快速康复外科在胰十二指肠切除术中的应用

李文犀 薛焕洲 申权 余淼 贾江坤 李潇

(1.郑州大学人民医院 肝胆外科 河南 郑州 450003； 2.郑州大学第四附属医院 胃食管反流中心 河南 郑州 450003)



快速康复外科在胰十二指肠切除术中的应用

李文犀1薛焕洲1申权1余淼1贾江坤1李潇2

(1.郑州大学人民医院 肝胆外科 河南 郑州 450003； 2.郑州大学第四附属医院 胃食管反流中心 河南 郑州 450003)

目的 探讨快速康复外科理念(FTS)在胰十二指肠切除术围手术期中的应用。方法 前瞻性分析2012年2月至2015年6月河南省人民医院肝胆外科收治的120名接受胰十二指肠切除术患者的临床资料。随机将患者分为FTS组(60例)与对照组(60例)，FTS组接受FTS理念管理下的围手术期管理，对照组接受传统的围手术期管理。结果 与对照组相比较，FTS组患者拔除腹腔引流管时间、通气时间及住院时间短，术后并发症总发生率更低，术后3、7 d血清C反应蛋白水平更低，术后血总蛋白、清蛋白及前清蛋白更高(P均<0.05)。结论 快速康复外科理念能够降低患者术后应激，减少术后并发症，加速患者康复。

胰十二指肠切除术；快速康复外科；围手术期

加速康复外科(fast track surgery，FTS)是最早由丹麦医生WILmore[1]于2001年提出并逐渐发展起来的多学科合作模式，系通过围手术期采用一系列经循证医学证明可靠的方法以减少手术患者的心理、生理创伤应激及并发症，使患者快速康复。FTS理念已逐渐得到认可并广泛应用于甲状腺手术、胆囊切除等普通外科手术，其中在结直肠外科的应用最为成功。胰十二指肠切除术是根治胰头癌、壶腹周围癌的标准术式，手术难度高，创伤大，手术并发症和死亡率高。本文前瞻性研究2012年2月至2015年6月河南省人民医院肝胆外科收治的120例接受胰十二指肠切除术患者的临床资料，探讨快速康复外科对降低胰十二指肠术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①行胰十二指肠切除术者；②年龄<70岁；③肿瘤位于胰头部或壶腹周围；④术前评估肿瘤可行根治性切除；⑤术前未接受放化疗等抗肿瘤治疗。排除标准：①有重要脏器功能不全者；②合并严重高血压、糖尿病等慢性疾病未严格控制者；③严重营养不良；④联合脏器切除者；⑤肿瘤远处转移。

1.2 一般资料 本次研究共纳入接受胰十二指肠切除术患者120例，男53例，女67例，年龄40～67岁，平均(51.2±5.1)岁。随机将患者分为FTS组与对照组，每组60例。所有手术均由同一位主任医师主刀，且日常医疗及护理均由同一团队完成。两组患者一般情况及术前化验指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1、表2)。本次研究经医院伦理委员会审批通过，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组入院时一般情况比较

表2 两组术前营养指标比较±s)

1.3 围手术期干预措施 FTS组患者入院后戒烟戒酒，练习腹式呼吸、有效咳嗽，术前2 d开始进行术前宣教，帮助患者消除紧张情绪，积极配合诊疗工作。分别于术前12、3 h口服10%葡萄糖水1 000、500 ml。术前留置胃管、导尿管，采用气管+硬膜外麻醉，术中严格控制液体出入量，将中心静脉压控制在3～5 cm H2O，同时维持患者体温处于正常范围内。术中留置空肠营养管。术后当天全量补液、完全场外营养，维持水电解质平衡。术后采用枸橼酸芬太尼镇痛泵止痛。术后第1天拔除尿管，协助患者床上翻身、起坐及咳嗽、咳痰。术后第2天拔除留置胃管，经空肠营养管滴入肠内营养液20 ml/h，如患者耐受良好，逐渐增加至40 ml/h。术后第3天协助患者下床活动。术后第4天对于无胰漏高危因素(术后3 d引流液淀粉酶>5 000 U/L，术中探查胰管较细，胰腺质地较软，术中吻合不满意等)的患者，如无胆漏、胰漏或出血征象，酌情拔除各处引流管。可经口进少量流食及肠内营养液，同时将经空肠内营养液滴速逐渐增加至40～80 ml/h。随后逐渐增加流质饮食，减少肠内营养液滴速并过渡到正常饮食。每天逐渐增加下床运动时间及运动量，协助生活自理。

对照组术前1 d告知患者手术方式及注意事项，术前8 h禁食水。采用气管内麻醉，术中对液体出入量、中心静脉压、体温控制无严格要求。术后未使用镇痛泵，全量补充液体。对于患者术后下床活动时间无严格要求。肛门排气后开始进少量流食，并逐渐过渡到正常饮食。术后常规放置引流管，引流量<30 ml/d时拔除引流管。

两组患者术前30 min常规预防使用抗生素，如手术时间>30 min，可酌情加用一次抗生素。

1.4 观察指标 记录患者术后排气时间，腹腔引流管拔除时间，术后住院时间，术后胰漏、胆漏、胃排空功能障碍、腹腔感染、出血等术后并发症发生情况。检测患者术后第1、7天血清总蛋白、清蛋白、前清蛋白、C反应蛋白水平。

