瘢痕妊娠3种治疗方法分析及再次妊娠结局

王 醒，张红霞★，田 君，李艳云，张冬丽（河南大学淮河医院妇产科，河南 开封 475000）

瘢痕妊娠3种治疗方法分析及再次妊娠结局

王 醒，张红霞★，田 君，李艳云，张冬丽（河南大学淮河医院妇产科，河南 开封 475000）

目的 探讨介入治疗后宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠（caeasrean scar pregnancy，CSP）的疗效。方法 选取2010年8月～2015年12月我院收治的符合CSP诊断标准的瘢痕妊娠子宫动脉栓塞患者133例，治疗后行宫腹腔镜联合手术治疗，根据妊娠物在子宫瘢痕处着床部位的不同，患者经过病情、治疗方法和并发症风险介绍后，自愿进入MTX50mg动脉内注射+UAE+宫腹腔镜联合手术组（A组，46例），或MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天+刮宫术（超声监护下）组（B组，57例），或MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天保守治疗组（C组，30例）。结果 患者133例均痊愈出院，其中5例子宫切除病例。结论MTX50 mg动脉内注射+UAE+宫腹腔镜联合手术是治疗瘢痕妊娠最好的方法，特别适于有生育要求的年轻女性。

瘢痕妊娠；介入治疗；甲氨碟呤

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年8月～2015年12月河南大学淮河医院诊治的瘢痕妊娠患者133例作为研究对象。年龄21～41岁，平均年龄（30±5）岁；既往妊娠次数（3.0±1.6）次，流产次数（1.54～1.3）次（其中患者45例有2次以上流产史），经产次数（1.1±0.4）次，剖宫产次（1.57±0.26）次。

1.2 诊断标准

瘢痕妊娠的诊断标准为：（1）阴式彩色超声诊断：宫颈管内无妊娠依据；宫腔内无妊娠依据；妊娠囊生长在子宫下段前壁，子宫下段肌层有缺损，肌壁连续性中断。其与膀胱之间的肌壁厚度≤5 mm。（2）瘢痕妊娠在手术过程中确诊。（3）病理检查证实为有绒毛或胎盘样组织。

1.3 临床症状

CSP的临床表现无明显特异性，Rotas[1]等研究统计显示38.6%的CSP患者表现为停经后无痛性阴道流血15.8%的患者同时出现腹痛及阴道流血8.8%的患者无阴道流血而仅出现下腹痛剩余36.8%的患者无任何症状。

1.4 测定血HCG水平

血HCG（人绒毛膜促性腺激素）水平患者入院后测定血清人绒毛膜促性腺激素p亚单位（β-hCG）值33～221000 U/L，患者在术后2～3天，复查血HCG呈对数下降，直至血HCG逐渐下降至正常范围。

1.5 彩超及磁共振

于膀肌之间肌壁薄弱在此基础上同时进行彩色多普勒超声检查进一步明确妊娠囊与膀肌间子宫肌层组织缺少或消失。当经阴道超声诊断困难时，可选择行盆腔核磁共振扫描，Teng[2]等认为，MRI具有更好的软组织对比度和非电解特性，通过MRI看到瘢痕妊娠的特异性图像：出血块内部的树状结构[3-4]；本组多数通过超声检查合并并使综合分析作出诊断

1.6 方法

分组根据妊娠物在子宫瘢痕处着床部位的不同，患者经过病情、治疗方法和并发症风险介绍后，自愿进入MTX50 mg动脉内注射+UAE+宫腹腔镜联合手术组（A组，46例），或MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天+刮宫术（超声监护下）组（B组，57例），或MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天保守治疗组（C组，30例）。

随访：出院后每周查血HCG，直至HCG恢复正常，并月经来潮；阴道彩超复查子宫包块情况，至包括逐渐缩小、完全消失。有生育要求的2年后指导怀孕；无生育要求的做好避孕指导。

1.7 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组疗效比较

A组、B组治疗成功率明显高于C组，且7天后血β-hCG下降率幅度明显优于C组，A组、B组的平均住院日、阴道流血量、血HCG转阴时间明显少于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者在诊治过程中5例大出血，急诊开腹行取胚术+子宫修补术，C组患者在诊治过程中有3例孕囊增大明显，血β-hCG升高，6例甚至出现卵黄囊、胚芽等结构，多普勒提示有血流信号增多，提示治疗失败，改行手术治疗。因此，我们认为，MTX50 mg动脉内注射+UAE+宫腹腔镜联合手术和MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天+刮宫术（超声监护下）都是安全、有效、副反应小的方式。见表1。

