非炎症性前部缺血性视神经病变对侧眼的血流动力学观察

冯雨 万新顺 贾新萍 赵庆新

(新乡市中心医院 眼科 河南 新乡 453000)



非炎症性前部缺血性视神经病变对侧眼的血流动力学观察

冯雨 万新顺 贾新萍 赵庆新

(新乡市中心医院 眼科 河南 新乡 453000)

目的 观察非炎症性前部缺血性视神经病变(NAION)对侧眼的血流动力学变化情况。方法 58例单眼发病的NAION患者患眼设为患眼组，对侧眼设定为对侧眼组，而同时设立对照组29例58只眼，测定治疗前后血流动力学指标水平，即眼动脉(OA)、睫状后短动脉(SPCA)及视网膜中央动脉(CRA)的收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、阻力指数(resistance index，RI)。结果 治疗前对侧眼组SPCA的RI明显高于对照组，OA、SPCA、CRA的RI明显低于患眼组，差异均有统计学意义(P<0.05)。对侧眼组治疗前OA、SPCA、CRA的PSV低于治疗后(P<0.05)，治疗前后RI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对侧眼视力明显好转，但治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。结论 NAION对侧眼血流动力学指标在其未发病时已经发生变化，经治疗后对侧眼视力及血流动力学指标能够得到改善。

非炎症性前部缺血性视神经病变；彩色多普勒超声；血流动力学；对侧眼

前部缺血性视神经病变(arteritic anterior ischemic optic neuropathy,AION)是由于供应视乳头血源的小血管，尤其是睫状后短动脉的一条或多条小分支发生缺血性病变，致使视神经乳头局部供血不足而产生梗塞所致[1]，眼底多表现为视神经乳头的缺血性水肿、视神经乳头旁出血、视神经纤维层缺失等[2]，临床多表现为无痛性视力急剧下降，甚至仅有光感，与生理忙点相连的扇形视野缺损，同时可伴有色觉丧失，相对传入性瞳孔传导阻滞[3]。多数学者认为其与高血压、动脉硬化、糖尿病及心脑血管等多种疾病有关，其中血液流变学的改变越来越受到重视。现代研究表明，睫状后动脉是筛板区和筛板前区唯一的、筛板后区主要的血液来源[4]，对视盘及部分筛板后视神经的血液供应具有极为重要的影响。AION是SPCA受损导致前部视神经发生缺血的结果，病变的部位在视盘及部分筛板后视神经。前部视神经的血液供应有较大的个体差异，表现在SPCA的数量和分布上，其中以内外2支最为常见，并呈扇形分布，供应相应部位的脉络膜和视神经[5-6]。

彩色超声多谱勒血流成像是一种非侵入性、无创性的检测手段，通过对眼动脉及其分支血流脉冲多谱勒频谱分析，定量测定血流参数，能客观反映血管的血流动力学状况[7-8]。Tamakiy等研究提出，间隔1 h测量7名健康者OA的PSV、EDV、Rl，两次测量值间差异无统计学意义，即OA的PSV、EDV、RI值的观察者自身重复性很好。Selm等研究了10名健康志愿者的OA、CRA、SPCA(内侧、外侧)的PSV、EDV、RI测量值，结果表明OA、CRA的PSV、RI有很好的自身重复性；SPCA的PSV、RI自身重复性略差，但与OA、CRA的EDV自身重复性相同。Baxter等在关于球后血管血流测量值的观察者内和观察者间的可重复性的研究中指出最可靠、最大可重复性的血管为OA、CRA、CRV，而SPCA有较大的变异[9]。由于相关动脉测量的变异性和不确定性，应对血流动力学测量在遵循《超声诊断学(第3版英文原版)》建议的探测位点的基础上采取多次测量并求平均值的办法以减少系统误差，以求得到最好的系统一致性。

