综合医院开展新生儿复苏院内培训的实践及存在问题分析

李 龙，努尔亚，苏雅洁，阿依加马力，贺金峰，刘永巧，茹克亚，杨 蛟，古丽皮亚，张 慧，李明珠

(新疆维吾尔自治区人民医院新生儿科，新疆 乌鲁木齐 830001)



【妇幼教学研究】

综合医院开展新生儿复苏院内培训的实践及存在问题分析

李 龙，努尔亚，苏雅洁，阿依加马力，贺金峰，刘永巧，茹克亚，杨 蛟，古丽皮亚，张 慧，李明珠

(新疆维吾尔自治区人民医院新生儿科，新疆 乌鲁木齐 830001)

目的 探讨综合医院开展新生儿复苏院内培训及复训模式，评价其培训效果。方法 建立院内新生儿复苏领导小组，落实产、儿科合作制度的建立和运作，对新生儿窒息病例进行讨论，对院内培训后医护人员现场操作情况进行分析，比较新疆开展新生儿复苏培训项目(NRP)及院内培训后新生儿窒息的发生及死亡情况。结果 ①受训人员操作情况：实施院内培训前，初步复苏操作率为93%，其中65%的患儿初步复苏步骤不全面。正压人工通气、胸外按压及应当给予气管插管的患儿的操作正确率偏低。院内培训后，初步复苏操作率为90%，其中82%的患儿实施了完整的初步复苏操作。正压人工通气的操作率较院内培训前有明显上升。②新生儿窒息情况比较：新疆自治区人民医院新生儿窒息发生率从2000年的5.75%降至2013年的3.2%，现场死亡率由2000年的2.5‰降至2013年的1.18‰。2004年底开展新生儿复苏培训项目(NRP)后新生儿窒息发生率及重度窒息发生率与培训前比较，差异均具有统计学意义异(χ2值分别为75.96、4.75，均P<0.05)，但现场死亡率差异无统计学差意义(χ2=2.39，P>0.05)。接受院内培训后新生儿窒息发生率、重度窒息的发生率比较，差异均具有统计学意义(χ2值分别为11.83、3.68，均P<0.05)，但现场死亡率差异无统计学差意义(FisherP>0.05)。培训周期延长至1年，窒息的发生率及重度窒息的发生率比较，差异均无统计学意义差异(χ2值分别为1.07、0.51，均P>0.05)，现场死亡率亦无统计学差异(χ2=0.81，P>0.05)。结论 通过建立院内新生儿复苏培训，可促进综合医院科室间的协调，提高了受训人员的操作水平，提高了Apgar评分为0～1分患儿的抢救水平，降低了新生儿窒息发生率。

新生儿复苏；院内培训；综合医院；效果

新生儿复苏技术是有效降低新生儿死亡率和伤残率的技术之一，2004年在我国中、西部20个省开展了第一周期“新生儿复苏培训项目(NRP)”，在降低新生儿窒息发生率和死亡率方面取得了显著成绩[1-2]。要确保每一个分娩现场至少有1名新生儿复苏人员在场，有必要在每一个有产科的医疗保健机构开展新生儿复苏培训工作。2008年10月和2009年10月，中国新生儿复苏项目专家组研究并制定了《建立新生儿复苏院内领导小组方案》[3]，分别开展了两轮试点研究工作。新疆维吾尔自治区人民医院作为试点医院之一，成立了新生儿复苏院内领导小组，并坚持开展院内培训，现将历年来的实践做一总结及分析。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2000年1月至2013年12月在新疆维吾尔自治区人民医院分娩的所有新生儿资料为研究对象。

1.2方法

1.2.1制度建设

以新疆维吾尔自治区人民医院正式文件的形式成立新生儿复苏院内领导小组。分管产科及儿科的副院长担任本院新生儿复苏院内领导小组组长，新生儿科及产科主任担任副组长，领导小组的其他成员分别为产科及新生儿科技术骨干。领导小组负责制定和监督执行相关制度和流程、人员培训和复训、设备药品检查、复苏现场抢救以及窒息病例评审等工作。

1.2.2人员培训

试点期间采用新版《新生儿复苏教材》[4]对全院产科、儿科和麻醉科相关医护人员每3个月进行一次窒息复苏操作技能培训，操作培训中强调掌握面罩正压人工通气、心脏按压、气管插管，及胎粪吸引技术，复训与考核相结合，采取“以考代训”的方式，强调复苏现场实际操作能力的提高。

