奚新明
湖北浠水县人民医院神经外科 浠水 438200
脑外伤昏迷患者清醒的相关因素研究
奚新明
湖北浠水县人民医院神经外科 浠水 438200
目的 探讨脑外伤昏迷患者清醒的相关因素。方法 选取我院收治的脑外伤昏迷患者150例,根据6个月随访后患者是否清醒分为清醒组(n=76)和昏迷组(n=74),收集和分析2组临床资料。结果 单因素分析发现,高龄、入院mGCS评分低、入院瞳孔对光反射消失、损伤至治疗时间长、中脑附近脑池改变Ⅱ~Ⅲ级、Ⅳ~Ⅴ级、治疗7 d脑缺血体积比例大、治疗后睁开眼时间长的脑外伤昏迷患者清醒的发生率较低(P<0.05)。多因素分析发现,年龄(OR=0.938,95%CI=0.911~0.966)、入院瞳孔对光反射(OR=0.097,95%CI=0.031~0.306)、损伤至治疗时间(OR=0.291,95%CI=0.141~0.602)、治疗7 d脑缺血体积比例(OR=0.535,95%CI=0.360~0.795)、治疗后睁开眼时间(OR=0.057,95%CI=0.023~0.147)是脑外伤昏迷患者清醒的保护因素,入院mGCS评分(OR=0.057,95%CI=0.023~0.147)是危险因素。结论 年龄、入院瞳孔对光反射、损伤至治疗时间、治疗7 d脑缺血体积比例、治疗后睁开眼时间是脑外伤昏迷患者清醒的保护因素,入院mGCS评分是危险因素,可作为判断患者清醒率的参考指标。
颅脑损伤;昏迷;清醒;相关因素
脑外伤昏迷患者病情一般较重,治疗效果差,病死率高,为导致青壮年残疾、死亡的重要原因[1]。颅脑损伤的发生率高,占所有创伤发生率的1/6[2],脑外伤昏迷患者给社会和家庭带来巨大的经济负担,部分患者经治疗后能够恢复清醒,而临床对积极抢救后的脑外伤昏迷患者的清醒率尚不能准确判断[3],而以医生的临床经验判断清醒率,准确性不高[4]。因此,本研究通过探究脑外伤昏迷患者清醒的相关因素,为临床上准确判断脑外伤昏迷患者的清醒提供依据。
1.1 一般资料 选取2010-08—2013-08我院收治的脑外伤昏迷患者150例,男116例,女34例。纳入标准:(1)入院时神志昏迷,有颅脑外伤史;(2)入院经MRI或CT检查确诊为颅脑损伤;(3)格拉斯哥昏迷评分<9分。排除标准:(1)合并严重冠心病、糖尿病、肝肾衰竭等基础疾病;(2)脑外伤前有颅内病变,入院时为麻醉或镇静状态;(3)资料不全或失访的患者;(4)放弃治疗或拒绝常规处理的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 分组:根据6个月随访后患者是否清醒分为清醒组(n=76)和昏迷组(n=74)。收集和分析2组临床资料。
1.2.2 定义:(1)中脑周围池变化分级[5]:周围池和中脑正常为0级;脑干正常,中脑周围池受压为Ⅰ 级;脑干正常,中脑周围池闭塞为Ⅱ级;脑干横径大于前后径,脑干变形为Ⅲ级;脑干低密度,密度改变或出血为Ⅳ级;Ⅲ级合并Ⅳ级为Ⅴ级。(2)瞳孔对光反射[6]:存在:双侧或单侧瞳孔对光迟钝或灵敏;消失:双侧瞳孔对光反射消失。(3)缺血体脑积比例:脑缺血体积与脑体积之比。(4)治疗后睁开眼时间:患者入院治疗至自动睁眼或呼之睁眼时间。(5)随访6个月预后评价[7]:清醒:有点头摇头示意、闭眼睁眼、遵嘱握手等遵嘱动作和自动睁眼或呼之睁眼;昏迷:无上述表现者为昏迷。
1.3 评价指标 包括患者的性别、年龄、基础疾病、入院mGCS评分、入院瞳孔对光反射、合并多发伤、损伤至治疗时间、中脑附近脑池改变、治疗7 d脑缺血体积比例、治疗后睁开眼时间等。
1.4 统计学方法 运用SPSS 13.0行统计学分析,计数资料行卡方检验,计量资料行t检验,单因素分析采用χ2检验,多因素分析采用多元逐步非条件Logistic回归分析,以治疗后半年是否清醒作为因变量,自变量为各影响因素,引入水平为0.05,剔除水平为0.10,P<0.05为差异存统计学意义。多因素分析赋值表见表1。
表1 多因素分析赋值表
2.1 单因素分析 单因素分析发现,高龄、入院mGCS评分低、入院瞳孔对光反射消失、损伤至治疗时间长、中脑附近脑池改变Ⅱ~Ⅲ级、Ⅳ~Ⅴ级、治疗7 d脑缺血体积比例大、治疗后睁开眼时间长的脑外伤昏迷患者清醒的发生率较低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 脑外伤昏迷患者清醒的多因素分析 多因素分析发现,年龄(OR=0.938,95%CI=0.911~0.966)、入院瞳孔对光反射(OR=0.097,95%CI=0.031~0.306)、损伤至治疗时间(OR=0.291,95%CI=0.141~0.602)、治疗7 d脑缺血体积比例(OR=0.535,95%CI=0.360~0.795)、治疗后睁开眼时间(OR=0.057,95%CI=0.023~0.147)是脑外伤昏迷患者清醒的保护因素,入院mGCS评分(OR=0.057,95%CI=0.023~0.147)是危险因素。见表3。