为了探讨非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)对侧眼的血流动力学变化及其临床价值，本研究对患者的对侧眼进行了血流动力学观测，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2007年5月至2009年1月在新乡市中心医院眼科住院的NAION患者58例(58眼)。其中男22例，女36例；年龄38～76岁，平均55岁；就诊时间为1～41 d，平均24 d。根据58例单眼发病患者患侧眼及对侧眼分别设为患眼组及对侧眼组，同时设立空白对照组29例58只眼。

1.2 器材 东芝公司出品的TOSHIBA POWER VISION 6000 SSA-370A全数字化全身性彩色多普勒超声诊断仪；专用眼科超声探头。

1.3 研究方法 入院治疗前对患眼组及对侧眼组行视力及血流动力学检查，第3周再次检测其血流动力学指标，同时对空白对照组也进行血流动力学检测，并对结果进行统计分析。

1.4 检查方法 ①患者仰卧位，自然闭合双眼，血管探头轻轻在眼睑上，不能对眼球加压，以免影响检查结果的准确性，分别作眼球水平和垂直扫描。确定眼及眼眶二维像图，定位神经。②启动彩色多普勒键，首先在维图像上清晰显示“V”形视神经回声暗区，这是选择血管唯一也是最重要的标志。然后叠加血流信号，在紧靠视神经暗区鼻侧球后5～20 cm处显示出红色血流柱，为眼动脉血流信号；球后10～15 mm视神经暗区鼻颞侧各有1根睫状后短动脉，显示为红色血流柱；球后13 mm在视神经暗区中可探查到红、蓝2根血流柱，红色为视网膜中央动脉，蓝色为视网膜中央静脉[10]。③取样容积在规定的睫状后短动脉位置上持续记录6个搏动周期，选择其中频谱清晰者进行测量及拍照，血流速度以m/s定量。

1.5 治疗方法 给予患者尿激酶10万U静滴，7 d为1个疗程，共3个疗程，同时辅以降眼压药物、营养神经类药物以及激素类药物。

1.6 观察指标 ①OA、SPCA及CRA的PSV、EDV、RI；②对侧眼组治疗前后的视力情况。

2 结果

2.1 血流动力学 治疗前，对侧眼组SPCA的RI高于对照组，OA、SPCA、CRA的RI低于患眼组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组治疗前血流动力学比较±s)

2.2 对侧眼治疗前后血流动力学和视力 治疗前对侧眼组OA、SPCA、CRA的PSV低于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗前后RI差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对侧眼视力明显好转，但治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 对侧眼治疗前后血流动力学比较±s)

表3 对侧眼治疗前后视力比较(n)

3 讨论

血流速度参数中PSV反映的是小动脉的实际流体状态，EDV反映远端组织的灌注状态，若该值明显下降，则提示血供严重不足。RI反映血流动力学特点，指数高表明远端血管床阻力大，血流量少，反之，血流量大[11]。眼动脉的血流动力学变化对NAION发病所起的作用尚不肯定，多数学者认为仅属于一种继发改变。本研究发现NAION患者眼动脉的PSV、EDV较正常对照组降低(P<0.05)，而对侧眼眼动脉的EDV也较正常对照组降低(P<0.05)，但PSV及RI较对照组差异无统计学意义(P>0.05)。患眼OA的PSV、EDV速度下降不难理解，但对侧眼EDV有明显下降的原因可能是研究对象年龄多在50岁以上，不同程度的存在颈动脉硬化，而血管硬化首先导致舒张期血流速的降低，并且收缩期血流速改变不明显，即首先体现在EDV的降低，而PSV无明显下降，OA发自颈内动脉，由于颈内动脉灌注压的改变而致OA灌注压下降，可导致OA血流下降，即可引起以上结果。

NAION患者对侧眼睫状后短动脉供血量虽然没有明显减少，但血管内阻力已经显著增加，说明远端血管床阻力大，血流量少，即睫状后短动脉本身的血流量并未发生显著变化，而是其血管供应区视网膜外5层的血液灌注已经开始下降。睫状后动脉在血管内阻力显著增加的情况下，一旦SPCA血流速度减慢，灌注压下降，筛前和筛板区视神经血液供应明显减少，导致其结构变化和功能不良，极易发生前部视神经缺血。