1.2.3科室协作

探索产、儿科间合作的方法和模式，促进和落实产儿科合作制度的建立和运作，调动和组织人员参与新生儿复苏抢救工作。

1.2.4病例记录与讨论

对试点期间结合临床每月对本院发生的所有重度窒息或窒息死亡病例进行病例讨论，同时评价抢救记录的填写。

1.3评价指标

1.3.1新生儿窒息诊断标准

生后Apgar评分1分钟为0～3分或5分钟≤5分为重度窒息，1分钟4～7分为轻度窒息[5]。

1.3.2新生儿窒息发生率及现场死亡率的变化

2004年本院实施NRP项目，以2004年12月为界，将2000年1月至2004年12月本院新生儿出生情况与2005年1月至2013年12月本院新生儿出生情况进行比较，看实施NRP项目后窒息的发生及现场死亡情况。

2008至2009年，本院作为卫生部新生儿复苏院内培训的全国试点单位，故以2007年12月为界，将2005年1月至2007年12月新生儿出生情况与2008年1月至2009年12月新生儿出生情况进行比较，对比开展NRP项目后实施院内培训期间新生儿窒息发生率及现场死亡率的情况，和实施院内培训期间现场操作的正确率，评价院内培训的效果。

1.4质量控制

实施培训期间及培训后在我院的每个分娩现场至少有1名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，对高危产妇，新生儿科医生必须在场；培训师资必须为取得国家或省级认证的师资，确保培训内容及方法的正确性。

1.5统计学方法

用STATA 12.0进行统计学分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1 2000至2013年新生儿窒息发生及现场死亡情况

窒息发生率及现场死亡率呈总体下降趋势。窒息发生率从2000年的5.75%降至2013年的3.2%，现场死亡率由2000年的2.5‰降至2013年的1.18‰，见图1。

图1 2000至2013年新生儿窒息发生及现场死亡情况

Fig.1 Incidence of neonatal asphyxia and death on spot from 2000 to 2013

2.2接受新生儿复苏培训项目后新生儿窒息发生及现场死亡情况

2004年底开展窒息复苏培训，培训后新生儿窒息的发生及死亡率下降程度明显，其窒息的发生率及重度窒息的发生率与培训前比较均具有统计学差异(χ2值分别为75.96、4.75，均P<0.05)，但现场死亡率无统计学差异(χ2=2.39，P>0.05)。见表1。

表1 2000至2004年与2005至2013年窒息发生及现场死亡情况比较[n(%)]

2.3接受院内培训前后窒息发生率及现场死亡率的变化

2008至2009年，作为卫生部院内培训的试点单位，在开展NRP项目后实施院内培训期间新生儿窒息发生率、重度窒息的发生率及现场死亡率有明显下降，见表2。新生儿窒息发生率、重度窒息的发生率比较均具有统计学差异(χ2值分别为11.83、3.68，均P<0.05)，但现场死亡率无统计学差异(Fisher检验后值P>0.05)。

表2 2005至2007年与2008至2009年窒息发生及现场死亡情况比较[n(%)]

Table 2 Comparison of the incidence of asphyxia and death on spot between 2005-2007 and 2008-2009[n(%)]

年份生产总数(n)窒息χ2P重度窒息χ2P现场死亡Fisher2005-2007年4785205(4.28)11.83<0.0543(0.90)3.68<0.059(0.19)>0.052008-2009年3954122(3.09)23(0.78)1(0.02)

2.4培训周期延长至一年前后窒息发生率及现场死亡率的变化

2009年12月，院内培训试点结束后，培训周期由每年培训2次延长至每年复训1次，比较试点期间与试点结束后延长培训周期期间，新生儿窒息发生率及现场死亡率情况。窒息的发生率及重度窒息的发生率比较，差异均无统计学意义异(χ2值分别为1.07、0.51，均P>0.05)，现场死亡率亦无统计学差异(χ2=0.81，P>0.05)。见表3。

表3 2008至2009年与2010至2013年窒息发生及现场死亡情况比较[n(%)]

2.5院内培训前后现场复苏抢救情况

2005至2007年，对本院出生的患儿进行初步复苏操作率为93%，但操作步骤准确性不高，其中65%的患儿初步复苏步骤不全面。正压人工通气、胸外按压及应当给予气管插管的患儿的操作正确率偏低。2008至2009年院内培训后，我院出生患儿进行初步复苏操作率为90%，但操作步骤准确性明显提高，82%的患儿实施了完整的初步复苏操作。正压人工通气的操作率较院内培训前有明显上升，但胸外按压及应当给予气管插管患儿的操作率无明显改变。

