20例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折临床诊治分析

孙海滨

(南阳市骨科医院 河南 南阳 473000)



20例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折临床诊治分析

孙海滨

(南阳市骨科医院 河南 南阳 473000)

目的 研究股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折临床诊断和治疗方法。方法 选取南阳市骨科医院2011年1月至2013年7月收治的20例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者，术前常规X线及CT检查确认骨折位置及类型，术中采用钢板或逆行髓内钉固定股骨干骨折结合空心钉固定股骨颈骨折或者股骨重建钉同时固定股骨干及股骨颈骨折两种方法治疗，回顾性分析该20例患者的临床诊断及治疗结果。结果 术前及术中确诊股骨颈骨折16例，术后复查X线确诊4例，漏诊率为20.0%；术后骨折均有效愈合，未出现感染等并发症；术后8个月髋关节Harris评分、手术优良率较术后5个月高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者在术前诊断中容易出现股骨颈骨折的漏诊，对于股骨干骨折患者应加大诊断力度，行骨折相邻关节的X线或CT检查以排除股骨颈骨折；术中采用钢板或逆行髓内钉固定股骨干骨折结合空心钉固定股骨颈骨折或者股骨重建钉同时固定股骨干及股骨颈骨折两种方法对患者愈后均具有较好临床效果，应根据股骨干骨折的位置及类型选取合适的内固定方法。

股骨干骨折；股骨颈骨折；诊断；固定

股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折是临床较复杂、少见的骨折类型，多由外界高能量损伤所致，患者以青壮年居多。由于股骨干骨折移位明显，症状较重，容易掩盖股骨颈骨折的症状，加上髋关节位置较深，股骨颈骨折移位不明显甚至无移位等因素，给诊治带来较大的困难[1-2]。对于此类骨折的治疗方法较多，可供选择的内置物类型亦较多。本研究对20例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其临床诊断和治疗的方法和效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取南阳市骨科医院2011年1月至2013年7月收治的20例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者，均经手术前、术中及术后X线、CT检查确诊。其中男17例，女3例；年龄24～63岁，平均(40.3±8.2)岁；骨折原因：意外交通伤13例，高处坠落伤5例，重物暴力砸伤或打击伤2例；股骨干骨折类型：粉碎性骨折9例，短斜行或横行骨折11例；股骨干上1/3骨折6例，中1/3骨折10例，下1/3骨折4例。

1.2 诊断方法 回顾性分析诊断经过：术前通过了解骨折原因和临床症状观察、X线及CT扫描透视进行初步诊断；术中通过X线透视观察有无股骨颈骨折；术后再次行X线复查，观察骨折内固定情况和随访确诊。

1.3 手术方法 术前进行体格检查和影像学检查，待患者生命体征稳定后行手术。采用钢板或逆行髓内钉固定股骨干骨折结合空心钉固定股骨颈骨折4例；股骨重建钉同时固定股骨干及股骨颈骨折两种方法治疗16例。患者全麻或腰麻后取仰卧位，置于骨科牵引床后根据股骨骨折的位置以骨折处为中心，行大腿外侧正中直切口，切开阔筋膜并分离股外侧肌至骨折处，显露骨折端时尽量减少骨膜的剥离范围：对于股骨干下1/3骨折，选择合适尺寸股骨远端外侧解剖型接骨板或股骨逆行髓内钉固定股骨干骨折，闭合复位经皮置入股骨颈空心拉力螺钉3枚；对于股骨干上1/3及中1/3骨折，采取股骨重建钉直接固定股骨颈及股骨干骨折，X线证实固定满意，术毕。

1.4 观察指标 ①分析诊断结果。依次记录术前、术中、术后股骨干骨折合并股骨颈骨折确诊情况，术后确诊记为漏诊。②观察手术治疗结果。术后随访2 a，观察骨折愈合情况、并发症并比较术后5个月(T1)及8个月(T2)的髋关节Harris 评分。Harris评分采用国内常用的百分法标准从髋关节疼痛、功能、活动范围3方面进行综合评价，总分100分，得分高低和髋关节功能恢复效果呈正相关。根据得分可将手术疗效分为优(>90分)、良(75～89分)、一般(60～74分)、差(<60分)，手术优良率=(优+良)/总数×100%。

2 结果

2.1 诊断结果回顾分析 术前均成功确诊股骨干骨折，但确诊股骨颈骨折仅11例；术中行X光机透视确定髓内入针点时发现5例股骨颈骨折；有4例患者术后确诊为股骨颈骨折，其中3例在行X线片复查骨折固定情况时发现骨折，1例患者术后2周出现大腿乏力疼痛、髋部活动受限，行骨盆X线和CT扫描发现股骨颈骨折，漏诊率为20.0%。按照医学上常用的股骨颈骨折Garden分型确诊为Ⅰ型7例、Ⅱ型8例、Ⅲ型5例；根据股骨颈骨折线所在位置显示，骨折多发于基底共14例，经颈型4例，头下型2例。

