纪念魏则西：癌症免疫疗法的谬误与真相

陶杰夫

2016年5月，魏则西死亡事件把癌症免疫治疗的讨论推向了高潮，而令人略感欣慰的是5月4日中国国家卫计委终于叫停了这个横行全国医院十几年的癌症细胞免疫治疗的临床应用。

事实上，中国许多二级医院也有这个免疫治疗的方案，4月底就有一个基层医生咨询过我，因为他的爸爸得了肺癌也用了这个疗法，他还告诉我，这个疗法自己花了4000多块钱，是医保可以报销的。

为什么一个卫计委没有同意的治疗手段可以进入医保？这大概也是怪状之一。对于这个疗法，我在2014年9月25日首发于《消费者报道》的《癌症免疫疗法，理应在中国市场禁止》一文指出，这是一个错误的医疗方案，也呼吁中国卫计委和食药监局取消这个错误的方案，以保护癌症患者的权益。

其实，癌症免疫治疗是很广的概念。这次被卫计委叫停的癌症生物免疫治疗是属于CD-CIK方案，通常涉及到将病人血液或者癌症组织中的免疫细胞（自然杀伤细胞，细胞毒T细胞，树突状细胞）分离出来，在体外刺激，增殖后输回病人体内，以达到抗癌症的目的，但临床试验的结果证明是无效的，唯一被FDA批准的是用于治疗晚期前列腺癌。

今天，我想与读者分享一下现在用于临床上靠谱的免疫疗法。自美国Coley医生开始，癌症免疫疗法的研究已经超过了一百年的历史，从机理上来分类的话，现在可以把癌症免疫疗法归纳为五类；单克隆抗体类（简称单抗），免疫检查点抑制剂（Immune checkpointinhibitor），非特异性免疫刺激剂（细胞因子，干扰素，Thalidomide，Ienalidonfide，Pomalidomidel，癌症疫苗（从尿道直接输入BCG卡芥苗入膀胱来治疗膀胱癌），嵌合抗原受体T细胞治疗（Chimeric antigen receptor modified T-cell therapy），简称CAR-T治疗。

单抗治疗癌症是目前最为成熟的免疫治疗手段，有些医生也将单抗治疗癌症的手段归属于化疗。但从机制上讲，它是用免疫手段来治疗癌症，现在己经被美国食药监局（FDA）批准的单抗不下十几种，它们的名字后面都以mab来结尾。

用单抗来治疗癌症起始于上世纪80年代初，第一个用抗体来治疗癌症的是哈佛大学医学院的Nadler医生，他在1980年首先用抗体来治疗一位54岁男性淋巴瘤患者，经过这么多年的努力，用单抗来治疗一些癌症已经相当成熟的技术了。

在1997年，FDA批准了利妥单抗（Rituximah）上市，这是第一个被FDA批准的用于治疗癌症的单抗，它在癌症的治疗史上拉开了一个新帷幕，它是准对CD20的抗体，所以能够杀死带有CD20的B淋巴细胞来治疗癌症。

如果说利妥单抗通过杀死对B淋巴细胞来治疗白血病和淋巴瘤，那单抗是否也可以用来治疗其它实体癌呢？答案是，Yes！治疗Her2阳性的乳腺癌的赫赛汀（Trastuzumab）是第一个被FDA在1998批准的准对实体癌的单抗。Her2通路的过度表达加速细胞的生长，有相当一部分的乳腺癌患者Her2阳性，Her2是存在细胞膜上的一种跨膜蛋白，也就是说这种蛋白的部分结构在细胞外，这就可以通过设计单抗与Her2细胞外的结构结合来影响它的活性，这就是赫赛汀可用以治疗Her2阳性乳腺癌的机理。

2014年12月FDA批准的Blinatumomab是一个用来治疗B淋巴细胞癌变的单抗，但它很特别，因为它的单链双特异性，由于单链，它的分子量只有55kDa，大约是一般单抗的三分之一，从而减小外源蛋白直接进入血液的副作用，称它为双特异性是因为它一方面可以与B细胞的CDl9结合，另一方面可以与T细胞CD3结合，从而杀死癌变的B淋巴细胞。我有幸的参与了这个药物的二期临床试验，入选病人都是复发的急性淋巴细胞白血病。

还有一类现在非常红火单抗，称为免疫检测查点抑制剂，Ipilimumab，Pembrolizumab，Nivolumab，它们可以用来治疗黑色素瘤，后二种还可以用来治疗非小细胞肺癌。Nivolumab还被FDA批准用于治疗肾细胞癌，上周FDA又批准了用来治疗霍奇金淋巴瘤。一天后，FDA批准atezohzumab治疗膀胱癌。它们和其它一些免疫检测查点抑制剂治疗其它癌症的临床试验还在进行中。

还有已经被FDA批准的还有结合放射性颗粒的单抗，如Ibritumomab tiuxetan，用来治疗非霍奇金淋巴瘤。还有结合药物颗粒的单抗，如用来治疗乳腺癌Ado-trastuzumab emtansine。

不得不提一下的是正在临床试验中的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗，简单来说，就是收集病人的T细胞后，在T细胞上装上特制机械手，让这个机械手与肿瘤细胞表面的特异分子结合，从而杀死癌细胞，这种技术已经在临床试验中取得了不错的治疗效果，上周我在休息室碰到了一个在从事这方面研究的医生，他告诉我对成人急性淋巴的完全缓解率大约在80%。

最后，我的想告诉读者的是，即使是市场上被FDA批准的治疗某一癌症的药也不一定适用于所有病人，即使适用于某一特定的病人，有时有效，有时无效，有时仅仅开始有效，目前只能简单用“命”来解释了。

相信随着医学科学的进步，癌症的免疫治疗将成为继传统手术、化疗和放疗后的一大类治疗手段，类似魏则西这样的病人，或许将得以挽救。