表4 院内培训前后现场复苏抢救操作情况比较(n)

2.6病例讨论情况

2008至2009年，本院开展院内期间，结合临床每月对本院发生的所有重度窒息或窒息死亡病例进行病例讨论，期间发生重度窒息22例，死亡1例，进行疑难病例讨论15次，共讨论重度窒息病例17例，死亡病例1例。

3讨论

2004年我国启动NRP培训以后，在20个项目省新生儿窒息的发生率有了显著下降。徐韬等2009年于项目中期地区统计显示医疗机构新生儿窒息的发生率从2003年的3.83%下降至2006年的2.76%，复苏项目在新疆开展后，新生儿窒息发生率由2004年的5.93%降至2012年的2.65%[6]，NRP培训取得了瞩目的成绩。

3.1新生儿复苏培训降低了新生儿窒息的发生及死亡率

新生儿复苏成败的关键在于复苏水平的高低。规范、娴熟的复苏操作是提高复苏成功率的关键。本院未实施NRP以前，新生儿窒息发生率与现场死亡率均高，其主要原因是复苏技术不规范，抢救过程中缺乏时间观念等。2004年施行培训后无论是窒息的发生率还是死亡率均呈下降趋势，表明NRP项目在本院的实施有效地降低了窒息的发生及现场死亡率。但其水平要高于项目地区2006年2.76%的平均发生率[6-7]。造成这种差距的原因与基础条件及地域的差别有关，同时由于本院作为三级甲等综合医院，承担了更多的危重孕产妇抢救工作，使得高危儿的比例增加。

3.2实施院内培训后窒息率下降，培训效果佳

为更进一步推广该技术，作为卫生部新生儿复苏院内培训的全国试点单位，2008至2009年，本院开展了院内培训。Berden等(1993年)研究显示，医务人员对心肺复苏知识和技术的保持率较差，在没有持续强化培训或实际操作的前提下，大多数医务人员在接受培训6个月后会逐渐遗忘所学内容。因此院内培训缩短复训周期，减少理论课时，加强操作技能培训，其窒息的发生率及重度窒息的发生率比较后具有统计学差异。研究表明院内培训可以更好的保持效果，提高了对Apgar评分为0～1分患儿的抢救水平。

3.3操作强化培训后，可适当延长复训周期

为了探讨合适的复训周期，试点结束后，院内培训延长了培训周期，(新生)儿科医师每半年培训1次，产科及麻醉科医师每1年培训1次，但培训内容与试点期间一样。试点后的窒息发生及现场死亡率与试点期间比较，结果均无统计学差异。说明在经过持续强化培训或实际操作后，适当延长复训周期，医务人员对操作技能的掌握仍能有较好的保持效果。

3.4加强现场抢救能力的培训模式有待探讨

经过培训发现，目前对新生儿复苏操作技术的评估采用的是模拟病例在模具上的操作考核方法和“新生儿复苏抢救记录表”，不能真实反映和评价医务人员在临床工作中的操作技能。例如，现场抢救记录表的填写可以反应学员在现场复苏流程的掌握程度，但无法了解抢救过程中操作的准确性，再如胸外按压的手法、胸外按压与正压人工通气的比例的准确性等等。Bergland等(2008年)采用现场观察的方法对83例重度窒息复苏抢救进行评估，发现不恰当的复苏操作比例为47%。虽然2010年在循证医学研究的基础上制定的新指南中，在培训的教学方法上做了重要改变，提出了“案例模拟和参与式反馈”的新教学方法[8]，但限于我国国情，广泛推广应用还有一定困难，因此合适的培训模式仍有待探讨。

3.5落实产儿科合作，定期进行重度窒息病例讨论

新生儿复苏的顺利进行需要相关科室间的密切合作，特别是产、儿科的协作，因此需要建立院内科室间的协作制度。随着NRP项目的开展，许多医院产、儿科合作有了很大进步，部分医院逐步建立了产儿科联合查房制度、新生儿科医生进驻产房等。为了落实此项制度，在本院新生儿科医生承担了新生儿复苏的主要工作，随时掌握即将出生的高危胎儿的情况并做好应对准备，同时产科医生也能及时了解高危新生儿的情况及转归，每月产儿科医务人员对重度窒息及新生儿死亡病例进行讨论：通过填写新生儿复苏现场抢救记录表对窒息复苏过程进行评价，定期分析总结，明确复苏工作中的薄弱环节。

经过培训，本院的新生儿复苏工作取得了显著成绩，院内培训也使窒息发生率及死亡率明显下降，但对培训方式、培训周期还有必要进行更深入的研究，如何能使受训人员牢固掌握窒息复苏技术，提高实际工作中的复苏水平，还需要做长期的努力。

[1]Kamath-Rayne B D, Griffin J B, Moran K,etal. Resuscitation and obstetrical care to reduce intrapartum-related neonatal deaths:a MANDATE study[J].Matern Child Health J,2015,19(8):1853-1863.