2.2 手术及随访结果分析

2.2.1 愈合结果 术后有效随访8个月～2 a，平均随访(12.3±3.4)个月，所有患者均于术后9个月内达到骨折愈合，其中16例在术后7个月内愈合，1例于术后2个月复查出现固定物松动，再次行手术固定并于第9个月愈合；随访期间未出现感染、下肢深静脉血栓等并发症，手术安全性较高。

2.2.2 术后不同时点Harris评分比较 T1、T2时点Harris得分为(77.3±6.4)、(84.3±5.2)分，T2髋关节Harris得分较T1高，差异有统计学意义(P<0.05)。T2手术优良率较T1高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后不同时点髋关节恢复效果比较(n，%)

3 讨论

股骨颈骨折出现漏诊是影响临床手术疗效的重要因素。临床统计发现，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折约有30%的股骨颈骨折漏诊率，部分在术前、术中未发现，而在术后甚至随访复查过程中发现股骨颈骨折[3-4]。王奉雷[5]研究认为，虽然X线能较精准地确诊股骨干骨折，但由于隐性股骨颈骨折部位较深，骨折线不明显，且骨折症状易被股骨干骨折所掩盖而出现漏诊，影响患者及时接受相应的骨折治疗。

目前，股骨干骨折合并股骨颈骨折的治疗方法较多，本研究对股骨干下1/3骨折选择合适尺寸股骨远端外侧解剖型接骨板或股骨逆行髓内钉固定，闭合复位经皮置入股骨颈空心拉力螺钉3枚，该疗法通过对骨折端切开复位并将钢板放置于张力侧或置入股骨逆行髓内钉，在充分固定股骨干骨折的同时打入3枚空心钉固定股骨颈，具有减轻对股骨颈损伤的优点[6-7]。对于股骨干上1/3及中1/3骨折，采取股骨重建钉直接固定股骨颈及股骨干骨折。本研究中20例患者股骨颈骨折漏诊率为20.0%，分析该结果认为对重大高能量股骨干骨折患者进行影像诊断时应重点观察髋部有无压痛、红肿、淤血，股骨干固定后应及时复查。和T1时点相较，术后T2时点的髋关节Harris评分(84.3±5.2)分和手术优良率90.0%均明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)，这和郭宏斌等[8]的研究结论相吻合，可见患者术后骨折愈合和功能恢复较好，尽早行手术有利于改善患者术后骨折恢复效果，对此本研究将进一步深入探讨手术时机的选择对疗效的影响。

综上，股骨干骨折合并股骨颈骨折存在一定的股骨颈骨折漏诊风险，临床应加大髋部的体格检查和影像学检查，行骨折相邻关节的X线或CT检查以排除有无股骨颈骨折，降低漏诊率。术中采用钢板或逆行髓内钉固定股骨干骨折结合空心钉固定股骨颈骨折，或者股骨重建钉同时固定股骨干及股骨颈骨折两种方法对患者愈后均具有较好的临床效果，应根据股骨干骨折的位置及类型选取合适的内固定方法。

[1] 冼敬锋,钱军.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折52例[J].中国老年学杂志,2013,33(3):701-702.

[2] 马健超,陈皓,赵贺,等.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折35例[J].中国老年学杂志,2014,36(15):4378-4379.

[3] 朱新红,黄飞,陶德刚,等.股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折的诊断和治疗[J].实用骨科杂志,2014,32(11):1035-1037.

[4] 乔清,吴宗萍,禹智波,等.股骨颈隐性骨折的MRI诊断及临床意义[J].临床军医杂志,2012,40(6):1578-1579.

[5] 王奉雷.空心钉锁定板治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].重庆医学,2014,26(8):909-912.

[6] 周军杰,曹成福,庞金辉,等.不同内固定手术方法治疗不稳定型股骨颈骨折的对照分析[J].中国矫形外科杂志,2013,21(2):136-139.

[7] 赵平,耿家金,牛和明,等.小切口股骨近端空心钉锁定钢板治疗股骨颈骨折[J].国际骨科学杂志,2013,34(3):222-224.

[8] 郭宏斌,秦秀龙,李靖年,等.移位型股骨颈骨折内固定手术时机及术后并发症的发生分析[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2013,8(4):414-415.

R 473.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.086

2016-01-18)