表2 脑外伤昏迷患者清醒的单因素分析 [n(%)]
注:*卡方检验,P<0.05;mGCS:运动格拉斯哥昏迷评分
表3 脑外伤昏迷患者清醒的多因素分析
注:mGCS:运动格拉斯哥昏迷评分
本研究通过对150例脑外伤昏迷患者经积极治疗后随访6个月,其中清醒患者76例,昏迷状态74例,表明脑损伤昏迷患者6个月清醒率低。将清醒和昏迷患者的临床资料进行对比,高龄、入院mGCS评分低、入院瞳孔对光反射消失、损伤至治疗时间长、中脑附近脑池改变Ⅱ~Ⅲ级、Ⅳ~Ⅴ级、治疗7 d脑缺血体积比例大、治疗后睁开眼时间长的脑外伤昏迷患者清醒的发生率较低(P<0.05)。
3.1 年龄为脑外伤昏迷患者清醒的保护因素 年龄越大的脑外伤患者清醒率越低,与国内外研究结果一致[8]。高龄患者的机体抵抗力下降,器官组织功能减退老化,因此较难承受因颅脑损伤带来身体负担,再加上其大脑功能衰退[9],降低了其恢复清醒的几率。因此,年龄越大的患者,其清醒率越低。
3.2 入院mGCS评分是脑外伤昏迷患者清醒的危险因素 颅脑损伤伤情的估计常采用mGCS评分,运动mGCS评分可避免眶周肿胀、气管插管等造成的睁眼、语言评分误差[10]。本研究中,入院mGCS评分越低,6个月清醒率越低,表明患者入院时伤情越重,其颅脑和机体功能恢复越难,清醒的几率越低。
3.3 入院时瞳孔对光反射为脑外伤昏迷患者清醒的保护因素 中脑顶盖前区为瞳孔对光反射的中枢,临床上其常作为判断麻醉的深度、中枢神经系统病变部位、病情危重程度的重要指标[11],因此瞳孔对光反射可用于大脑功能状态的判断。有研究认为,颅脑损伤患者不良预后可用瞳孔对光反射进行评价,评价效果良好,能够早期对患者的病情和预后进行评估[12]。本研究中,入院时瞳孔对光反射消失的患者预后差,清醒率低。
3.4 脑外伤昏迷患者损伤至治疗时间越长,清醒率越低 脑外伤为病情较紧急的疾病,若不能及时得到抢救,颅脑损伤会持续加重,脑继发损伤等可造成脑组织永久性坏死等,其功能难以恢复[13]。及时治疗对患者的抢救效果和预后至关重要,治疗越迟,患者后遗症越多,病情将越重[14],不利于患者中枢神经功能的恢复和意志的恢复,患者清醒的几率降低,因此,损伤至治疗时间短为脑外伤昏迷患者清醒的保护因素。
3.5 治疗7 d脑缺血体积比例、治疗后睁开眼时间是脑外伤昏迷患者清醒的保护因素 治疗7 d脑缺血体积比例为脑外伤昏迷患者经抢救治疗后7 d的大脑广泛性或局灶型脑缺血体积,脑缺血体积越大,说明患者的脑损伤面积越大,大脑功能恢复越难。本研究中,治疗7 d脑缺血体积比例越大,患者清醒率越低。脑外伤昏迷患者自动睁眼为意识恢复的征兆,患者此时处于无意识的睡眠-觉醒周期,若经过进一步治疗后患者将无意识转变为有意识的睡眠-觉醒周期,患者即恢复苏醒[15]。而患者睁眼时间对患者清醒的几率有影响,本研究中,患者睁眼时间越短清醒率越高。本研究还观察到,脑损伤昏迷患者的中脑附近脑池改变越严重,脑干损伤越重,患者清醒几率越低。
综上所述,年龄、入院瞳孔对光反射、损伤至治疗时间、治疗7 d脑缺血体积比例、治疗后睁开眼时间是脑外伤昏迷患者清醒的保护因素,入院mGCS评分是危险因素。因此,通过相关因素的检测和分析,能为评估脑损伤昏迷患者清醒率和预后提供参考依据,为临床治疗方案的选择提供引导,提高疗效和改善预后。
[1] 刘筱,彭争荣.早期高压氧综合治疗颅脑外伤的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2011,26(5):26-27.
[2] Dobry Y,Novakovic V,Barkin RL,et al.Management of Auditory Hallucinations as a Sequela of Traumatic Brain Injury:A Case Report and a Relevant Literature Review[J].Am J Ther,2014,21(1):1-6.
[3] 胡栋,毕学志,黄富,等.重型颅脑损伤昏迷患者的清醒预测模型[J].中华神经医学杂志,2013,12(3):296-300.