[2]徐韬,叶鸿瑁. “中国新生儿窒息复苏项目总结大会”会议纪要[J].中华围产医学杂志,2011,14(3):155.

[3]中国新生儿窒息复苏项目专家组.建立新生儿窒息复苏院内领导小组方案[J].中华围产医学杂志,2011,14(3):132-133.

[4]Kattwinkel J.新生儿复苏教程[M].叶鸿瑁,虞人杰,译.6版.北京:人民卫生出版社,2012.

[5]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:224.

[6]李明珠,王晓军,李龙,等.新疆新生儿复苏培训项目的实施及效果评价[J].中华围产医学杂志,2013,16(12)):741-744.

[7]徐韬,王惠珊,宫丽敏,等.143例新生儿窒息复苏抢救过程评估分析[J].中国妇幼健康研究,2010,21(2):174-176.

[8]Kattwinkel J, Perlman J M, Aziz K,etal. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Pediatrics, 2010, 126(5):e1400-e1413.

[专业责任编辑：周熙慧]

Analysis of the practice and existing problems of hospital-based neonatal resuscitation training in general hospitals

LI Long, NUER Ya, SU Ya-jie, AYIJIA Mali, HE Jin-feng, LIU Yong-qiao, RUKE Ya, YANG Jiao, GULI Piya, ZHANG Hui, LI Ming-zhu

(Department of Neonatology, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang Urumqi 830001, China)

Objective To investigate the mode of neonatal resuscitation hospital-based training and re-training in general hospitals and evaluate the effectiveness of the training. Methods A leading group concerning neonatal resuscitation was set up, the cooperation between the Department of Obstetrics and Department of Pediatrics was implemented, and the cases of neonatal asphyxia were discussed. Besides, situations concerning medical personnel's spot operations after training were analyzed so as to compare the situation of incidence and death of asphyxia after neonatal resuscitation training program (NRP) and hospital training. Results Operating conditions by trainees showed that before hospital-based neonatal resuscitation training, the rate of initial resuscitation was 93% with about 65% of initial recovery steps finished incompletely. The rates of correct operation of positive pressure artificial ventilation, chest compressions and endotracheal intubation were low. After hospital-based training, the rate of initial resuscitation was 90% with about 82% of initial recovery steps finished completely. The rate of correct operation of positive pressure artificial ventilation increased apparently. Comparison of neonatal asphyxia revealed that in People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, the incidence rate of neonatal asphyxia decreased from 5.75% in 2000 to 3.2% in 2013, and the rate of death on spot decreased from 2.5‰ in 2000 to 1.18‰ in 2013. When comparing the incidence rate of neonatal asphyxia and severe asphyxia after medical personnel's receiving new born resuscitation program (NRP) at the end of 2004 to that before the training, statistically significant differences were identified (χ2value was 75.96 and 4.75, respectively, bothP<0.05). However, there was no statistically significant difference in the rate of death on spot (χ2=2.39,P>0.05). After medical personnel’s receiving of hospital-based training, the incidence rate of asphyxia and severe asphyxia showed statistical differences before and after training (χ2value was 11.83 and 3.68, respectively, bothP<0.05), but no statistical difference was noted in the rate of death on spot (FisherP>0.05). After extending the cycle of training to 1 year, no statistical difference was identified in the incidence rate of asphyxia and severe asphyxia (χ2value was 1.07 and 0.51, respectively, bothP>0.05). In addition, there was no statistical difference in mortality rate (χ2=0.81,P>0.05). Conclusion Neonatal resuscitation training can promote cooperation between departments and improve trainee’s ability to rescue neonates whose Apgar score ranges from 0 to 1. Besides, it reduces the incidence rate of neonatal asphyxia.

neonatal resuscitation; hospital-based training; general hospital; effect

2015-10-13

李 龙(1965-)，女，主任医师，硕士，主要从事新生儿危重症、新生儿疾病筛查、儿童保健工作。

李明珠，主任医师/教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.045

R174

A

1673-5293(2016)09-1161-04