2 结果

两组患者均治愈出院，无围手术期死亡。FTS组术后腹腔引流管拔除时间、术后肛门排气时间、术后住院时间均较对照组短，术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。FTS组术后第1、7天总蛋白，清蛋白、前清蛋白均高于对照组，C反应蛋白均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组术后情况比较

表4 两组营养指标比较±s)

3 讨论

胰十二指肠切除术是普通外科最复杂、创伤最大的手术之一，术后并发症发生率及死亡率都很高。如何降低手术后并发症的发生率，让患者短期内顺利的康复一直是研究的热点话题。FTS是在循证医学指导下的围手术期优化管理措施，能最大限度减少手术对患者心理、生理的创伤，减少术后并发症，达到加速机体生理功能恢复的目的[2]。

FTS理念提倡更加细致、充分的术前准备。充分的术前宣教、良好的营养支持、更加科学的术前准备。术前充分的宣教，有效地消除患者对于手术的恐惧、焦虑心理从而减少手术对患者造成的心里应激，且患者能更好地配合术后康复锻炼等一系列治疗措施。最新的研究成果表明，术前机械性肠道准备导致患者循环容量减少，水电解质及酸碱平衡紊乱，同时增加术后腹腔感染率[3]，因此本研究均未进行肠道准备。相较于传统术前禁食12 h，禁水4 h的观点，FTS更加提倡术前2 h口服10%葡萄糖以减少患者的饥饿感，增加能量储备，减少术后胰岛素抵抗的发生[4]，与对照组相比，FTS组患者术后第3天及第7天CRP均较低(P<0.05)，可以认为FTS组患者术后应激反应更小。

FTS强调术中精细操作，最大限度减少手术创伤以及术中出血，麻醉方式采取全麻加硬膜外麻醉，术中注意保温，将患者体温维持在36.5～37.5 ℃，术中严格控制液体出入量，将中心静脉压控制在3～5 cm H2O。全麻加硬膜外麻醉有效减少全身麻醉药物的用量，同时方便术后采取硬膜外给药镇痛，减少术后疼痛[5]。研究发现，术中低体温常导致患者出现凝血功能障碍、代谢性酸中毒，不利于患者术后的康复[6]。术中有效的保温措施可减少患者应激反应以及分解代谢，加速患者术后康复。术中严格控制液体的入量，可减少术中出血量，避免输液过多引起的心功能不全、外周组织水肿，减少术后胸腹水的形成，加速胃肠道功能的恢复，降低吻合口漏的发生率。

患者术后早期下床进行康复锻炼，尽快接受肠内营养是快速康复外科的重要内容。早期下床活动可有效预防下肢深静脉血栓形成及术后肺不张，促进肠蠕动[7]。良好的镇痛是早期下床进行活动的保障，硬膜外镇痛，静脉镇痛泵与非甾体类药物联合运用效果良好[8]。传统观点认为肛门排气方可进行肠内营养的供应，FTS则主张术后早期即给予肠内营养。研究发现，消化道手术后，小肠的蠕动及吸收功能于术后早期6～12 h即可恢复[9]。早期进行肠内营养可以降低机体的高分解代谢，维持肠道黏膜结构和功能的完整性，促进肠蠕动，且不增加吻合口漏的风险[10]。传统观点认为胰十二指肠术后放置腹腔引流管能及时观察腹腔内出血、积液、吻合口漏等并发症，以便及时处理。然而2012年欧洲胰十二指肠切除术后康复指南指出，是否放置腹腔引流管对于死亡率及总术后并发症的发生并无显著差异。本研究认为，对于无胰漏高危因素患者，应及早拔除腹腔引流管，防止大量蛋白质随腹水流失，也有助于患者早期下床活动，减少因引流管引起的疼痛，且并未增加总体术后并发症的发生。

综上，在胰十二指肠切除术的围手术期管理中运用快速康复外科理念切实可行，能有效减少患者住院天数及手术应激反应，降低术后并发症，从而加速患者的术后康复。FTS尚处于探索的阶段，其发展需要多学科团队的共同努力，不同团队之间更加密切的交流与合作，更加科学严谨的临床试验。在今后的临床实践中仍然需要不断总结、优化，使FTS更加安全，更加有效。

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The application of fast track surgery in pancreaticoduodenectomy

Li Wenxi1，Xue Huanzhou1，Shen Quan1，Yu Miao1，Jia Jiangkun1，Li Xiao2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery，People’sHospitalofHenan，Zhengzhou450003，China；2.DepartmentofGastroenterology，TheFourthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

Objective To investigate the application of fast track surgery (FTS) principles in the perioperative management of whipple operation. Methods 120 patients who received whipple operation in People’s Hospital of Henan from February of 2015 to June of 2014 were enrolled in this study. All the patients were randomly divided into the FTS group (60 patients) and the control group (60 patients). Patients in the FTS received perioperative management guided by the FTS principles, and patients in the control group were managed with traditional methods. Results Compared with the control group, the FTS group had significantly shorter time to drainage tube removal, shorter time to flatus, shorter duration of postoperative hospital stay, lower serum levels of C-reactive protein on postoperative day 3, 7, better nutritional status and significantly less complications (allP<0.05). Conclusion The application of FTS principle in the perioperative management of whipple operation could alleviate the post-operative stress reaction, reduce complications and accelerate the recovery of patients condition.

pancreaticoduodenectomy；fast track surgery；perioperative management

R 735

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.005

2015-10-25)