表1 3组疗效比较（±s）

表1 3组疗效比较（±s）

组别n平均住院日（d）HCG下降率（%）A467±398.4215±699.45 B5718±6282.4528±1052.8 C3025±12242.1545±1221.52阴道出血量（mL）β-hCG转阴时间（d）

3 讨 论

腹腔镜对CSP的治疗价值：对表面肌层厚度＜2 mm的患者，清宫过程中若无腹腔镜监视，极易穿破浆肌层。在宫腔镜引导和（必要时）腹腔镜监视下清官术类似于直视下操作，具有定位准确，减少子宫穿孔、破裂、出血风险和提高病灶清除率等优点，可降低清官术对病灶表面肌层厚度的要求。腹腔镜还可对条件较好（＜4 cm、血流较少）的突向浆膜下病灶行镜下切除加子宫修补术，体现了妇科内镜对CSP的微创治疗价值[5]。UAE可迅速控制出血，并降低病灶清除术的出血风险；经介入治疗后，清宫术时间、术中出血量、住院时间和血β-hCG转阴时间与C组相比，差异有统计学意义。表明介入疗法有确切的杀胚、止血、预防出血和保留子宫的作用，可改善严重CSP患者的预后，但介入疗法的缺憾是医疗费用较高。

1999 年，国外有学者报道首次经腹腔镜成功治疗了一例瘢痕妊娠患者，后续报道宫、腹腔镜手术在CSP的治疗中具有耗时少、安全有效、并发症少、出血少、住院时间短、康复快的特点，治疗成功率为96%～100%，该术式特别是还有生育要求、生命体征平稳的患者。

wang等学者认为宫腔镜下可以清楚地分辨孕囊及血管，并且从子宫壁上取出孕囊，充分双极电凝血管，有效预防术后出血。腹腔镜下切除瘢痕部位妊娠组织，同时消除瘢痕部位的微小裂隙，修补子宫，达到很好的效果。在切除瘢痕妊娠病灶前，宫壁注射垂体后叶素可以有效防止术中大出血。

Vial等研究提出受精卵在子宫下段瘢痕处着床后，如果受精卵向子宫肌壁内发展即形成肌层内妊娠，这种瘢痕妊娠早期就易发生流产、出血，甚至子宫破裂、穿孔。剖宫产瘢痕妊娠患者再次妊娠的结局：Seow等认为，CSP患者再次妊娠前应严格避孕至少1～2年。CSP保守治疗后再次妊娠并得活婴者已有报道但应引起重视的是，王世阆[6]认为CSP后再妊娠者应在妊娠36周左右行剖宫产，除防止子宫破裂外，还应注意胎盘粘连与植入。瘢痕妊娠时孕32～34周即可剖宫产终止妊娠。有关剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗后对生育能力及妊娠结局的影响，目前研究较少。有些学者经随访研究发现，24例经保守治疗成功。

大力提倡。促进自然分娩，严格掌握剖宫产的指证，有效降低剖宫产及人工流产机率，特别对既往有剖宫产史的患者，加强避孕宣传，减少计划外怀孕妊娠。

[1] Rotas MA,Haherman S,Levgui M.Cesarean sear cetopie pr egnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[2] Teng HC，Kumar G，Randi NM A viable secondary intraabdominal pregnancy resulting from rupture of uterine sear:role of MRI[J].Br J Radial.2007,80(955):e134-136.

[3] 朱俊彦,荻 文.剖宫产术后瘢痕妊娠不同治疗方法的疗效分析[J].上海交通大学学报(医学版),2011,31(11)1621-1624.

[4] 陈耀庭,许林锋,孙宏亮,等.子宫动脉化疗栓塞术治疗胎盘植入合并产后出血的安全性和临床疗效[J].中华妇产科杂志,2010,45(4):273-277.

[5] 闫鼎鼎,黄丽丽.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2011,30(6):484-488.

[6] 王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠.实用妇产科杂志,2009,25:195-196.

本文编辑：鲁守琴

R719.8

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ISSN.2095-8803.2016.13.185.02

张红霞，E-mail：hhzhanghx@163.com

课题基金号：2013YBER019