[4] Vandromme MJ,Melton SM,Griffin R,et al.Intubation patterns and outcomes in patients with computed tomography-verified traumatic brain injury[J].J Trauma,2011,71(6):1 615-1 619.
[5] Ye L,Ma K,Bian L.Relationship between MRI Manifestations and Prognosis among Long-Term Consciousness Disorder Patients with Severe Traumatic Brain Injury[J].Chin General Pract,2011,23(1):19.
[6] 郑铁军.安宫牛黄丸治疗颅脑外伤昏迷疗效观察[J].中国中医急症,2012,21(2):294.
[7] Harr M E,Heskestad B,Ingebrigtsen T,et al.Alcohol consumption,blood alcohol concentration level and guideline compliance in hospital referred patients with minimal,mild and moderate head injuries[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2011,19(2):25.
[8] Leute PJF,Moos RNM,Osterhoff G,et al.Young adults with mild traumatic brain injury-the influence of alcohol consumption-a retrospective analysis[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2014,4(1):1-7.
[9] 刘红霞,吕炎英,江桂连,等.48 例颅脑外伤的急救措施与优质护理效果评价[J].中国实用医药,2010,5(20):183-184.
[10] Lange RT,Iverson GL,Brubacher JR.Clinical utility of the protein S100B to evaluate traumatic brain injury in the presence of acute alcohol intoxication[J].J Head Trauma Rehabil,2012,27(2):123-134.
[11] Matsukawa H,Shinoda M,Fujii M,et al.Acute alcohol intoxication,diffuse axonal injury and intraventricular bleeding in patients with isolated blunt traumatic brain injury[J].Brain Inj,2013,27(12):1 409-1 414.
[12] 庞克军,李蕃,高峰.颅骨修补对重型颅脑损伤术后意识恢复的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(23):38-40.
[13] 王林.高压氧技术在青少年重度脑损伤治疗中的应用[J].安徽医药,2014 ,10(5):22-24.
[14] Lange RT,Iverson GL,Brubacher JR,et al.Effect of blood alcohol level on Glasgow Coma Scale scores following traumatic brain injury[J].Brain Inj,2010,24(7/8):919-927.
[15] Lange RT,Brubacher JR,Iverson GL,et al.Differential effects of alcohol intoxication on S100B levels following traumatic brain injury[J].J Trauma Acute Care Surg,2010,68(5):1 065-1 071.
(收稿2015-12-08)
R651.5+1
A
1673-5110(2016)20-0071-03