准》[2](CSS)：≤15分为轻度缺损，16～30分为中度缺损，≥30分为重度缺损。(2)病死率及术后日常生活能力，具体应用Barthel指数(BI)[3]进行判定：包括进食、上厕所、转移、修饰、行走、上下楼梯、洗澡、穿脱衣服、大小便控制等10个方面，可独立完成计10分，需旁人帮忙计5分，无法完成计0分。<20分为极严重残疾，25～45分为严重残疾，50～75分为中度残疾，76～95分为轻度残疾，超过95分为正常。以正常及轻度残疾为恢复良好，比较恢复良好率。

2 结果

2．1 2组手术前后CSS评分比较 2组手术前CSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组CSS评分均降低，组内前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，且A组术后CSS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后CSS评分比较，分)

2．2 2组病死率及术后日常生活能力比较 2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组恢复良好率为52.6%(20/38)，高于对照组24.3%(9/37)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病死率及术后日常生活能力比较 [n(%)]

3 讨论

高血压脑出血对人体有较大危害，原因在于其形成血肿后会产生脑组织占位效应，脑部血液循环受到影响，以致供血不足，最后导致脑组织水肿、凝固性坏死等问题[4-5]。且凝固血液还可能释放组胺、激肽等血管活性物质，引起继发性病变[6]，因而临床需及时清除血肿阻断脑组织损害[7]。高血压脑出血临床治疗以外科手术为主，常见方法包括立体定向穿刺抽吸术、血肿穿刺抽吸术、开颅血肿清除术与颅骨钻孔引流术，其中以开颅血肿清除术与颅骨钻孔引流术最为常见。

本研究结果显示,颅骨钻孔引流术后CSS评分下降幅度更大，提示神经缺损得到更大幅度改善，同时该组术后日常生活能力恢复良好率高于对照组，优势明显。开颅手术具有直视操作、减压充分、止血彻底等优点，但会造成较大创伤，且需全麻进行手术，对患者全身器官的影响也较明显，尤其易引起血压波动而增加再出血风险[8]。对于症状严重、大量出血及脑干功能丧失者也不太适用。与开颅手术相比，颅骨钻孔引流术具有操作简便、创伤小、手术时间短等优点[9]，且采取局麻，可在病房内进行，可在颅内高压达到不可逆程度前有效清除血肿，降低颅内高压并防止继发性脑血肿，同时避免全麻对患者尤其老年患者所造成的不利影响。需注意选择穿刺入路时应尽量避开额窦、重要大血管、翼点附近、头皮动脉及脑主要功能区[10]。对于体积较大或形态不规则血肿患者，可通过多点、多方向穿刺、置多管引流的方式予以解决[11]。另外，穿刺置管深度适当超过血肿中心并接近血肿深处边缘可强化深处血肿引流效果[12]。若手术在病房中进行，须严格执行无菌操作。

综上所述，钻孔引流术可及早清除血肿并降低颅内高压，防止继发性损伤，利于改善神经缺损与日常生活能力的良好恢复，为高效、安全手术方式，值得推广应用。

[1] 景世元，王贤书，杨志国，等．颅骨钻孔引流治疗儿童亚急性硬膜下血肿60例[J]．中华小儿外科杂志，2014，35(9)：691-693．

[2] 第四届脑血管病会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：381-382．

[3] 周相军，罗丽伟．外科手术治疗高血压脑出血167例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(11)：88-89．

[4] 王鹤，郑兆聪，陈宏颉，等．高血压脑出血早期血肿扩大的预测指标及防治手段[J]．中华神经医学杂志，2014，13(10)：1 074-1 077．

[5] 刘盛泽，陈实，张永亮，等．高血压脑出血患者脑脊液差异蛋白组学研究[J]．中华神经医学杂志，2012，11(3)：261-265．

[6] 刘宏浩，王少雄，黄程，等．不同手术时机治疗高血压脑出血的对比分析研究[J]．重庆医学，2014，24(22)：2 925-2 927．

[7] 马骏，陈锷峰，屠传建，等．急性高血压脑出血患者脑糖氧代谢变化及意义[J]．中华急诊医学杂志，2014，23(3)：314-319．

[8] 何苗，陈智，熊左隽，等．微创钻孔引流治疗高血压脑出血的手术时机及疗效[J]．中国老年学杂志，2013，33(20)：5 193-5 194．

[9] 张超，谢延风，但炜，等．高血压脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗的临床比较分析[J]．中国神经精神疾病杂志，2013，39(10)：624-626．

[10] 张荣军，王晓峰，唐宗椿，等．6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J]．中华神经医学杂志，2013，12(1)：57-61．

[11] 辛晓东，刘杰文，郝万如，等．高血压脑出血微创钻孔引流术189例体会[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(12)：1 542-1 543．

[12] 李泽，闫峰，张志银，等．钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血疗效观察[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(3)：260-261．

(收稿2015-11-18)

R743.34

A

1673-5110(2016)20-0078-02