有学者认为CRA血流降低是继发于视神经水肿，在NAION发病机制中不起作用[12]。但基础研究证实CRA穿入视神经实质之前分支与来自SPCA及Zinn氏血管环的分支共同组成致密的血管网，故CRA与Zinn氏血管环的分支间有吻合支，CRA与SPCA系统间可分别在视神经软膜血管网和视神经眼外段建立吻合，而且由CRA支配的乳头表层毛细血管网与筛板前部由睫状血管系统支配的毛细血管网之间也有许多吻合支。因此，单纯某一只睫状后短动脉的视神经内分支供血不足不可能形成视乳头某一区域的完全梗塞，唯有当供应乳头某一区毛细血管网的来自两个系统的多数微动脉均充盈不足时才能产生真正的NAION。本研究结果发现，对侧眼血流速度即PSV和EDV无明显下降(P>0.05)，但其阻力指数RI显著升高(P<0.05)，说明CRA血流动力学的改变在发病前就已出现，并不是继发于视神经水肿，这证明CRA血流动力学的改变在NAION的发病机制中起到了一定作用。

药物治疗后，部分患者对侧眼的视力提高，可以认为其视功能由于血流动力学的改变而减退。治疗后OA、SPCA、CRA的PSV、EDV与治疗前相比明显升高，但差异无统计学意义，RI与治疗前相比，明显降低，分析可能由于用药后远端血管床阻力减小，血流量增大，局部组织灌注改善，引起PSV及EDV不同程度升高，阻力指数减小。

综上所述，对侧眼球后血管与正常人相比均有不同程度的血流动力学异常，并且伴有不同程度的视力下降，这认为对于前部缺血性视神经病变有着高危因素的人群，在一眼发生前部缺血性视神经病变的情况下，对侧眼处于一种亚临床状态。

前部缺血性视神经病变是严重威胁视力的一类视神经疾病，其防治关键在于早发现、早诊断、早治疗。而目前研究进展对于该病的早期诊断并未完全形成统一的标准，希望通过对该病血流动力学方面的研究，进一步发现早期发病特点及规律，为早期诊断提供理论依据。

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Hemodynamics observation of contralateral eye of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy

Feng Yu，Wan Xinshun，Jia Xinping，Zhao Qingxin

(DepartmentofOphthalmology,theCentralHospitalofXinxiangCity,Xinxiang453000,China)

Objective To investigate the hemodynamics clinical stage of the contralateral eye of the patients with non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION). Methods 58 patients with NAION were divided into the NAION eye group (58 eyes with NAION before treatment), the contralateral eye group (58 eyes without NAION before treatment)，and the control group (blank control group, 58 eyes). The eyesight, visual field and hemodynamic parameters of all the patient were measured before and after treatment, and hemodynamic parameters included peak systolic velocity(PSV), end diastolic velocity(EDV), resistance index(RI)of ophthalmic artery (OA), central artery of retina(CRA), and short posterior ciliary artery (SPCA). Results The RI of SPCA of the contralateral eye group was higher than the control group, and the RI of OA, CRA, SPCA in the contralateral eye group were lower than the NAION eye group before treatment, and the differences were statistically significant (P<0.05). The PSV of OA, CRA, SPCA was lower in the contralateral eye group before treatment than after treatment (P<0.05), and the hemodynamic parameters of RI had no significant difference(P>0.05). The eyesight got great progress of the contralateral eye after treatment, but there was no statistically significant difference(P>0.05). Conclusion The change of hemodynamic parameters of the contralateral eye of NAION could be found, and it could be improved after efficiently treament.

non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy；color doppler ultrasound；hemodynamics；contralateral eye

R 774

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.007

2016-04-20)