建立病案信息系统 提高病案复印效率

文/柳州市工人医院 刘庆芬

建立病案信息系统 提高病案复印效率

文/柳州市工人医院 刘庆芬

病案是患者诊疗过程中的真实记录，是医学原始的、真实的、科学的档案材料。随着医疗制度的改革与完善，病案利用的范围不断扩大，病案复印的各种需求日益增长。因此对病案实行信息化管理，可以提高病案的科学管理，实现病案信息的利用价值和社会价值，从而大大地提高了病案复印效率。

病案信息；病案复印；信息化管理

一、建立病案信息系统，加强病案科学管理

病案是医院医务人员疾病诊治过程中的真实记录文件，它客观地、连续地、完整地、真实地记录了病人的各种病情变化、治疗经过、诊治效果及转归情况，是医疗、教学、科研、保健的原始资料，也是医学科学最基础的档案材料。

目前病案管理存在着系统不完善、信息资料不完全、信息化程度不高等问题，医院提出整改原有病案系统，建立新病案管理信息系统，得到了医院信息工程部和病案室的积极支持。新病案系统涵盖病案管理工作的各个环节，实现病案全程电子系统跟踪、病历书写质量监控、病案首页在线编码、ICD-10疾病码字典库维护、出院病案数字化归档、病案资料的借阅、病案资料打印及复印登记等功能，有效地提高了病案管理工作的质量和效率。

随着医疗制度的改革与完善，医疗事业和保险事业的不断发展，病案利用的范围不断扩增大，病案不仅反映医院医疗技术及医疗管理水平，同时也是医疗纠纷、医疗保险、工伤鉴定、伤残鉴定、交通事故鉴定等的重要法律依据。无论是各种保险、单位报销、交通事故鉴定、伤残鉴定，还是办理出生证明及为再次就诊提供病历档案资料等都需要病案资料证明，患者健康意识的提高，病案复印的需求日益增长。因此，病案复印已成为医院对外服务的重要窗口，同时也是病案信息利用的一项重要内容。病案复印作为病案管理人员日常工作的一部分，如何高效、快捷地为患者提供病案复印资料，是病案管理者应该思考的问题。我院在日常病案复印工作中常遇见一些问题：

（一）申请病案复印者证件携带不全或不理解。根据国家卫生计生委，国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中第四章第十七条规定：申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。携带有效身份证明是为了更好地保护患者隐私，防止患者隐私外泄。

（二）患者基本信息不完全或错误。患者在填写基本信息时常将乳名或常用名写上去，或用同音字代写，如“王桂英”写成“小英”“王健”写成“王建”“李桂莲”写成“李桂连”、甚至有些病人名字直接写成“....妈”等，使患者信息难以查找或者根本无法查找。

（三）所需病案复印资料内容不全。患者或患者家属并不清楚要复印病案的具体内容，医疗机构、临床医师、各种单位并未交待清楚办理慢性病、重大疾病以及各种鉴定、报销等所需资料的内容，导致患者来回奔波，增加了病案室工作人员和患者的负担。

（四）病案资料不完整。一些临床医生由于某些原因导致病案归档不及时，病案内容填写不及时或者填写不完全，各项检查结果不及时归档于病案中，导致病案资料不完整，以至于患者到了病案室仍无法复印资料或复印资料不完全。

鉴于上述情况，医院必须健全病案管理信息系统。当前对病案管理工作要求越来越高，电子病案应进入临床诊治过程中，方便医务人员进行病历书写、检查结果查询、各科室之间进行病情会诊等等，实现病案信息共享。建立病案电子信息管理系统，保证病案信息流程畅通和在医疗活动中的综合利用，并对病案流程中的各个环节有效地进行监控，从而提高工作效率和医疗质量，为加强医院科学化管理打下了良好的基础。

二、完善人才培训体系，健全信息管理机制

建立病案电子信息管理系统，是一项艰巨且具有挑战性的工作。信息化管理培训是提高信息化管理人才的重要渠道。医院围绕培养一定专业技能的信息化管理人才为目标，深入分析了我院信息化管理人才培训的目标、体系构成和发展现状，结合医院院情和实际需求，对信息化管理人才培训体系建设提出应“完善分类分层信息化管理人才培训模式、科学设定信息化管理培训的内容、完善信息化管理人才培训的保障措施”等改进之策。院领导和部门领导对加强病案室工作人员继续教育培训、培养专业人才队伍的指示，坚持把继续教育培训工作作为信息化管理体系最优化和系统化，以拓展信息管理机制，完善与医院发展战略相适应的培训体系，打造一支高素质的、熟练掌握并运用病案信息系统的信息化管理人才队伍，为医院的科教研和患者提供优质高效的服务。

在现代医院和经济发展中，人才是一种无法估量的资本，一种能给医院带来巨大效益的正能量。总的来说，建立科学、完善的信息化管理人才培训体系，是不断提高病案管理水平的重要措施。

电子病案是医疗的智能化系统，它具有信息共享的功能。医院应加大对医院病案信息系统的投入，并增强对电子病案的监管力度，使医院病案质量管理体系得到健全，建立奖惩处罚措施，与综合目标管理挂钩，与绩效奖金挂钩，促使电子病案系统使用更为便捷高效。因此，加强管理专业人员培训，提升电子病案信息系统的质量。

除了要对临床医务人员进行培训，强化他们的责任心，提高医疗技术水平，提高病案书写质量外，还要加强病案管理人员队伍建设，提高病案管理人员的素质，使病案信息管理机制得以更好的运用及扩展。而当前病案管理人员队伍均系非专业病案管理出身的人员，他们大多数是各岗位转岗过来的医护人员，或各种原因来病案室工作的非专业技术人员，缺乏病案专业理论知识及计算机技术知识，无法满足现代化病案管理的要求，医院应对病案管理人员采取多形式多样式进行专业知识业务培训，使其不断更新知识，拓宽知识领域，如进行病案首页录入、国际疾病分类ICD-10编码、病案借阅登记、病案复印流程及如何使用计算机进行病案基本维护，如何运用ICD-10疾病分类码进行单病种统计等等的培训，使他们既能熟练运用计算机，又具有一定的医学知识，同时又能了解外界对病案信息的需求，提高他们的专业管理水平和综合素质，增强他们的法律意识和计算机操作技能，更好地适应电子病案管理的需求。

三、规范信息综合利用，提高病案复印水平

随着人们对病案的需求日益增强，病案信息的利用价值越来越高，其利用范围也越来越广范，除保证医院内医疗、教学、科研、保健及卫生统计服务外，还要保证患者、保险公司和社会各单位的利用，如计划生育部门需要的生育险，保险公司理赔、残疾评审、工伤鉴定、纠纷处理和出生证明等等。我们应将病案管理从被动管理转为主动服务，并运用现代化电子手段进行收集、完善、归档、管理和利用，培养病案管理人员科学严谨的工作态度，不断提高病案专业知识业务水平，熟练掌握计算机知识、统计学知识和疾病分类学、各种法律知识等。因此，探讨提高医院病案复印效率的对策，分析病案复印中存在的问题及原因，病案复印效率的提高与患者复印时携带手续不全、医生未及时书写病案、归档病案及医院病案保存空间有限、病案库的地理位置等因素有关，结论是建立病案信息化管理系统是有效提高病案复印效率的手段。

我院是一所三级甲等医院，每年出院病人数达7万多人，来病案室复印资料的近万人，病案管理人员平均每天需要接待约40人，患者到病案室复印资料首先要复印相关证件，然后查找患者的住院信息，病案管理人员再到库房查找病案，接着复印病案，最后登记签字。由于我院病案存放空间有限，库房分散，病案不能集中管理，给查找带来诸多不便，致使病人从来到病案室到拿到复印资料需要相当长的时间，患者在等待过程中怨言较多，甚至会与病案人员发生冲突，引起纠纷，这使得建立病案信息化管理，缩短患者等待时间，提升患者的满意度，提高病案复印工作效率，已成为一项迫切的工作任务。

病案信息化建设，实现病案资料数字化管理能够大大提高复印工作效率，减少病案管理人员的劳动强度，缩短患者等待时间。建立病案复印宣传体系，让患者在出院时了解复印病案时需携带的有效身份证明，并清楚办理业务时所需复印资料的内容；将患者及家属有效身份证明扫描进入电脑系统；将可复印资料的内容显示给患者，并由患者进行打“√”选择；进入病案系统查找病案资料；打印出患者所需的资料，如住院病历、出院记录、手术记录、各项检查结果、长短医嘱、护理记录等等。病案信息由为医院内部服务延伸到为社会广泛服务，病案管理工作由原来单纯的管理病案到利用病案内容为医疗机构、社会各机构、患者服务，病案室已经成为医院对外服务的重要窗口。

依据我院病案室自行设计的病人复印登记表、商业保险公司复印登记表等进行统计分析，结果是各种保险公司人员复印入院记录(或住院病历)、出院记录、各种检查结果最多。因此， 建立数字化病案信息系统，将患者的住院经过、各种检查结果、诊治过程、医嘱、体温及护理过程等记录在病案信息系统里，临床医务人员一旦完成出院病案的书写提交到病案室，病案人员只需坐在电脑前检索查询，点击打印等简单的电脑操作就能快速地完成病案复印工作，缩短了病案查找、复印等来回跑动时间，大大提高了病案复印工作效率。传统的纸质病案及病案复印存在着众多的问题，阻碍着医院发展，建立病案信息系统，高效率、高质量的病案复印，可以提高患者的满意度，并有效提高病案的管理质量，使电子病案信息更为高效、快捷地为患者、医院及社会服务，真正实现病案信息的社会价值。

[1]张淑贞，杜伟.影响病案复印质量因素[J].中国病案，2009，10（2）：7-8.

[2]郭银珠，刘蕊.病案复印常见的问题及改进措施[J].中国病案，2014，15（2）14-16.